卒中一級預防需要綜合評估和干預

文圖/《中國醫(yī)藥導報》 主筆 潘鋒

中國卒中學會第八屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議2022（CSA&TISC 2022）2022 年8 月5 日至7 日以線下+線上的形式召開，首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院院長、中國卒中學會常務副會長王擁軍教授在開幕致辭中指出，中國卒中學會已成為世界卒中組織合作的國家級學會平臺，學會的官方會刊SVN 成為全球腦血管病第二大期刊。過去一年來，中國腦血管病的臨床研究在國際上頻頻發(fā)出聲音，也逐漸看到了一代代年輕人的成長。希望通過年會這個平臺大家能夠溝通更多學術內容，為患者帶來更多健康機會。我國多位腦血管病領域專家分享了卒中一級預防、卒中早期風險評估預警和高危人群干預管理等最新研究進展。

我國卒中一級預防研究進展

鄭州大學第一附屬醫(yī)院許予明教授介紹了“中國卒中一級預防研究進展”。近年來，我國卒中的發(fā)病率、患病率和病死率仍在持續(xù)增長，防治形勢日益嚴峻。2021 年發(fā)表的全球疾病負擔研究顯示，我國卒中發(fā)病率、患病率和病死率分別為276.7/10 萬、2 022.0/10萬、153.9/10 萬，由此估算每年新發(fā)卒中394 萬人、現(xiàn)患卒中2 880 萬人、死亡219 萬人。在另一項研究中，我國25 歲以上人群的卒中終生風險為39.3%，遠高于全球平均水平的24.9%。

王文志教授主持學術報告會

許予明教授介紹說，卒中的危險因素分為可干預因素與不可干預因素兩種，其中高血壓是卒中最重要的可干預危險因素。《中國卒中報告2020》數(shù)據(jù)顯示，我國成人高血壓患病率隨著年齡增長而增加，18 歲及以上成人的高血壓加權患病率為27.5%，18 歲以上無高血壓病史的成人中有50.9%處于高血壓前期。與2012 年相比中國高血壓患病率趨于穩(wěn)定，而高血壓的知曉率、治療率和控制率呈升高趨勢，尤其是控制率升高明顯。降壓能夠降低卒中風險是明確的，但仍不明確將血壓降低至何種程度獲益最大，尤其是老年人的血壓控制目標一直存在爭議。近年來的研究顯示強化降壓能帶來更多獲益，繼CSPPT、SPRINT 研究之后，2021 年發(fā)表在NEJM 雜志上的STEP 研究揭示，強化降壓有益于降低老年高血壓患者心腦血管事件發(fā)生風險，這項隨機、雙盲、多中心對照試驗共納入8 511 例60～80 歲的中國高血壓患者。結果顯示，強化治療組（＜130 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）與標準治療組（130～150 mmHg）比較，能夠相對降低26%的復合心腦血管事件風險和33%的卒中風險。

許予明教授介紹，2017 年中國18 歲以上成人的總糖尿病、自我報告糖尿病、新診斷糖尿病和糖尿病前期的患者分別為12.8%、6.0%、6.8%和35.2%，與2013 年調查數(shù)據(jù)相比，我國人群糖尿病患病率正在持續(xù)上升。研究顯示，糖尿病前期（空腹血糖受損、糖耐量受損）和糖尿病均能顯著增加卒中風險，女性糖尿病患者較男性卒中風險更高。

許予明教授強調，吸煙包括二手煙、飲酒、缺乏運動、超重或肥胖是常見的不良生活方式，均可以增加卒中發(fā)生風險，生活方式中關于飲酒的爭議是比較大的。2018 年的研究顯示，中國是全球飲酒致死人數(shù)最多的國家，每年有70 萬人死于飲酒，其中65 萬是男性，飲酒并沒有“安全閾值”。這項研究納入了來自19 個高收入國家的近60 萬名參與者，平均年齡57 歲，其中女性占44%，平均隨訪11年。依據(jù)參與者酒精攝入量分成8 個組。結果顯示，酒精攝入與全因死亡率呈正相關，攝入量為每周0～100克的參與者死亡風險最低，隨著飲酒量的增加，全因死亡的風險逐漸增加，卒中風險增加。而近期發(fā)表在Lancet 雜志上的全球疾病負擔研究顯示，對于15～39 歲的年輕人而言，飲酒對健康沒有任何好處，而對于40 歲及以上、沒有潛在健康問題的中老年人群，可能會從少量飲酒（每天1～2 杯標準杯）中獲益，包括降低心血管疾病、卒中、糖尿病風險等。

此外，飲食和營養(yǎng)部分證據(jù)比較充分的是地中海飲食和DASH飲食。近期由北京大學武陽豐教授牽頭的中國心臟健康（Chinese Heart-Healthy，CHH）飲食研究發(fā)表 在Circulation 雜志上，CHH 飲食的降壓效果堪比降壓藥物。該研究在北京、上海、廣州和成都4 個研究中心進行，共納入基線收縮壓為130～159 mmHg 的265 名居民，并被隨機分入心臟健康飲食組（135 名）和常規(guī)飲食組（130 名），接受連續(xù)28 天的飲食干預。1 個月的觀察期間，常規(guī)飲食血壓平均下降了5.0/2.8 mmHg，心臟健康飲食血壓平均下降了15.0/6.7 mmHg，多降低了10.0/3.8 mmHg。如果能堅持中國心臟健康飲食將減少20%的心腦血管疾病，減少28%的心力衰竭，減少13%的全因死亡。另外，偏頭痛、睡眠呼吸暫停綜合征、高同型半胱氨酸血癥等因素也可增加卒中發(fā)生風險，但通過干預能否預防卒中發(fā)生尚缺乏完整的證據(jù)鏈，只能作為潛在的可干預危險因素，還需要進一步更多的高質量研究。

不建議在普通人群中開展房顫和頸動脈狹窄篩查

許予明教授說，根據(jù)2014—2016 年中國心房顫動（以下簡稱“房顫”）流行病學調查數(shù)據(jù)，我國45 歲及以上人群的房顫加權患病率為1.8%，其中城市居民為2.1%，農(nóng)村居民為1.4%，推算我國現(xiàn)有790 萬例房顫患者。我國房顫知曉率在性別（男性58.5%，女性68.8%）和居住地（城市78.3%，農(nóng)村35.3%）之間存在差異，房顫知曉率隨年齡的增長呈現(xiàn)先上升后下降的趨勢。另外，只有6%的高危房顫患者接受了抗凝治療。盡管篩查可以發(fā)現(xiàn)更多未知的房顫患者，但對健康結局影響的證據(jù)是有限的，2022 年USPSTF 關于篩查房顫的證據(jù)，不建議在一般人群中篩查房顫。

許予明教授介紹，2022 年發(fā)表在JAMA 雜志上的一項研究顯示，未手術干預的無癥狀性頸動脈狹窄（狹窄程度70%～99%），5 年同側缺血性卒中的發(fā)生率為4.7%，年發(fā)生風險為0.94%，該研究是評估無癥狀嚴重頸動脈狹窄患者長期同側缺血性卒中風險的最大樣本研究。2021 年發(fā)表的一項納入23 項人群研究的薈萃分析顯示，5 年隨訪時70%～99%狹窄者卒中風險顯著高于50%～69%狹窄者，為10.21%比4.76%，提示頸動脈狹窄程度與卒中發(fā)生密切相關。另一項納入1 121 例無癥狀頸動脈狹窄患者，平均隨訪8 年，頸動脈狹窄進展加重的有222 例，未改變的856 例，斑塊減小的43 例，亞組分析顯示頸動脈進展性狹窄可增加卒中發(fā)生風險。2022 中國卒中學會發(fā)布了關于無癥狀性頸動脈狹窄篩查的科學聲明，對相關的證據(jù)進行了梳理，不推薦在普通人群中常規(guī)開展頸動脈篩查，但在高危人群如男性、年齡60 歲以上、合并2 個或以上卒中主要危險因素的人群中開展頸動脈篩查可能是合理的。

許予明教授說，復方制劑的使用是近年來的研究熱點。2021 年發(fā)表在NEJM 雜志上的研究顯示，復方制劑可顯著降低心腦血管病發(fā)病與死亡風險。該研究納入了既往沒有心臟病或卒中，但處于中等風險的人群，對9 個國家的5 713 人進行了隨機分組研究，比較了單獨服用復方制劑與安慰劑、單獨服用阿司匹林與安慰劑，以及服用復方制劑+阿司匹林與雙安慰劑之間是否有差異。研究結果顯示，復方制劑與安慰劑相比，降低了21%的復合終點事件發(fā)生率；阿司匹林與安慰劑相比，降低了14%的復合終點事件發(fā)生率；復方制劑聯(lián)合阿司匹林與安慰劑相比，降低了31%的復合終點事件發(fā)生率。

許予明教授總結道，卒中一級預防需要綜合評估和干預。建議35 歲以上人群，至少選擇一種風險評估量表或工具進行首次卒中發(fā)病風險評估，但對于篩檢出的高危個體，具體治療還應根據(jù)其整體風險狀況確定個體化方案。對于60 歲以下人群即使合并多種危險因素，短期心腦血管病發(fā)病風險仍處于中低危水平，由于危險因素狀態(tài)隨時間的變化，無法確定短期風險低但終身風險高的人群，有必要在10 年風險評估研究基礎上探索中青年人群的心腦血管病終生發(fā)病風險評估工具。

風險評估是卒中一級預防的重要內容

中國卒中學會會長王文志教授介紹了“卒中早期風險評估預警和高危人群干預管理”策略。王文志教授說，卒中首次發(fā)病前進行風險評估預警是卒中一級預防的重要內容和手段，通過評估有助于識別和發(fā)現(xiàn)卒中高危人群，提高被評估者的卒中風險意識，自覺采取預防措施，也便于醫(yī)生制定個體化干預策略，國內外目前常用的幾種風險評估工具有：一、弗萊明翰卒中風險評估量表（Framingham stroke profile，F(xiàn)SP）。FSP 是最早提出并得以廣泛應用的簡易卒中風險評估工具，對于指導卒中高危個體卒中一級預防決策具有重要價值。改良的FSP 已在我國人群中做過驗證，結果顯示該量表可能會高估實際發(fā)病風險。

二、匯集隊列方程。匯集隊列方程是基于多項大型隊列的研究數(shù)據(jù)而研制開發(fā)的，用以評估未來10 年動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的發(fā)生風險。美國AHA/ASA 卒中一級預防指南建議使用該工具評估未來10 年ASCVD 發(fā)病風險，對風險超過10%的高危個體建議可以使用阿司匹林預防卒中的發(fā)生。匯集隊列方程在一些外部人群驗證中也顯示可能會高估中國人ASCVD 的發(fā)病風險。

三、中風風險測評APP。中風風險測評APP 是由新西蘭學者Valery 教授于2014 年提出的卒中風險預測模型，該模型收集年齡、性別、收縮壓、糖尿病、房顫、左心室肥大、卒中家族史、低蔬菜水果膳食等20 項危險因素，通過手機APP 可以方便地評估20 歲以上個體的5 年及10 年卒中發(fā)病風險。

四、腦血管功能積分。腦血管功能積分是中國學者在腦血管血流動力學檢測指標的基礎上研究出的綜合評估指標，受檢個體在完成腦血管功能檢測后即可直接獲得腦血管功能積分值，并可獲知卒中10 年發(fā)病風險。

五、China-PAR 風險預測模型。該模型是2016 年中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院顧東風院士團隊，開發(fā)出的針對中國人的ASCVD 風險預測工具。

王文志教授強調，加強對篩檢出的卒中高危人群進行干預管理至關重要，其中主要是對高血壓、糖尿病、血脂異常、房顫、無癥狀頸動脈狹窄、吸煙、飲酒等明確的危險因素進行重點干預。高血壓干預管理是重中之重，患者的血壓要盡可能做到持續(xù)平穩(wěn)并達標；對伴有糖尿病或腎病的高血壓患者，血壓控制達標水平應在130/80 mmHg以下。糖尿病一旦確診應立即開始服藥，藥物的種類和劑量可根據(jù)個體差異調整。同時，要努力提高房顫患者的檢出率和治療率。對于動脈粥樣硬化性心腦血管病風險高危或極高危者，除了改變不健康的生活方式外，推薦使用他汀類藥物用于卒中的一級預防。調脂治療需要設定目標值，推薦以低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoproteincholesterol，LDL-C）為首要干預靶點。根據(jù)腦血管病風險評估設定LDL-C 目標值：極高危者LDLC<1.8 mmol/L（70 mg/dl）；高危者LDL-C<2.6 mmol/L（100 mg/dl）。LDL-C 基線值較高不能達標者，LDL-C 至少降低50%。

王文志教授介紹說，無癥狀頸動脈狹窄患者建議根據(jù)個體情況選擇他汀類藥物或抗血小板藥物治療，定期復查頸動脈超聲檢查，必要時復查MRA 或CTA。高血壓伴有高同型半胱氨酸血癥的患者，在治療高血壓的同時可酌情加用葉酸。此外，阿司匹林在腦血管病一級預防的應用問題，近年來根據(jù)國際大樣本人群的研究結果，多數(shù)研究顯示出血風險大于獲益。因此，對于10年心腦血管病風險超過10%的人群，可以使用阿司匹林進行卒中一級預防，但不建議心腦血管病低風險人群和70 歲以上的高齡者使用阿司匹林進行一級預防。

院前急救現(xiàn)狀亟待改進

復旦大學附屬閔行醫(yī)院趙靜教授強調說，卒中院前延誤受年齡、性別、慢性病、教育水平、經(jīng)濟、臨床表現(xiàn)、轉運方式、地理、交通、卒中知識等多方面的影響，分為主觀因素和客觀因素，要盡早識別導致卒中院前延誤的高危人群。客觀因素包括人口社會學因素，包括教育水平、性別、醫(yī)療保險、社會經(jīng)濟地位等，主觀因素有患者及家屬對卒中急救知識缺乏，不能對AIS 癥狀進行有效識別是卒中院前延誤的最常見原因，此外公眾也未意識到AIS 及時救治的重要性,認為并相信相關癥狀會自行緩解。一項研究報告顯示，僅有16.9%的卒中患者知道卒中的最初癥狀，18.8%的患者知道使用120 急救系統(tǒng)。因此，加強卒中相關知識的宣傳，提高基層醫(yī)生以及公眾對卒中相關知識的認知度，縮短院前延誤仍任重道遠。

趙靜教授介紹，從院前延誤的高危因素分析中可以看到，很多客觀因素無法在短時間內改變，而提高公眾對卒中的識別和急救意識無疑可以快速改變院前延誤現(xiàn)狀，目前可通過“FAST”和“中風120”等工具進行卒中快速識別。澳大利亞進行FAST 教育活動后，急救醫(yī)療服務（emergency medical service，EMS）救護車調度顯著增加。美國得克薩斯州的一項卒中教育研究顯示，加強卒中教育使靜脈tPA 的治療比例從2010 年的3.2%提高到2014 年的13.8%。2022 年我國中風120 教育行動干預研究發(fā)表在JAMA Netwok Open，研究結果表明，通過“中風120”公眾教育行動，試點區(qū)域的缺血性卒中患者院前延誤時間中位數(shù)從18.72小時降至6小時，3小時到院率從5.8%上升到33.4%，救護車使用率從3.2%上升到30.6%。

趙靜教授認為，發(fā)病后呼叫EMS，采用救護車轉運是院前延誤干預的有力舉措，采用救護車轉運的卒中患者在發(fā)病后2 小時內到院比例是自行前往醫(yī)院患者的3 倍。卒中救治地圖是確保高效轉運患者的保證，可有效縮短院前延誤時間。深圳卒中救治地圖經(jīng)過多年實施推廣，患者發(fā)病至入院時間縮短了15%，靜脈溶栓比例增高約7%，血管內治療比例增高約78%，因此有條件的醫(yī)療機構應積極加入卒中救治地圖建設。

杭州市急救中心張軍根教授在題為“卒中院前急救的現(xiàn)狀與對策”的報告中介紹說，目前卒中院前急救現(xiàn)狀存在的主要問題是卒中識別率低、EMS 途中預通知、轉運的準確度與轉運速度不高等。對浙江省70 家醫(yī)院在2017 年6月至2018 年9 月的卒中病例轉運與救治情況數(shù)據(jù)分析顯示，卒中病例入院至溶栓的時間與是否進行院前EMS 沒有相關性，這可能與救護車沒有提前通知醫(yī)院或醫(yī)院接到通知后未提前進行相關準備有關。2018 年6 月《Aging and Disease》發(fā)表的一項研究結果顯示，在EMS 途中對醫(yī)院進行預通知可大大減少卒中病例救治的延誤。對浙江省醫(yī)院2021 年第一季度卒中急救情況調查顯示，通過電話預通知的比率僅為26.98%。調研結果分析發(fā)現(xiàn)導致預通知率低的原因占比較高的4 個方面原因分別是：轉運路程較短，預通知時間不夠；傳輸過于繁瑣，院前來不及操作；院內沒有對接機制，不知道如何聯(lián)系醫(yī)院；醫(yī)療機構沒有要求。

此外，院前急救卒中識別率低也是亟待解決的問題。研究顯示，使用卒中評估量表可以提升卒中識別率，從而減少治療延誤。而實際工作中大量院前急救人員會選擇根據(jù)自己的工作經(jīng)驗判斷患者是否發(fā)生了卒中，使用卒中評估量表的比率相對較低，僅為50.65%。調研發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)生存在對卒中評估量表掌握不佳的情況，對于卒中患者接受靜脈溶栓時間窗的了解，調研結果顯示無論是全國還是浙江省知曉率都不高，分別為41.02%和45.19%。醫(yī)療機構要求院前急救人員使用量表進行卒中識別的比率也較低，僅為36.19%，要求院前急救人員使用量表進行卒中大動脈閉塞的識別比率更低，僅為17.14%。對于所在地區(qū)是否有專門的卒中急救地圖的調研結果顯示，超過半數(shù)的人不知道或認為沒有，而對于所在地區(qū)的高級/國家示范卒中中心的知曉率也十分低，僅為29.65%。但大多數(shù)表示，會按照卒中地圖對患者進行轉運，并希望得到醫(yī)院診斷的反饋，以上導致卒中救治延誤的原因環(huán)環(huán)相扣，互為因果，盡快改進這一現(xiàn)狀顯得尤為重要。

張軍根教授認為，智能算法有助改進EMS 系統(tǒng)信息化，改進卒中院前急救現(xiàn)狀，但改進過程中要考慮的一個非常重要的因素是醫(yī)務人員的依從度。調研顯示，對于信息化預通知方式醫(yī)務人員更關注以下幾個方面：是否簡單易學；完成填報時間是否能控制在2 分鐘內；是否可以語音填報；是否能及時得到患者的反饋等，對于這些問題的解決將有助于提高醫(yī)務人員的依從度。實踐證明，經(jīng)改進后卒中識別準確率、預通知率等指標顯著改善。張軍根教授最后說，卒中院前急救現(xiàn)狀的改進目標是提升卒中患者時間窗內的救治比例，目前亟須改進的問題是提高卒中識別率、轉運速度與準確度及預通知率，改進策略則是對相關醫(yī)務人員的培訓和質控工具的使用，相信通過各方共同努力會讓更多卒中患者受益。

應對卒中發(fā)病率不降反升策略

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院彭英教授針對我國腦卒中發(fā)病率不降反升的局面提出了自己的思考與對策。首先是對高血壓的危害認識不足，臨床降壓治療未達標，腦血管病常見的危險因素包括高血壓、糖尿病、心臟病、吸煙、飲酒等，其中高血壓是腦卒中的直接病因。因此，降壓達標是腦卒中防治的關鍵因素，但總體來看我國對高血壓的危害認識不足，血壓控制率遠未達標，因此腦卒中首發(fā)、復發(fā)率仍居高不下。

第二、季節(jié)變化或寒潮時腦卒中發(fā)病率增加，但目前尚無針對性預防措施。主要是注意保暖；多飲水；避免過度疲勞、緊張或精神刺激、過量煙酒；保持血壓平穩(wěn)；清淡飲食，不暴飲暴食；小劑量服用抗血小板藥物等。

第三、抗血小板藥物未個體化用藥。預防腦卒中抗血小板治療要強調個體化用藥，對于阿司匹林、氯吡格雷治療無效者需要考慮其他用藥方案。

第四、房顫合并缺血性卒中患者診斷率低，抗凝治療嚴重不足。診斷率低、抗凝治療率低、治療有效率低導致卒中合并房顫發(fā)病率居高不下。因此，急需提高缺血性卒中合并房顫診斷率，提高卒中合并房顫患者二級預防抗凝率，盡快普及新型抗凝藥物的使用。

第五、不重視卒中前狀態(tài)。并非所有高血壓、房顫患者都會發(fā)展為腦卒中，有患病基礎如各種病因引起腦血循環(huán)損害，即存在病因、高危因素也未必發(fā)病。腦卒中的形成過程除了需具備患病基礎外，還需滿足發(fā)病條件。流行病學調查及臨床觀察顯示，發(fā)病條件即促使卒中發(fā)作的條件，表現(xiàn)為客觀現(xiàn)象，其中外界環(huán)境包括氣候劇變例如寒潮，內部環(huán)境指機體變化，包括近期大量飲酒、感染（呼吸、消化系統(tǒng)）、過度勞累等。因此，對于有患病基礎的高危人群，需重視卒中前狀態(tài)，如對于伴有血管病變的患者，當遇到氣候變化時應謹防卒中發(fā)生。

彭英教授分析指出，導致我國卒中發(fā)病率升高的其他原因還有老年人口的暴發(fā)性增多，20 世紀五六十年代大規(guī)模出生的人已經(jīng)進入老年人隊伍；隨著經(jīng)濟水平的提高，有煙酒嗜好、大魚大肉飲食的人逐漸增多。國民血脂、同型半胱氨酸、尿酸控制不佳；人們的生活和工作壓力增加，很多人熬夜或睡眠不佳，運動少，增加了腦卒中的發(fā)生風險。彭英教授強調，腦卒中發(fā)病率不降反升需引起足夠重視，降低發(fā)病率才是防治腦卒中的根本。（封面圖為中國卒中學會會長王文志教授）