醫(yī)院健康檔案管理現(xiàn)狀與完善策略研究

文/李 丹

醫(yī)療體制改革的不斷深入，對(duì)醫(yī)院健康檔案管理工作提出了新的要求。醫(yī)院健康檔案是醫(yī)院在工作過(guò)程中形成的與患者健康相關(guān)的各種圖像、文字以及其他形式的檔案信息資料，是醫(yī)院工作的歷史見(jiàn)證和資料積累。對(duì)維護(hù)廣大人民群眾健康，推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展都起著至關(guān)重要的作用，因此有必要給醫(yī)院健康檔案管理工作足夠的重視，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院健康檔案信息資源的合理開(kāi)發(fā)和利用。

1 醫(yī)院健康檔案管理的重要性及應(yīng)用價(jià)值

醫(yī)院健康檔案管理是醫(yī)院管理工作的重要組成部分，對(duì)醫(yī)院檔案信息資源的合理開(kāi)發(fā)能夠?yàn)獒t(yī)院改革和醫(yī)院服務(wù)提供檔案信息支持，也可以為社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃和個(gè)人自我健康管理、自我保健提供有力依據(jù)。網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的不斷發(fā)展對(duì)醫(yī)院健康檔案管理提出了新的要求，相應(yīng)也為醫(yī)院健康檔案管理提供了更為多元化的手段。因此，新時(shí)代背景下，有必要對(duì)醫(yī)院健康檔案管理相關(guān)工作進(jìn)行分析，進(jìn)一步明確醫(yī)院健康檔案管理的重要性和現(xiàn)實(shí)意義。

醫(yī)院健康檔案的應(yīng)用范圍廣泛。健康檔案涵蓋了疾病治療、免疫接種、家庭和個(gè)人病史、慢性病管理等諸多內(nèi)容，貫穿了個(gè)體生命的全過(guò)程。可以說(shuō)，通過(guò)醫(yī)院健康檔案查詢，可以了解個(gè)體在成長(zhǎng)過(guò)程中的健康因素，因此醫(yī)院健康檔案具有現(xiàn)實(shí)應(yīng)用價(jià)值，并在醫(yī)療改革和個(gè)人健康管理方面發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。一方面，原始數(shù)據(jù)的運(yùn)用。醫(yī)院在為社會(huì)個(gè)體服務(wù)過(guò)程中會(huì)形成一系列的個(gè)體健康檔案，原始數(shù)據(jù)不僅反映了個(gè)體的身體機(jī)能，也能夠?yàn)獒t(yī)院診治提供檔案信息。通過(guò)對(duì)醫(yī)院健康檔案原始數(shù)據(jù)的利用，能夠?yàn)獒t(yī)院工作調(diào)整和完善提供檔案依據(jù)，進(jìn)一步提升醫(yī)院的服務(wù)水平。另一方面，網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)不斷發(fā)展為醫(yī)院健康檔案應(yīng)用提供了更為多元化的手段。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)可以對(duì)衛(wèi)生保健知識(shí)進(jìn)行廣泛宣傳，提升人們的健康意識(shí)，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，進(jìn)而更好地發(fā)揮醫(yī)院健康保健教育功能。在這一過(guò)程中，很多數(shù)據(jù)都來(lái)源于醫(yī)院健康檔案，因此隨著醫(yī)院衛(wèi)生保健知識(shí)的宣傳，醫(yī)院健康檔案信息的價(jià)值和作用也就體現(xiàn)了出來(lái)。

醫(yī)院健康檔案的可參照性強(qiáng)。醫(yī)院健康檔案主要以專科醫(yī)院、綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心和疾病預(yù)防機(jī)構(gòu)等為主體。這些檔案信息分布在不同機(jī)構(gòu)，而且很多機(jī)構(gòu)互不相通，即使同一類型的信息，如果患者在另一個(gè)醫(yī)院就醫(yī)還需要重復(fù)填表，相關(guān)數(shù)據(jù)還需要重新測(cè)量。而隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的不斷發(fā)展，電子健康檔案功能越來(lái)越全面，不同類型的機(jī)構(gòu)在健康信息采集和錄入方面可以通過(guò)醫(yī)院健康檔案信息共享，有效避免重復(fù)錄入、重復(fù)工作問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理利用，讓患者快速就醫(yī)，進(jìn)一步提升醫(yī)院服務(wù)效能。當(dāng)前政府在醫(yī)療改革過(guò)程中非常注重個(gè)人健康電子檔案建設(shè)。個(gè)人健康電子檔案標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容的不斷完善能夠?qū)崿F(xiàn)個(gè)人健康電子檔案跨區(qū)域、跨機(jī)構(gòu)、跨單位共享和利用，充分發(fā)揮醫(yī)院健康檔案的可參照性作用，進(jìn)而有效地提升醫(yī)院醫(yī)療診治效率和質(zhì)量，為患者健康決策提供更為系統(tǒng)的檔案信息保障。此外，醫(yī)院健康檔案管理還能夠?yàn)獒t(yī)院其他科室發(fā)展指明方向。通過(guò)對(duì)醫(yī)院健康檔案相關(guān)數(shù)據(jù)的分析和整理，能夠探索出各個(gè)科室的工作規(guī)律，進(jìn)而找到醫(yī)院各個(gè)科室在工作中存在的不足，并對(duì)相關(guān)工作進(jìn)行優(yōu)化。

2 醫(yī)院健康檔案管理現(xiàn)狀及存在的主要問(wèn)題

網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的不斷發(fā)展推動(dòng)了醫(yī)院健康檔案數(shù)據(jù)化建設(shè)。但目前，部分醫(yī)院在健康檔案管理過(guò)程中還存在一些亟待解決的問(wèn)題。一方面，制度機(jī)制不健全，在醫(yī)院健康檔案管理過(guò)程中管理人員不固定，管理制度不完善，相關(guān)借閱制度不規(guī)范，很容易造成醫(yī)院健康檔案丟失。另一方面，在醫(yī)院健康檔案數(shù)據(jù)采集過(guò)程中還存在信息技術(shù)滯后，對(duì)醫(yī)院健康檔案信息資源利用“浮于表面”的問(wèn)題。

健康檔案動(dòng)態(tài)采集與更新滯后問(wèn)題。醫(yī)院健康檔案貫穿生命全過(guò)程。相較于發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)對(duì)醫(yī)院健康檔案管理工作還處于起步階段，很多患者對(duì)于醫(yī)院健康檔案信息收集還存在觀念上的認(rèn)知偏差。很多老年患者在信息采集過(guò)程中很多健康問(wèn)題沒(méi)有真實(shí)客觀地反映出來(lái)，導(dǎo)致醫(yī)院健康檔案信息收集不全面，難以為患者診治提供完善的檔案信息。同時(shí)，部分醫(yī)院對(duì)健康檔案信息采集重視程度不足，在醫(yī)院檔案信息化建設(shè)方面投入資金有限，也在一定程度上影響了醫(yī)院健康檔案動(dòng)態(tài)采集和更新。具體體現(xiàn)在以下方面：第一，在醫(yī)院健康檔案管理過(guò)程中由于人手不足和信息技術(shù)限制，對(duì)于患者的健康狀況以及相關(guān)信息采集不完整，很多重要信息并沒(méi)有及時(shí)采集，難以保障健康檔案內(nèi)容的真實(shí)性和完整性，也無(wú)法為患者治療和自身保健提供檔案信息支持。第二，醫(yī)院健康檔案資料更新緩慢。醫(yī)院健康檔案信息采集是一個(gè)動(dòng)態(tài)、長(zhǎng)期性工作，但由于醫(yī)院檔案管理部門人員缺乏，檔案信息采集和歸檔、更新工作量很大，難以在短時(shí)間內(nèi)完成。如果檔案管理人員處在長(zhǎng)期的壓力之下，不僅會(huì)產(chǎn)生職業(yè)倦怠，也無(wú)法保證醫(yī)院健康檔案信息更新質(zhì)量。同時(shí)醫(yī)院健康檔案信息化建設(shè)滯后，很多現(xiàn)代信息技術(shù)運(yùn)用不足，整個(gè)系統(tǒng)運(yùn)行緩慢，一旦出現(xiàn)某一方面健康信息盲區(qū)，就會(huì)影響健康檔案的應(yīng)用價(jià)值。

健康檔案資源利用與管理運(yùn)行問(wèn)題。醫(yī)院健康檔案管理是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，既需要國(guó)家給予足夠的政策支持，也需要醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)給予足夠的重視。但從整體看，我國(guó)醫(yī)院健康檔案管理還存在不平衡、不充分問(wèn)題。第一，城市醫(yī)院醫(yī)療資源豐富，在醫(yī)院健康檔案方面能夠獲得的資源較多，醫(yī)院不僅給予檔案工作足夠的重視，且給予檔案管理足夠的經(jīng)費(fèi)投入，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)完備，信息化建設(shè)也得到了有效保障。相應(yīng)地，這部分醫(yī)院在檔案信息化建設(shè)和資源利用方面要遠(yuǎn)遠(yuǎn)領(lǐng)先鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)院。很多偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院由于獲得的檔案管理資源較少，甚至部分醫(yī)院都沒(méi)有配齊人員，檔案管理人員很多是由護(hù)士兼職。這些醫(yī)院檔案管理?xiàng)l件相對(duì)薄弱，檔案管理制度并不規(guī)范，在健康檔案管理方面存在著很多不足和漏洞，不僅影響了健康檔案的正常保管，甚至出現(xiàn)了健康檔案丟失，相關(guān)重要信息沒(méi)有錄入等問(wèn)題。第二，對(duì)于醫(yī)院健康檔案信息化管理重視程度不足，很多醫(yī)院并沒(méi)有將醫(yī)院檔案信息化建設(shè)放在突出位置，也沒(méi)有為其配備先進(jìn)的硬件設(shè)施和軟件系統(tǒng)，相應(yīng)檔案管理人員對(duì)醫(yī)院健康檔案信息化建設(shè)也存在著敷衍態(tài)度，對(duì)于信息采集和檔案信息利用重視程度不足，很多有價(jià)值的健康檔案信息資源沒(méi)有得到有效的開(kāi)發(fā)和利用。

3 醫(yī)院健康檔案管理的完善策略

大數(shù)據(jù)時(shí)代對(duì)醫(yī)院健康檔案管理工作提出了新要求，因此醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)給予健康檔案管理足夠的重視，并將醫(yī)院檔案信息化建設(shè)作為醫(yī)院常規(guī)工作來(lái)抓。在具體實(shí)施過(guò)程中，要完善電子健康檔案管理系統(tǒng)，為醫(yī)院健康檔案信息收集、管理、利用、開(kāi)發(fā)提供平臺(tái)和載體。同時(shí)還要建立科學(xué)的醫(yī)院健康檔案管理模式，提高醫(yī)院健康檔案數(shù)字化和信息化水平，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院健康檔案合理開(kāi)發(fā)和利用。

完善電子健康檔案管理系統(tǒng)。醫(yī)療改革的不斷深入對(duì)醫(yī)院健康檔案管理工作提出了新的要求，醫(yī)院在健康檔案管理方面也應(yīng)該主動(dòng)地適應(yīng)時(shí)代發(fā)展趨勢(shì)，主動(dòng)引入現(xiàn)代信息技術(shù)，完善電子健康檔案管理系統(tǒng)，為醫(yī)院健康檔案管理相關(guān)工作開(kāi)展提供系統(tǒng)保障。醫(yī)院檔案管理人員要主動(dòng)地深入一線崗位，與其他部門工作人員共同對(duì)醫(yī)院健康檔案信息進(jìn)行采集，對(duì)醫(yī)院健康檔案信息采集問(wèn)題要及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，了解缺失信息，完善醫(yī)院健康檔案信息，并向患者主動(dòng)地宣傳健康檔案建立的重要性和必要性，保證會(huì)對(duì)健康檔案信息進(jìn)行保密，并將最新的健康檔案信息上傳到電子健康檔案管理系統(tǒng)之上。同時(shí)要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際和當(dāng)前疫情現(xiàn)實(shí)情況，對(duì)醫(yī)院電子檔案管理系統(tǒng)的功能和內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整和完善，持續(xù)提升電子健康檔案管理系統(tǒng)的針對(duì)性和有效性。在具體實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)要充分認(rèn)識(shí)到電子健康檔案管理系統(tǒng)建設(shè)的必要性和重要性，并主動(dòng)地將其作為醫(yī)院重點(diǎn)工作加以推進(jìn)，召開(kāi)專門會(huì)議對(duì)如何開(kāi)展健康檔案管理工作進(jìn)行研究，形成具體方案加以落實(shí)，同時(shí)要與第三方知名的互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)建立起合作關(guān)系，將建立電子健康檔案管理系統(tǒng)交由互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)完成，并簽訂長(zhǎng)期的合作協(xié)議，為醫(yī)院電子健康檔案管理系統(tǒng)后期更新和維護(hù)提供服務(wù)。此外，還要聘請(qǐng)互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)相關(guān)技術(shù)人員和專家對(duì)醫(yī)院檔案管理人員進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，讓醫(yī)院檔案管理人員盡快地掌握電子健康檔案管理系統(tǒng)，進(jìn)一步提升醫(yī)院檔案管理人員的信息素養(yǎng)，更好地完成醫(yī)院健康檔案管理工作。

建立科學(xué)的健康檔案管理模式。隨著時(shí)代的發(fā)展，原有的醫(yī)院健康檔案管理模式已經(jīng)很難適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展和患者的實(shí)際需要。因此，在新時(shí)代背景下，應(yīng)推動(dòng)醫(yī)院健康檔案管理模式創(chuàng)新，提高檔案管理模式的適用性和操作性。第一，建立健康檔案信息全面收集模式。醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)要宣傳健康檔案管理工作的意義和作用，要求相關(guān)部門要配合檔案管理人員做好健康檔案信息的收集和管理，檔案管理人員要深入到各科室與相關(guān)人員對(duì)健康檔案信息收集范圍、收集內(nèi)容、收集方式進(jìn)行討論和研究，形成醫(yī)院健康檔案信息收集機(jī)制，確保醫(yī)院健康檔案信息收集的全面性和系統(tǒng)性，為后續(xù)健康檔案信息資源的開(kāi)發(fā)和利用創(chuàng)造有利條件。第二，建立健康檔案信息全流程管理模式。醫(yī)院健康檔案管理本身就是一項(xiàng)復(fù)雜工程，每一個(gè)流程都馬虎不得，為了有效地克服健康檔案信息收集不全、健康檔案管理不完善、健康檔案信息丟失問(wèn)題，有必要明確健康檔案信息收集、整理、管理、開(kāi)發(fā)、利用各個(gè)環(huán)節(jié)的具體流程，通過(guò)制度落實(shí)確保健康檔案管理每一環(huán)節(jié)都有專人負(fù)責(zé)。第三，建立健康檔案信息共享模式。醫(yī)院健康檔案信息資源只有得到有效的共享，才能夠更好地發(fā)揮醫(yī)院健康檔案的價(jià)值和作用。為此，醫(yī)院應(yīng)與政府、衛(wèi)生管理部門和其他醫(yī)院建立起健康檔案信息共享機(jī)制。由政府衛(wèi)生管理部門牽頭，成立醫(yī)院健康檔案信息共享平臺(tái)，將本醫(yī)院的健康檔案信息上傳到共享平臺(tái)之上，為患者在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和衛(wèi)生管理部門決策提供檔案信息支持。

提高醫(yī)院健康檔案信息化管理水平。醫(yī)院在健康檔案管理方面，應(yīng)將信息化和數(shù)字化建設(shè)作為重要方向。在具體實(shí)施過(guò)程中，第一，給予醫(yī)院健康檔案信息化管理足夠的政策支持和資金支持，購(gòu)買先進(jìn)的電腦、打印復(fù)印設(shè)備，為醫(yī)院健康檔案數(shù)字化建設(shè)提供扎實(shí)的物質(zhì)保障，將醫(yī)院紙質(zhì)的健康檔案轉(zhuǎn)化成為數(shù)字健康檔案，進(jìn)而存儲(chǔ)到醫(yī)院健康檔案大數(shù)據(jù)庫(kù)之中，為后續(xù)的健康檔案信息開(kāi)發(fā)利用奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)結(jié)合醫(yī)院健康檔案信息化管理的實(shí)際需要定期召開(kāi)專門會(huì)議，研究醫(yī)院健康檔案信息化管理工作存在的問(wèn)題，并形成相應(yīng)的會(huì)議紀(jì)要和解決辦法，為提高醫(yī)院健康檔案信息化管理水平提供組織保障、機(jī)制保障、制度保障。第二，加大對(duì)醫(yī)院檔案管理人員的教育培訓(xùn)，為提高醫(yī)院健康檔案信息化管理水平提供扎實(shí)的人才保障。當(dāng)前之所以部分醫(yī)院在健康檔案信息化管理方面舉步維艱，主要是因?yàn)楹芏鄼n案管理人員對(duì)于醫(yī)院健康檔案信息化建設(shè)不熟悉，對(duì)于醫(yī)院電子健康檔案管理系統(tǒng)運(yùn)用得不夠熟練，難以結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實(shí)際和患者的具體需求，對(duì)醫(yī)院健康檔案信息進(jìn)行合理利用。因此，醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)檔案管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，既要讓檔案管理人員掌握醫(yī)院健康檔案信息化管理當(dāng)前工作開(kāi)展的具體實(shí)際情況，也要針對(duì)醫(yī)院健康檔案信息化管理工作存在的不足，有針對(duì)性地進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，能夠熟練地操作醫(yī)院電子健康檔案管理系統(tǒng)。同時(shí)還要增強(qiáng)檔案管理人員的保密意識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院健康檔案管理相關(guān)保密制度，確保醫(yī)院健康檔案相關(guān)信息安全，更好地維護(hù)醫(yī)院和患者的合法權(quán)益。

總之，新形勢(shì)下，醫(yī)院健康檔案管理工作已經(jīng)發(fā)生了新的變化，為了更好地適應(yīng)醫(yī)療改革的實(shí)際需要以及廣大人民群眾的現(xiàn)實(shí)訴求，需主動(dòng)引進(jìn)現(xiàn)代信息技術(shù)，推進(jìn)醫(yī)院健康檔案信息化、數(shù)字化建設(shè)，建立電子健康檔案管理系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)健康檔案信息的全面收集、管理和利用。同時(shí)要對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)院健康檔案管理模式進(jìn)行創(chuàng)新，打造更符合信息化背景下的檔案管理模式，進(jìn)一步提升醫(yī)院健康檔案管理效率，更好地服務(wù)醫(yī)院其他方面工作。