瘢痕子宮再次妊娠孕婦終止妊娠的方式選擇研究

李松麗

(南陽市中心醫(yī)院 產(chǎn)科，河南 南陽 473000)

剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，國內(nèi)剖宮產(chǎn)率已經(jīng)達到40%以上，部分地區(qū)已經(jīng)超過50%[1]。雖剖宮產(chǎn)是確保高危妊娠孕婦及新生兒生命安全的一項重要技術，但該書易使孕婦產(chǎn)生瘢痕子宮。瘢痕子宮由既往子宮進行手術留下瘢痕形成，可由妊娠剖宮產(chǎn)與子宮肌瘤切除手術等引起[2]。瘢痕子宮再次妊娠的孕婦存在一定子宮破裂及大出血風險，會嚴重威脅到母嬰安全。因此，合理選取終止妊娠方式對減少并發(fā)癥發(fā)生、確保母嬰雙方生命安全有著重要意義。以往人們普遍存在一次剖宮產(chǎn)、永遠剖宮產(chǎn)的觀點，但伴隨醫(yī)學技術不斷進步，瘢痕子宮再次妊娠孕婦的陰道分娩安全性明顯提升。因較多瘢痕子宮患者的子宮瘢痕位置較為薄弱，采取陰道分娩終止妊娠依舊存在較大風險[3]。還有研究認為[4]，對瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，采取陰道分娩的方式終止妊娠較剖宮產(chǎn)能改善分娩結局，減少母嬰并發(fā)癥發(fā)生。當前臨床有關瘢痕子宮孕婦再次妊娠時終止妊娠方式的選取仍存在一定爭議。為此，本文現(xiàn)對南陽市中心醫(yī)院收治的96例晚期妊娠瘢痕子宮孕婦的臨床資料開展回顧性分析，探討該類孕婦終止妊娠時的方式選擇，具體內(nèi)容如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2019年1月至2021年12月收治的96例晚期妊娠瘢痕子宮孕婦的臨床資料，結合不同終止妊娠方式分成對照組50例和觀察組46例。對照組年齡25～38歲，平均(30.14±3.68)歲；孕周37～42周，平均(39.70±1.25)周；孕次1～7次，平均(3.15±0.56)次；產(chǎn)次1～3次，平均(1.68±0.42)次；妊娠距離上次分娩的時間1～8年，平均(4.65±1.20)年。觀察組年齡24～38歲，平均(30.26±3.50)年；孕周37～41周，平均(39.56±1.38)周；孕次1～6次，平均(3.02±0.64)次；產(chǎn)次1～4次，平均(1.75±0.56)次；妊娠距離上次分娩時間2～7年，平均(4.42±1.30)年。兩組各項資料相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

納入標準[5]：(1)觀察組在B超下評定子宮瘢痕的愈合狀態(tài)，孕37周時的子宮下段厚度在3.5 mm以上，且子宮下段回聲層次的連續(xù)性佳，提示愈合情況良好；對照組子宮下段厚度未達到3.5 mm，且子宮下段回聲層次缺乏連續(xù)性或加壓期間可發(fā)現(xiàn)局部存在胎兒或羊膜腔隆起，說明愈合情況不佳；(2)均是單胎、頭位、足月妊娠；(3)臨床資料無缺失。

排除標準：(1)多胎或者雙胞胎；(2)重要臟器或者系統(tǒng)存在重度病變者；(3)伴重度產(chǎn)科疾病或內(nèi)科并發(fā)癥者；(4)伴傳染性疾病者；(5)神志異?；蛘叽嬖谏窠?jīng)系統(tǒng)病者。

1.2 方法

觀察組在適宜時機經(jīng)陰道試產(chǎn)終止妊娠，陰道試產(chǎn)孕婦需要滿足下列條件：(1)僅存在1次剖宮產(chǎn)手術史；(2)前1次剖宮產(chǎn)距離現(xiàn)在時間超過2年；(3)前1次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，同時切口的愈合狀態(tài)良好；(4)B超圖像提示子宮下段的疤痕愈合較好，且厚度在3.5 mm以上；(5)無剖宮產(chǎn)有關指征；(6)頭盆對稱，同時胎兒的體重在3 500 g以下；(7)宮頸成熟度Bisshop得分在7分以上；(8)產(chǎn)婦和家屬均自愿和同意采取陰道分娩方式。同時需做好剖宮產(chǎn)有關手術準備工作，在必要情況下緊急開展剖宮產(chǎn)手術，陰道試產(chǎn)期間需要醫(yī)護人員嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦的產(chǎn)程、子宮收縮、胎心以及子宮下段等各方面情況，在必要情況下予以心電監(jiān)護；待產(chǎn)婦的宮口開全之后，盡量縮短其第二產(chǎn)程，并合理開展助產(chǎn)，能有效防止第二產(chǎn)程期間宮縮強烈引發(fā)的瘢痕破裂，結合實際需要能予以陰道助產(chǎn)，若手術過程中產(chǎn)婦存在先兆子宮破裂或者胎兒宮內(nèi)窘迫等緊急情況，需要立即將陰道試產(chǎn)停止，轉變?yōu)榧痹\剖宮產(chǎn)。

對照組在適宜時機采取剖宮產(chǎn)終止妊娠，剖宮產(chǎn)孕婦需要滿足下列條件：(1)本次剖宮產(chǎn)離前次剖宮產(chǎn)的時間未超出2年；(2)產(chǎn)婦存在明確剖宮產(chǎn)指征；(3)B超顯示產(chǎn)婦的子宮下段比較薄弱，同時厚度在3.5 mm以下；(4)產(chǎn)婦存在子宮破裂有關前兆表現(xiàn)；(5)產(chǎn)婦和家屬均自愿采取剖宮產(chǎn)。進行常規(guī)子宮下段剖宮產(chǎn)，操作步驟如下：在恥骨聯(lián)合的上方兩橫指位置做一橫切口，切口長度是10 cm，逐層將皮膚以及皮下各層切開。到達腹腔中，將子宮膀胱的反折腹膜向上提起，于反折腹膜的下方1～2 cm做長度12 cm左右弧形切口，切開反折腹膜之后，先朝上方游離至反折位置，以便最后開展縫合處理，后沿著膀胱宮頸間的疏松結締組織平面，采取手指往下方輕輕剝離膀胱大約4～5 cm，往兩側游離到近子宮側緣位置，使子宮下段顯露。牽開膀胱，于距離反折切開處的下方2～3 cm，做一長度3 cm左右的橫切口。采取手術刀慢慢將子宮下段的肌壁切開，注意術中防止損傷到胎兒，到胎膜顯露時破膜同時吸盡羊水。通過繃帶剪往兩邊延伸至一長度大約12 cm彎度朝上弧形切口。以頭位取出活嬰，伸手進入到宮腔中，轉動胎兒的頭枕部朝上方，后向上提起胎兒的頭部，另外一只手于腹外從宮底往下推壓，等到娩出胎頭后，先清理胎兒口內(nèi)黏液，保證呼吸道在暢通狀態(tài)，后將身體慢慢牽出，用手將胎盤胎膜去除，對宮腔開展擦拭，于宮體進行10 U縮宮素注射，切口選擇鉗夾止血的方式，并加以牽引，以便縫合。子宮切口采取1號可吸收線進行連續(xù)縫合處理，對子宮膀胱的反折腹膜進行連續(xù)縫合。檢查不存在出血后，將盆腔中的積液和積血清理干凈，清點紗布確定無誤后，將腹腔關閉。

1.3 觀察指標

(1)圍產(chǎn)期指標：涉及兩組產(chǎn)時及產(chǎn)后2 h出血量、住院時間和住院費用。

(2)母嬰并發(fā)癥：主要包含產(chǎn)褥感染、子宮出血、子宮破裂、新生兒黃疸、新生兒濕肺以及新生兒窒息等，統(tǒng)計兩組出現(xiàn)各類并發(fā)癥的人數(shù)占比。

(3)新生兒體質(zhì)量及Apgar得分：其中新生兒Apgar得分[6]是結合新生兒的呼吸、皮膚顏色、肌張力與運動、心搏速率、反射總共5項體征進行評分，總分10分，得分10分代表為正常新生兒，得分在7分以下代表存在輕度窒息，得分在4分以下代表存在重度窒息。

(4)應激反應指標：分別在分娩前1 d以及分娩后1 d抽取兩組的空腹靜脈血3 mL，離心處理后分離得到血清，后經(jīng)酶聯(lián)免疫法對血清中皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)及血管緊張素Ⅱ(ATII)水平開展檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法

經(jīng)SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%代表，行χ2檢驗；計量資料以±s代表，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組圍產(chǎn)期指標比較

觀察組的產(chǎn)時及產(chǎn)后2 h出血量比對照組更少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，住院時間比對照組更短，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，住院費用比對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組圍產(chǎn)期指標比較(± s )

表1 兩組圍產(chǎn)期指標比較(± s )

組別 例數(shù) 產(chǎn)時出血量/mL 產(chǎn)后2 h出血量/mL 住院時間/d 住院費用/元觀察組 46 372.65±98.50 137.95±58.40 3.25±0.56 1 968.35±542.80對照組 50 586.42±102.48 305.96±60.14 7.58±2.10 3 378.40±614.52 t 10.402 13.865 13.543 11.873 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組母嬰并發(fā)癥比較

觀察組的產(chǎn)褥感染、子宮出血、子宮破裂、新生兒黃疸、新生兒濕肺以及新生兒窒息等并發(fā)癥發(fā)生率比對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組母嬰并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 兩組新生兒體重及Apgar得分比較

兩組的新生兒體重及Apgar得分相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒體重及Apgar得分比較(± s )

表3 兩組新生兒體重及Apgar得分比較(± s )

組別 例數(shù) 新生兒體重/kg 新生兒Apgar得分/分觀察組 46 3.25±1.04 9.24±0.65對照組 50 3.36±1.10 9.30±0.56 t 0.502 0.486 P 0.617 0.628

2.4 兩組應激反應指標比較

分娩前，兩組Cor、NE、ATII水平相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；分娩后，兩組的Cor、NE、ATII水平均較前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但觀察組的Cor、NE、ATII水平比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組應激反應指標比較(± s )

表4 兩組應激反應指標比較(± s )

注：和本組分娩前比較，①P＜0.05。

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3 討 論

瘢痕子宮指的是手術切口宮肌組織于自我修復期間生成的一類病理性變化，多數(shù)為剖宮產(chǎn)引起。對于再次妊娠的瘢痕子宮孕婦，可能產(chǎn)生大出血和子宮破裂等重度并發(fā)癥，增加分娩期間的風險，導致不良的妊娠結局[7]。剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科一類常用手術方法，也是終止各種危重產(chǎn)婦妊娠較好的方案，安全性較高。但有學者[8-9]認為，對再次妊娠的瘢痕子宮孕婦采取二次剖宮產(chǎn)以終止妊娠，會給母嬰雙方帶來嚴重損傷，同時感染、切口愈合較差或者不愈、出血量過高、胎兒吸入性肺炎及呼吸窘迫綜合征出現(xiàn)比例也有顯著升高。為防止二次妊娠的瘢痕子宮孕婦出現(xiàn)危險，在適宜時機采取合理的方式終止妊娠十分必要。

瘢痕子宮再次妊娠時應采取剖宮產(chǎn)還是陰道試產(chǎn)以終止妊娠始終是產(chǎn)科醫(yī)師關注的一個重點問題，產(chǎn)婦和家屬對于陰道分娩缺乏自信心，恐懼在陰道試產(chǎn)期間發(fā)生子宮破裂等情況，這導致剖宮產(chǎn)率一直處在較高水平[10]。陰道分娩是符合產(chǎn)婦生理的一類分娩方式，具備損傷輕、產(chǎn)后易恢復、并發(fā)癥少以及費用低等優(yōu)點[11]。隨著醫(yī)學技術的日漸進步，陰道試產(chǎn)技術有了一定發(fā)展，產(chǎn)婦分娩安全性顯著提升。隨著剖宮產(chǎn)技術進步以及抗生素廣泛使用，子宮瘢痕孕婦的瘢痕位置多愈合良好，能給二次妊娠后陰道試產(chǎn)提供出良好條件；圍產(chǎn)期完善的保健工作促使部分孕婦獲得較好孕期管理；超聲技術發(fā)展可協(xié)助產(chǎn)科更好地開展母嬰評估，上述均有利于陰道試產(chǎn)進行[12-13]。王瑞云[14]對瘢痕子宮再次妊娠的198例孕婦進行分析，分別予以陰道分娩、剖宮產(chǎn)終止妊娠設為觀察組和對照組，最終發(fā)現(xiàn)，觀察組產(chǎn)時和產(chǎn)后2 h出血量比對照組少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，住院時間比對照組短，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，住院費用比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。本文結果顯示：觀察組產(chǎn)時及產(chǎn)后2 h出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，住院費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。上述結果與王瑞云研究中結果相一致，這反映出陰道試產(chǎn)用于瘢痕子宮再次妊娠具備良好可行性，能降低產(chǎn)后的出血量，縮短住院時間，減少住院費用。分析原因為，剖宮產(chǎn)中宮縮及子宮切口彈力較差，易引起其切口撕裂，進而增加產(chǎn)后的出血量，影響產(chǎn)后的恢復進程，增加住院花費[15]。觀察組產(chǎn)褥感染、子宮出血、子宮破裂、新生兒黃疸、新生兒濕肺以及新生兒窒息等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。分析原因為，剖宮產(chǎn)手術需要耗費較長時間，且術中無法避免的會給產(chǎn)婦帶來損傷，使術后并發(fā)癥增多。此外，多數(shù)孕婦腹腔有程度不一粘連，腹壁和子宮均有瘢痕，彈性較差，無法充分暴露，這會增加胎頭取出的難度及胎兒窒息風險[16]。而陰道分娩期間子宮有收縮反應，能鍛煉胎兒的肺部，進而減少胎兒分娩后的呼吸系統(tǒng)病出現(xiàn)；產(chǎn)道擠壓及宮縮期間，胎兒的呼吸道內(nèi)羊水可逐漸排出，減少肺炎及窒息發(fā)生；陰道分娩的陣痛感可促使子宮下段逐漸變薄、上端逐漸變厚，增加宮縮力，使產(chǎn)婦將惡露有效排出，加快其術后子宮恢復，減少子宮出血或者子宮破裂等并發(fā)癥出現(xiàn)[17]。兩組新生兒體重及Apgar得分相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，這和呂凱莉[18]研究中結果不同，考慮原因可能與不同研究中的樣本數(shù)量、孕婦實際情況等存在差異有關。觀察組分娩后的Cor、NE、ATII升高幅度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，該數(shù)據(jù)說明陰道分娩可以緩解應激反應，考慮原因和陰道分娩期間的損傷較輕有關。對于晚孕期的瘢痕子宮再次妊娠孕婦，需要嚴格把握好陰道分娩有關適應證，經(jīng)評估符合適應證后才能開展陰道試產(chǎn)以終止妊娠，這種終止妊娠的方式能使母嬰雙方獲得良好分娩結局。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，于晚孕期仔細評估其陰道分娩可能性，并嚴密監(jiān)測母嬰狀態(tài)，在具備輸血和搶救等條件下，能采取陰道分娩以終止妊娠，可降低產(chǎn)后出血量，縮短住院時間，減少住院費用及母嬰并發(fā)癥發(fā)生，緩解應激反應，改善新生兒預后。