信息共享視域下醫(yī)療保險(xiǎn)檔案利用與服務(wù)創(chuàng)新

文/崔書(shū)丹

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案能夠客觀反映醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的服務(wù)水平和質(zhì)量，是參與醫(yī)療保險(xiǎn)、繳費(fèi)及享受待遇的重要憑證，事關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案相關(guān)人的切身利益，能夠在多個(gè)領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。因此，應(yīng)借助現(xiàn)代信息技術(shù)發(fā)展契機(jī)，從共享視角出發(fā)，重視醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息資源的開(kāi)發(fā)利用，發(fā)揮其利用價(jià)值，更好地服務(wù)廣大參保人員，服務(wù)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。本文試對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)檔案功能與利用現(xiàn)狀

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理是整個(gè)檔案管理系統(tǒng)的重要組成部分，事關(guān)廣大人民群眾的切身利益，對(duì)于推動(dòng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展起著重要作用。多數(shù)有關(guān)單位能將醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理作為本單位管理工作的重要組成部分，積極引進(jìn)現(xiàn)代信息技術(shù)，優(yōu)化管理流程，不斷提高管理效率。與此同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理中還存在一些不足和問(wèn)題。

1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的功能與價(jià)值

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是在醫(yī)療保險(xiǎn)工作開(kāi)展過(guò)程中所形成的大量文字、圖表、數(shù)據(jù)、圖像、圖片等各種形式的文件材料。這些檔案資料是開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)工作最原始的記錄，是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的歷史反映。從醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的范圍看，主要包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理保險(xiǎn)的單位、參保個(gè)人和開(kāi)展零售業(yè)務(wù)的藥店等多個(gè)主體。這些主體所形成的眾多檔案資料都是醫(yī)療保險(xiǎn)檔案需要收集的對(duì)象，所涉及的主體多，材料復(fù)雜，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作提出了更高要求，需要醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理部門(mén)建立更為立體式的檔案收集體系，進(jìn)一步提升檔案收集的專(zhuān)業(yè)性和全面性。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案幾乎涉及醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)相關(guān)的所有內(nèi)容，因此具有非常強(qiáng)的實(shí)用性功能，是參保人員享受醫(yī)保待遇和獲取相應(yīng)保障的關(guān)鍵憑據(jù)，是我國(guó)公共福利事業(yè)進(jìn)步的重要體現(xiàn)，有助于社會(huì)平穩(wěn)運(yùn)行。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案利用與服務(wù)相關(guān)工作開(kāi)展至關(guān)重要，只有進(jìn)一步重視和加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息資源的共享、開(kāi)發(fā)和利用，才能更好地發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的使用價(jià)值，進(jìn)而為參保人員帶來(lái)更多醫(yī)保服務(wù)。

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)檔案利用與服務(wù)現(xiàn)狀

從我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作發(fā)展的脈絡(luò)看，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案創(chuàng)建時(shí)間還相對(duì)短，雖然正在積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)，但在醫(yī)療保險(xiǎn)檔案利用與服務(wù)過(guò)程中還存在利用效率不高、規(guī)劃組織不夠系統(tǒng)、共享力度不足等現(xiàn)實(shí)困境。

1.2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)檔案利用率不高。由于醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作很難直接創(chuàng)造效益，因此一些個(gè)單位對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作重視不足，部分醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員專(zhuān)業(yè)能力相對(duì)低，在醫(yī)療保險(xiǎn)檔案開(kāi)發(fā)利用方面仍然采用傳統(tǒng)工作方式，很難實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的合理開(kāi)發(fā)和利用。加之長(zhǎng)年累月的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案沒(méi)有得到系統(tǒng)梳理，因此短時(shí)間想要提升醫(yī)療保險(xiǎn)檔案利用效率是不現(xiàn)實(shí)的。部分單位在醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理過(guò)程中相關(guān)制度機(jī)制建設(shè)不規(guī)范，很多不同類(lèi)型的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案混亂存放，不注重醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息隱私保護(hù)，在醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息利用方面并沒(méi)有與業(yè)務(wù)部門(mén)取得聯(lián)系，也沒(méi)有結(jié)合相關(guān)課題開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息的整合、開(kāi)發(fā)和利用，在一定程度上影響了醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息價(jià)值的發(fā)揮。

1.2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)檔案資料信息不完善。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案對(duì)于個(gè)人、社會(huì)都有重要作用，但當(dāng)前部分單位在醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息資源收集方面的相關(guān)工作開(kāi)展并不順利，雖然國(guó)家出臺(tái)了相關(guān)法律法規(guī)，積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)，但一些單位及醫(yī)療保險(xiǎn)檔案工作人員仍然受到習(xí)慣性思維影響，在醫(yī)療保險(xiǎn)檔案收集方面還存在著不合規(guī)情況，部分醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員對(duì)于紙質(zhì)檔案和電子檔案收集并沒(méi)有進(jìn)行仔細(xì)對(duì)比，導(dǎo)致了紙質(zhì)檔案與電子檔案收集出現(xiàn)了偏差。特別是在醫(yī)療保險(xiǎn)電子檔案收集并沒(méi)有形成相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化制度機(jī)制，也沒(méi)有相應(yīng)的審核流程，很多醫(yī)療保險(xiǎn)檔案內(nèi)容的真實(shí)性和完整性難以確認(rèn)。同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案在訪問(wèn)過(guò)程中缺少相應(yīng)的登記和審查環(huán)節(jié)，部分醫(yī)療保險(xiǎn)檔案數(shù)據(jù)很容易被篡改，無(wú)法發(fā)揮其醫(yī)療保險(xiǎn)檔案應(yīng)有的憑證價(jià)值。

1.2.3 醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理系統(tǒng)不規(guī)范。規(guī)范、完善的檔案管理信息系統(tǒng)是檔案利用的重要前提和保障。信息共享視角下，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案利用與服務(wù)需要以信息化為基礎(chǔ)，但當(dāng)前部分單位醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理還存在不規(guī)范問(wèn)題。一是醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理系統(tǒng)文件傳輸不合理，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案與其他文件系統(tǒng)混傳，一旦在傳輸過(guò)程中出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息丟失，很可能會(huì)對(duì)參保人員甚至參保單位造成非常不利影響。二是醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理系統(tǒng)亟待升級(jí)。部分單位對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理系統(tǒng)重視不足，沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息資源共享的價(jià)值和作用，相應(yīng)地在醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理系統(tǒng)、硬件設(shè)施建設(shè)和軟件升級(jí)方面資金投入不足，人員配置不完善，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理系統(tǒng)管理不規(guī)范，容易出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息缺失等問(wèn)題，在一定程度上影響了醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息資源建設(shè)及利用。

2 基于信息共享優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)檔案利用與服務(wù)的實(shí)踐要點(diǎn)

信息共享視角下優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)檔案開(kāi)發(fā)利用，一方面，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)信息共享的重要性和必要性，統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息，制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息在收集、管理、開(kāi)發(fā)、利用過(guò)程中能夠有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。另一方面，將大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能技術(shù)運(yùn)用到醫(yī)療保險(xiǎn)檔案利用與服務(wù)過(guò)程中，充分發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息更大范圍內(nèi)的共享和利用。

2.1 加大信息共享力度

相關(guān)單位應(yīng)重視醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息共享，并為醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息共享創(chuàng)造有利條件。一是加大縱向業(yè)務(wù)協(xié)同。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案除了要服務(wù)參保人員和業(yè)務(wù)部門(mén)之外，還應(yīng)該與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)同。從目前情況看，各個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接，也就無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息的快速共享和有效銜接，降低了醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息資源的利用率。應(yīng)加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，為醫(yī)療保險(xiǎn)檔案在縱向業(yè)務(wù)協(xié)同方面提供制度依據(jù)。還應(yīng)制定醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息共享標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)端口的有效銜接，確保醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息的快速傳遞和共享。二是實(shí)現(xiàn)區(qū)域性醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息共享。打造具有區(qū)域特色的信息共享模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案跨區(qū)域、跨層級(jí)信息共享。相關(guān)部門(mén)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息共享面臨的復(fù)雜環(huán)境，既要注重人才保障，也要確保持續(xù)的技術(shù)資金投入，這樣才能夠確保醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息與個(gè)人數(shù)據(jù)信息的相互銜接，確保醫(yī)療保險(xiǎn)檔案在區(qū)域內(nèi)快速傳遞，提升醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息共享水平。

2.2 統(tǒng)一規(guī)范檔案信息

數(shù)字時(shí)代背景下，為切實(shí)提升醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案資源的合理開(kāi)發(fā)和利用，相關(guān)單位應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)檔案歸檔標(biāo)準(zhǔn)，保障醫(yī)療保險(xiǎn)檔案歸檔的全面性和準(zhǔn)確性。一方面，制定統(tǒng)一的歸檔標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)紙質(zhì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案數(shù)字化轉(zhuǎn)型，并將確認(rèn)好的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案數(shù)據(jù)錄入到醫(yī)療保險(xiǎn)檔案數(shù)據(jù)庫(kù)中，確保每一個(gè)參保人員信息都準(zhǔn)確、真實(shí)有效。在醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息錄入過(guò)程中，對(duì)每一個(gè)參保人的信息進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，明確參保信息的保存期限和保管范圍。另一方面，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案數(shù)據(jù)的日常維護(hù)。在建立醫(yī)療保險(xiǎn)檔案數(shù)據(jù)庫(kù)之后，技術(shù)部門(mén)應(yīng)加大技術(shù)投入，抵抗黑客攻擊和病毒感染，切實(shí)保障醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息的安全性。還應(yīng)及時(shí)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息相關(guān)制度標(biāo)準(zhǔn)，適應(yīng)時(shí)代發(fā)展趨勢(shì)，從便于醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息管理角度出發(fā)，調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理相關(guān)技術(shù)參數(shù)。

2.3 強(qiáng)化大數(shù)據(jù)技術(shù)運(yùn)用

當(dāng)前大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能技術(shù)在檔案管理中得到了廣泛應(yīng)用，有關(guān)部門(mén)和單位也應(yīng)該將先進(jìn)的信息技術(shù)手段運(yùn)用到醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理和服務(wù)工作中。一是實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代信息技術(shù)與醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的深度融合。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理已經(jīng)從傳統(tǒng)的人工管理模式向信息化管理模式推進(jìn)，特別是很多單位在醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理過(guò)程中投入了足夠的人力、技術(shù)和財(cái)力，加快了醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的信息化進(jìn)程。在這一背景下應(yīng)引進(jìn)更為先進(jìn)的信息技術(shù)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)檔案數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案相關(guān)信息的有效整合，并結(jié)合國(guó)家相關(guān)政策要求，積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案智能化管理。二是實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代信息技術(shù)與醫(yī)療保險(xiǎn)檔案服務(wù)工作的有效銜接。應(yīng)充分認(rèn)識(shí)現(xiàn)代信息技術(shù)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息服務(wù)的支撐作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理系統(tǒng)與其他平臺(tái)的有效對(duì)接，無(wú)論是在異地就醫(yī)、參保登記，還是在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等方面都可以依托大數(shù)據(jù)技術(shù)，減少中間環(huán)節(jié)，讓參保群眾在業(yè)務(wù)服務(wù)上盡量少跑腿，通過(guò)“一站式”服務(wù)打造，既方便人民群眾，也能夠提升醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的服務(wù)質(zhì)量。此外，在網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的支持之下，還應(yīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案在一定范圍內(nèi)的高效共享，為醫(yī)保政策落實(shí)提供科學(xué)依據(jù)與技術(shù)手段。

3 基于信息共享優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)檔案利用與服務(wù)的制度措施

新形勢(shì)下，廣大人民群眾對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)檔案利用與服務(wù)提出了更高要求，特別是在信息共享視角下，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理部門(mén)在檔案信息資源開(kāi)發(fā)與利用過(guò)程中完善相應(yīng)制度機(jī)制，為醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息開(kāi)發(fā)利用和信息共享提供扎實(shí)的保障。同時(shí)，有關(guān)部門(mén)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的價(jià)值，增強(qiáng)各部門(mén)的協(xié)同服務(wù)成果，切實(shí)保障醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息安全。

3.1 完善檔案管理制度

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作是一項(xiàng)基礎(chǔ)工作，涉及醫(yī)療保險(xiǎn)登記、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)定、參保人員相關(guān)業(yè)務(wù)辦理以及醫(yī)療費(fèi)用審核等多項(xiàng)業(yè)務(wù)，所形成的檔案信息五花八門(mén)。為了推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作，有必要完善檔案管理制度機(jī)制，為醫(yī)療保險(xiǎn)檔案開(kāi)發(fā)利用與信息共享提供扎實(shí)的制度保障。一方面，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理需要完善醫(yī)療保險(xiǎn)檔案收集制度、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案歸檔制度、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案移交制度、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案保密制度、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案保管制度、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案鑒定銷(xiāo)毀制度等。另一方面，加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員的教育培訓(xùn)，進(jìn)一步提升醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員的能力和素質(zhì)，更好地踐行各項(xiàng)制度機(jī)制，切實(shí)提升醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理質(zhì)量，維護(hù)好參保人的合法權(quán)益。

3.2 增強(qiáng)各部門(mén)的協(xié)同服務(wù)

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息共享需要多個(gè)部門(mén)參與，信息共享的最終目的還是服務(wù)社會(huì)、服務(wù)參保人員。因此，有必要增強(qiáng)各部門(mén)的協(xié)同服務(wù)能力。一方面，政府部門(mén)應(yīng)從宏觀層面出發(fā)，由醫(yī)保局牽頭成立醫(yī)療保險(xiǎn)檔案工作領(lǐng)導(dǎo)小組，衛(wèi)生管理部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)、行政執(zhí)法部門(mén)以及其他相關(guān)部門(mén)作為工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員，定期召開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作協(xié)調(diào)會(huì)議，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息共享以及管理工作存在的具體問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)分析，對(duì)涉及各個(gè)部門(mén)的工作責(zé)任要嚴(yán)格落實(shí)，切實(shí)保障醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息共享相關(guān)工作全面推進(jìn)與協(xié)同。另一方面，各個(gè)部門(mén)也應(yīng)該主動(dòng)作為，圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息共享出謀劃策，特別是要積極配合醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理部門(mén)開(kāi)展相關(guān)服務(wù)工作，進(jìn)一步提升醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息服務(wù)效能，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的信息價(jià)值和作用。

3.3 強(qiáng)化檔案信息安全管理

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息涉及參保人員的個(gè)人隱私，因此必須強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息的安全管理。一方面，充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息安全管理的重要性和必要性，無(wú)論是信息化建設(shè)，還是技術(shù)引進(jìn)都要以安全作為底線，切實(shí)保障引進(jìn)的技術(shù)能夠保護(hù)檔案信息安全。同時(shí)要將醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息安全工作與管理服務(wù)工作放在同等重要位置，進(jìn)一步提升醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員的安全防范意識(shí)。另一方面，重視醫(yī)療保險(xiǎn)檔案日常維護(hù)，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)是安全防護(hù)重點(diǎn)，安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)相關(guān)安全防護(hù)工作，為相關(guān)服務(wù)器安裝更高級(jí)的防火墻，對(duì)重要數(shù)據(jù)進(jìn)行加密，對(duì)共享數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，切實(shí)保護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息安全，防止數(shù)據(jù)丟失和泄密。

總之，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理對(duì)于醫(yī)療事業(yè)發(fā)展起著重要作用，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息只有更好地共享，才能體現(xiàn)出醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的信息價(jià)值，進(jìn)一步提升醫(yī)療保險(xiǎn)檔案服務(wù)效能。新時(shí)代，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理部門(mén)在檔案信息利用開(kāi)發(fā)過(guò)程中，應(yīng)采用科學(xué)手段，采取不同方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案利用與服務(wù)的效率雙提升，加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員的教育培訓(xùn)，提高其專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，服務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案相關(guān)工作開(kāi)展。