韋尼論治青年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)擷要

陳霞 韋尼

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院風(fēng)濕科，北京 100078

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致的一組異質(zhì)性疾病，其中反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎是其最主要的臨床表現(xiàn)形式[1]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（gouty arthritis，GA）以反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)紅腫熱痛為主要臨床表現(xiàn)，病情后期可導(dǎo)致痛風(fēng)石形成、皮膚破潰、竇道經(jīng)久不愈、關(guān)節(jié)畸形及功能障礙等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)痛風(fēng)患病率約為1.1%，呈逐年上升且發(fā)病年輕化的趨勢(shì)[3-4]。美國(guó)青年GA 患病率約為0.7%[5]。GA 屬于中醫(yī)“痹病”“歷節(jié)”范疇[6]，目前認(rèn)為飲食不節(jié)，脾臟受損，日久及腎，痰濕、瘀血內(nèi)生，久郁化熱，痹阻關(guān)節(jié)是GA 的主要病機(jī)[7]。韋尼副主任醫(yī)師從事中醫(yī)風(fēng)濕病臨床、科研、教學(xué)工作十余年，積累了豐富的CA 診療經(jīng)驗(yàn)。他認(rèn)為與老年患者比較，青年GA 患者多存在先天腎氣不足及更加頻繁的飲酒與高嘌呤飲食，加之不良情緒導(dǎo)致肝氣郁滯，日久波及心肺，加重痰濕、瘀血，使GA 頻繁發(fā)作，血尿酸水平居高不下，出現(xiàn)痛風(fēng)石的概率也更高。治療上，韋尼副主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)應(yīng)同調(diào)五臟，杜絕痰濕瘀血生成之源，同時(shí)盡早使用祛瘀通絡(luò)藥物，預(yù)防痛風(fēng)石的形成。

1 痰濕內(nèi)蘊(yùn)是青年GA 的發(fā)病基礎(chǔ)

1.1 肺脾腎失調(diào)是痰濕產(chǎn)生的根本原因

GA 發(fā)病與痰濕關(guān)系密切[8]。現(xiàn)有研究顯示，35 歲之前發(fā)病的青年GA 患者酒精、高嘌呤/高蛋白食物、高果糖飲料攝入量更大[9]。青年GA 患者長(zhǎng)期飲酒及高嘌呤飲食史，使得肥甘厚味滋膩礙脾，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，日久化熱生瘀，痰濕、瘀血互結(jié)化熱，發(fā)于關(guān)節(jié)，可見(jiàn)紅腫熱痛。韋尼副主任醫(yī)師認(rèn)為對(duì)于青年GA患者，痰濕的產(chǎn)生還責(zé)之于腎、肺諸臟。素體先天不足，腎不化氣或分清泌濁功能障礙，可導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，代謝糟粕也無(wú)法排出體外，痰濕濁邪留于血分導(dǎo)致血尿酸升高，留滯關(guān)節(jié)，痹阻氣血運(yùn)行，日久發(fā)為GA?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒、低出生體重兒及糖原貯積病、磷酸核糖焦磷酸合成酶活性過(guò)高、髓質(zhì)囊性腎病等遺傳病是造成青少年GA 發(fā)病的重要因素[10]。陳莉惠等[11]通過(guò)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡<30 歲的GA 患者多具有糖尿病家族史，推測(cè)可能與兩種疾病存在相似的遺傳基因有關(guān)。

此外，肺為水之上源，主通調(diào)水道，肺氣宣發(fā)肅降失常，不能正常布散津液，日久勢(shì)必化生痰濕，蘊(yùn)藉關(guān)節(jié)，阻遏經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，亦可導(dǎo)致GA 發(fā)病。從五行相生關(guān)系來(lái)說(shuō)土生金、金生水，肺脾腎三臟任一臟失調(diào)必將影響其他兩臟，導(dǎo)致痰濕久經(jīng)不去，變生壞證，導(dǎo)致GA 反復(fù)發(fā)作。關(guān)于GA 中醫(yī)證型的調(diào)查研究也發(fā)現(xiàn)，青年GA 患者痰濕蘊(yùn)藉化熱證較多，且多累及脾、腎、肺三臟[12]。

1.2 心肝失調(diào)影響痰濕的病理轉(zhuǎn)化

韋尼副主任醫(yī)師認(rèn)為對(duì)青年GA 患者而言，肺脾腎失調(diào)是痰濕產(chǎn)生的根本，而心肝兩臟則影響痰濕的病理轉(zhuǎn)化，使病機(jī)趨向復(fù)雜化。肥胖是GA 發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，青年GA 患者多伴有肥胖[13]?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖者多存在不良情緒，日久可影響肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)的功能[14]。肝之疏泄太過(guò)或不及一方面可導(dǎo)致脾胃升降失序，運(yùn)化不及，化生痰濕；另一方面，“三焦之源，上連肝膽之氣”，一旦肝氣失于調(diào)暢，則三焦決瀆水道失職，可加劇痰濕，誘發(fā)GA。此外，心脾為母子之臟，脾主生血而統(tǒng)血，心主血脈而行血?！夺t(yī)學(xué)發(fā)明·飲食勞倦論篇》云：“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，營(yíng)血大虧，榮氣不營(yíng)，陰火熾盛，是血中伏火日漸煎熬，血?dú)馊諟p，心包與心主血，血減則心失所養(yǎng)。”青年GA 患者過(guò)食膏粱厚味，可加劇脾胃受損，中焦氣虛無(wú)以上奉養(yǎng)心，日久虛則化火，心火亢盛，煎熬血中津液，凝聚為痰濕，導(dǎo)致GA 頻繁發(fā)作，甚至出現(xiàn)虛、熱、痰、濕等虛實(shí)夾雜的復(fù)雜證候。

2 瘀血內(nèi)生是青年GA 病情加重的關(guān)鍵

2.1 氣機(jī)失調(diào)導(dǎo)致瘀血內(nèi)生

韋尼副主任醫(yī)師認(rèn)為，瘀血是導(dǎo)致青年GA 病情加重、纏綿反復(fù)的關(guān)鍵因素，而瘀血的形成首當(dāng)責(zé)之于脾。《格致余論》云：“是脾具坤靜之德，而有干健之運(yùn)，故能使心肺之陽(yáng)降，腎肝之陰升，而成天地交之泰，是為無(wú)病之人?！鼻嗄闓A 患者脾虛失運(yùn)，日久影響氣機(jī)運(yùn)行，無(wú)論是氣滯，還是痰濕阻遏，均可導(dǎo)致瘀血生成，若與痰濕蘊(yùn)藉，可造成痛風(fēng)石形成。韋尼副主任醫(yī)師還認(rèn)為，肝在瘀血生成的過(guò)程中也扮演著重要角色。青年正處人生奮斗期，超負(fù)荷學(xué)習(xí)、工作更為頻繁，加之當(dāng)今社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力大，容易滋生不良情緒?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，壓力等不良情緒與尿酸代謝水平紊亂有關(guān)，可加速GA 進(jìn)展，在青年GA 患者中表現(xiàn)得更為明顯[15]。趙琪珩等[16]也發(fā)現(xiàn)青年GA 患者雖然在疾病認(rèn)知度方面較好，但在心理社會(huì)自我管理方面較差。一方面，肝失疏泄，影響氣血津液輸布，可直接導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。另一方面，肝為剛臟，主疏泄，居下焦，以左升為常，肺為嬌臟，主肅降，居上焦，從右而降，且肝藏血、心主血，肝氣郁滯亦可影響心肺功能，進(jìn)一步加重瘀血，甚至化生瘀毒。對(duì)于病情控制不佳的青年GA患者，其心血管患病率增加，易出現(xiàn)左心室增大、收縮功能減退、心力衰竭等病變[17]。

2.2 臟腑虧虛導(dǎo)致瘀血難去，新血不生

GA 病程漫長(zhǎng)，纏綿難愈，“久病入絡(luò)”是其重要的病機(jī)轉(zhuǎn)歸[18]。韋尼副主任醫(yī)師認(rèn)為隨著病情進(jìn)展，青年GA 患者逐漸出現(xiàn)絡(luò)脈阻滯，日久臟腑失養(yǎng)，功能紊亂，痰濕、瘀血互結(jié)又可進(jìn)一步痹阻絡(luò)脈，由此形成惡性循環(huán)，瘀血難去，新血不生，導(dǎo)致GA 頻繁發(fā)作，甚至形成痛風(fēng)石。馬利丹等[19]發(fā)現(xiàn)，高血尿酸水平、高血壓及腎功能不全的青年GA 患者更容易出現(xiàn)皮下痛風(fēng)石。此外，韋尼副主任醫(yī)師發(fā)現(xiàn)不少青年GA 患者伴有畏寒喜暖、手足欠溫、倦怠懶言、大便溏泄、關(guān)節(jié)腫脹明顯而皮溫不高、舌淡胖有齒痕等表現(xiàn)。此類患者平素喜貪涼飲冷，每于GA 發(fā)作時(shí)頻繁且大劑量服用四妙丸、八正散等寒涼之劑及對(duì)消化道刺激較大的非甾體類消炎止痛藥、激素，日久損傷體內(nèi)陽(yáng)氣。明代醫(yī)家張景岳云：“氣不足便是寒?！毖j(luò)失于陽(yáng)氣溫煦，極易因陽(yáng)虛寒凝而成瘀，促進(jìn)痰濕與瘀血互結(jié)，可進(jìn)一步傷及臟腑氣血，導(dǎo)致GA 遷延難愈。

3 青年GA 的治療

3.1 調(diào)補(bǔ)脾腎是治療青年GA 的基礎(chǔ)

韋尼副主任醫(yī)師認(rèn)為青年GA 的治療當(dāng)以調(diào)補(bǔ)脾腎為基礎(chǔ)，臨證中健脾可選四君子湯、參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯，益腎可選桂附地黃丸、濟(jì)生腎氣丸，同時(shí)配伍土茯苓、萆薢、虎杖、澤瀉、澤蘭、車前子等清熱利濕之品。韋尼副主任醫(yī)師在臨證中發(fā)現(xiàn)，辨證屬脾腎俱虛的青年GA 患者日益增多。除了典型關(guān)節(jié)癥狀外，此類GA 患者多伴有畏寒、疲倦、腰膝酸軟、失眠健忘等不適。他認(rèn)為此類青年GA 患者脾腎不足日久及心，導(dǎo)致心腎不交、心脾兩虛，若治療不及時(shí)極有可能累及肺、肝，造成五臟俱虛，加重GA 病情。韋尼副主任醫(yī)師臨證多以還少丹為基礎(chǔ)加減治療，方中除了杜仲、牛膝、巴戟天、肉蓯蓉、山茱萸、山藥、茯苓等益腎健脾之品外，配伍遠(yuǎn)志、五味子等養(yǎng)心安神之品。清代醫(yī)家喻嘉言認(rèn)為：“楊氏制此方，可緩補(bǔ)心、腎、脾、肺，正合《內(nèi)經(jīng)》‘勞者溫之，損者溫之’之義，溫養(yǎng)和平，以虛羸之自復(fù)耳?！?/p>

此外，在溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)的同時(shí)不可忽視脾腎之陰，但應(yīng)少用及慎用滋膩礙脾之品，以防加重痰濕病邪。臨證中韋尼副主任醫(yī)師遵循“酸甘化陰”的原則，將木瓜、白芍與甘草配伍，不但能滋養(yǎng)陰血，而且有舒筋活絡(luò)、緩急止痛之效?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，白芍總苷可減輕GA 大鼠關(guān)節(jié)腫痛程度，降低血清白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α 等炎癥因子水平[20]，同時(shí)對(duì)高尿酸血癥腎損害大鼠具有腎臟保護(hù)作用[21]。

3.2 疏肝養(yǎng)肝是治療青年GA 的關(guān)鍵

韋尼副主任醫(yī)師認(rèn)為青年GA 的治療雖以調(diào)理脾腎為本，但更要重視疏肝，因?yàn)楦问菦Q定病情發(fā)展方向的關(guān)鍵。此時(shí)的疏肝不僅包括疏肝理氣、養(yǎng)血柔肝，還要不忘活血祛瘀。首先，疏肝理氣是基礎(chǔ)。在藥物選擇上需遵循“用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”的原則，以川楝子、郁金、香附、佛手、香櫞等為主，避免疏散太過(guò)而耗傷肝血。其次，養(yǎng)血柔肝是關(guān)鍵，臨證中可選擇何首烏、女貞子、墨旱蓮、桑葚、酸棗仁、白芍等藥物。此外，韋尼副主任醫(yī)師還通過(guò)“辛酸配伍”達(dá)到疏肝與養(yǎng)肝兼顧的目的，多用川芎與酸棗仁、柴胡與白芍等藥對(duì)。正如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之?！?/p>

再次，韋尼副主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)對(duì)于病史長(zhǎng)久，關(guān)節(jié)腫痛頻繁發(fā)作，或已有巨大痛風(fēng)石形成的青年GA 患者，恐痰濕與瘀血早已互結(jié)，應(yīng)當(dāng)盡早聯(lián)合活血祛瘀之品，以開(kāi)其血道。臨證中他主張以葉天士“辛咸通絡(luò)”為選藥原則，將能行能散的辛味藥與咸味蟲(chóng)類藥相配伍，以達(dá)到活血祛瘀通絡(luò)的目的[22]，如川芎、桃仁、當(dāng)歸等配伍土鱉蟲(chóng)、水蛭、地龍、全蝎、蜈蚣、蜂房、僵蠶等，突出蟲(chóng)類藥可深入經(jīng)髓、剔除敗瘀凝痰的功效。但需要注意的是，蟲(chóng)類藥用量不可過(guò)大，使用周期不宜過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)中病即止。

3.3 兼調(diào)心肺是治療青年GA 的補(bǔ)充

韋尼副主任醫(yī)師認(rèn)為，在青年GA 的治療中還需通過(guò)調(diào)養(yǎng)心肺來(lái)增強(qiáng)脾腎功能，減少痰濕、瘀血的產(chǎn)生。他認(rèn)為調(diào)養(yǎng)心肺應(yīng)當(dāng)有所側(cè)重，遵循“肺主氣”“心主血”的理論基礎(chǔ)，補(bǔ)肺氣而益心血，可用黃芪、雞血藤、當(dāng)歸、丹參等藥物。其中黃芪甘溫，兼顧益氣與行水之功?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，防己黃芪湯對(duì)高尿酸血癥小鼠具有降尿酸及腎保護(hù)作用[23]，而黃芪甲苷能明顯抑制尿酸鈉誘導(dǎo)的大鼠急性GA，減輕炎癥反應(yīng)[24]。雞血藤、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，丹參補(bǔ)心生血祛瘀。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸拈痛湯可有效緩解GA 小鼠足爪炎癥腫脹程度，下調(diào)炎癥因子，降低血尿酸濃度[25]。中藥藥理學(xué)研究也證實(shí)，雞血藤水提物的抗痛風(fēng)作用明顯，鎮(zhèn)痛消腫效果最為突出[26]，而丹參能促進(jìn)尿酸排泄，降低血尿酸水平[27]。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，32 歲，2021 年6 月3 日就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院。主訴：突發(fā)右踝關(guān)節(jié)腫痛。患者GA病史2 年，多因飲食不慎或勞累導(dǎo)致GA 頻繁發(fā)作，既往不規(guī)律使用雙氯芬酸鈉緩釋片、非布司他等藥物。3 d 前患者飲酒后突發(fā)右踝關(guān)節(jié)腫痛，不能行走，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血尿酸656 μmmol/L，予雙氯芬酸鈉腸溶片治療后自感關(guān)節(jié)腫痛不明顯。患者平素易疲勞，畏風(fēng)寒，四肢欠溫，腰膝酸軟，喜食寒涼之物，食后排便不爽加重，每日2～3 次，黏膩不成形，夜尿頻且清長(zhǎng)，入睡困難，多夢(mèng)易醒，舌黯淡胖大，有齒痕，苔膩色黃白相兼，脈沉細(xì)。近年因工作繁重，自感壓力較大，情緒急躁。西醫(yī)診斷為GA，中醫(yī)辨證脾腎兩虛、痰濕瘀阻，治宜健脾益腎、化痰祛濕、化瘀通絡(luò)。方藥組成：杜仲15 g、牛膝15 g、巴戟天15 g、炒白術(shù)15 g、山藥15 g、土茯苓15 g、萆薢15 g、虎杖15 g、澤瀉15 g、炒枳殼15 g、全蝎6 g、當(dāng)歸15 g、丹參15 g、炙甘草6 g、炒白芍15 g、雞血藤15 g，7 劑，水煎服，每日1 劑，同時(shí)囑患者臥床休養(yǎng)，低嘌呤飲食。

二診（2021 年6 月10 日）：患者右踝關(guān)節(jié)已無(wú)腫痛，疲勞感減輕，仍畏風(fēng)寒，大便仍不成形，排便不爽及黏膩感減輕，仍多夢(mèng)易醒、急躁，舌苔色已轉(zhuǎn)白。在前方基礎(chǔ)上去全蝎、澤瀉、虎杖、丹參，加香附10 g、佛手10 g、遠(yuǎn)志10 g、五味子10 g、黃芪15 g，其余不變，14 劑，水煎服，每日1 劑，同時(shí)囑其加用非布司他40 mg/次，1 次/日。

三診（2021 年6 月24 日）：患者無(wú)疲勞感，畏風(fēng)寒減輕，大便可成形，情緒急躁好轉(zhuǎn)，入睡已不困難，但仍多夢(mèng)，復(fù)查血尿酸460 μmmol/L。囑患者繼續(xù)口服上方14 劑及非布司他40 mg/次，1 次/日。

此后患者定期復(fù)診，隨證加減用藥，復(fù)查血尿酸維持在380 μmmol/L，非布司他逐漸減少至20 mg/次，隔日1 次，GA 未再發(fā)作。

按語(yǔ)：該患者青年男性，病史長(zhǎng)久，喜食寒涼之物，有飲酒史，加之長(zhǎng)期工作過(guò)勞，情志不暢，素體脾腎不足，肝失疏泄，日久心腎不交、心脾兩虛、肺氣不足衛(wèi)外不固，故可見(jiàn)疲勞、畏風(fēng)寒、四肢欠溫、腰膝酸軟、失眠多夢(mèng)等一系列不適表現(xiàn)。一診時(shí)痰濕、瘀血互結(jié)，且已化熱，此時(shí)當(dāng)以治標(biāo)為主，故在健脾益腎的基礎(chǔ)上配伍清熱祛濕、化痰祛瘀、通絡(luò)止痛之品。方中以巴戟天、杜仲補(bǔ)腎通經(jīng)、活血利水為君；炒白術(shù)、山藥、牛膝補(bǔ)益脾腎，土茯苓、萆薢、澤瀉健脾化痰利濕，當(dāng)歸、丹參、炒白芍、雞血藤行氣通滯、化瘀生新共為臣；枳殼、全蝎通絡(luò)止痛，暢達(dá)氣機(jī)，虎杖清熱利濕、散瘀止痛為使；以炙甘草為佐調(diào)和諸藥。二診時(shí)已無(wú)右踝腫痛，排便不爽及黏膩感減輕，舌苔色已轉(zhuǎn)白，應(yīng)酌情去寒涼之清熱祛濕之品及蟲(chóng)類祛瘀止痛藥，避免進(jìn)一步防傷及脾腎，同時(shí)加強(qiáng)扶正力度，加香附、佛手、遠(yuǎn)志、五味子、黃芪疏肝養(yǎng)血、交通心腎、補(bǔ)益肺氣，并聯(lián)合降尿酸西藥治療。三診時(shí)，患者諸癥改善，效不更方，繼續(xù)堅(jiān)持治療，并定期隨訪。

5 小結(jié)

目前GA 發(fā)病率日益增高，患者年齡結(jié)構(gòu)也發(fā)生了一定的變化，青年GA 患者比例逐年上升。在疾病特點(diǎn)上，青年GA 患者和中老年GA 患者存在諸多不同。韋尼副主任醫(yī)師認(rèn)為青年GA 患者多存在先天腎氣不足及更加頻繁的飲酒與高嘌呤飲食，加之不良情緒導(dǎo)致肝氣郁滯，日久波及心肺，加重痰濕、瘀血，使GA 頻繁發(fā)作，血尿酸水平居高不下，出現(xiàn)痛風(fēng)石的概率也更高。因此，治療上當(dāng)同調(diào)五臟，杜絕痰濕瘀血生成之源，并盡早使用祛瘀通絡(luò)藥物，預(yù)防痛風(fēng)石的形成。但韋尼副主任醫(yī)師也強(qiáng)調(diào)，青年GA 患者治療及用藥依從性不佳，臨床治療中應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異進(jìn)行針對(duì)性的教育，提高患者疾病自我管理水平。