產(chǎn)后腹直肌分離癥物理康復(fù)按摩規(guī)程的臨床研究

虞志艷, 顧娟芬, 范 健

(江蘇省無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院, 1.護(hù)理部, 2.婦產(chǎn)科, 3.院長(zhǎng)室, 江蘇 無(wú)錫, 214000)

腹直肌分離癥(DRA)是產(chǎn)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，近年來(lái)被認(rèn)為是影響產(chǎn)婦產(chǎn)后整體康復(fù)效果的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。若未及時(shí)治療，產(chǎn)后DRA極易導(dǎo)致腹部外觀改變和相關(guān)骨骼肌肉系統(tǒng)多方面功能障礙，引發(fā)諸多癥狀，進(jìn)而嚴(yán)重影響產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量。為了規(guī)范臨床操作和提高療效，無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院產(chǎn)后康復(fù)中心于2019年制訂了產(chǎn)后DRA物理康復(fù)按摩規(guī)程，并進(jìn)行臨床驗(yàn)證比較研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利序貫采樣法抽取2020年1—12月在無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院住院分娩后6周常規(guī)復(fù)診示腹直肌間距≥3 cm的103例患者納入實(shí)驗(yàn)組，均按照規(guī)范化手法按摩和物理康復(fù)規(guī)程治療。另抽取2019年3—12月在無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院住院分娩后6周常規(guī)復(fù)診示腹直肌間距≥3 cm的104例患者納入對(duì)照組，均按照傳統(tǒng)物理康復(fù)方法治療。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。本研究經(jīng)無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)并自愿配合治療與檢測(cè)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

依據(jù)DRA相關(guān)肌群的解剖生理特點(diǎn)、相互關(guān)系、生物力學(xué)、發(fā)病機(jī)制和修復(fù)機(jī)理，整合中西醫(yī)康復(fù)治療的優(yōu)勢(shì)，設(shè)計(jì)產(chǎn)后DRA手法按摩的步驟要領(lǐng)，制訂產(chǎn)后DRA物理康復(fù)按摩規(guī)程。實(shí)驗(yàn)組按照產(chǎn)后DRA物理康復(fù)按摩規(guī)程治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)物理康復(fù)方法治療, 2組均每周治療3次, 2周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后腹直肌間距仍≥3 cm者重復(fù)治療。分別于產(chǎn)后6周時(shí)和治療2、4周時(shí)通過(guò)超聲檢查檢測(cè)患者腹直肌間距，比較2組患者的療效?；究祻?fù)標(biāo)準(zhǔn)為腹直肌間距<3 cm, 臨床癥狀消失。

1.3 產(chǎn)后DRA物理康復(fù)按摩規(guī)程

1.3.1 規(guī)范化手法按摩和物理治療規(guī)程:(1)指推督脈(5遍，約2 min)。站于患者頭側(cè)，雙手拇指張開(kāi)，其余手指放松，雙拇指重疊或交替從頸部沿脊柱往尾骶部方向進(jìn)行單向直推，沉摩慢移，用力均勻。此法可調(diào)節(jié)陽(yáng)經(jīng)氣血。(2)指推膀胱經(jīng)(5遍，約2 min)。站于患者頭側(cè)，雙手拇指張開(kāi)，其余手指放松，先后置于脊柱旁開(kāi)1.5寸和3寸處進(jìn)行單向直推，沉摩慢移，用力均勻。此法可通經(jīng)活絡(luò)，放松豎脊肌，緩解腰背疼痛。(3)掌推豎脊肌(左右各5遍，約1 min)。站于患者頭一側(cè)，單手掌或雙手掌重疊，以大小魚(yú)際為著力點(diǎn)，分別沿脊柱兩側(cè)由上往下進(jìn)行單向直推，沉摩慢移，用力均勻。此法可舒筋通絡(luò)，緩解腰背部肌肉酸痛，強(qiáng)健豎脊肌，提升腰部力量。(4)指推后側(cè)帶脈(左右各10遍，約1 min)。拇指張開(kāi)，其余手指放松，雙拇指交替從第四腰椎分別向兩側(cè)帶脈穴作單向直推。此法可通調(diào)氣血，扶陽(yáng)固脫，起到緩解腰酸、腰痛之功效。(5)熱搓八髎(約1 min)。雙手掌并攏，以手掌側(cè)面為著力點(diǎn)，快速來(lái)回搓擦，直至覆蓋整個(gè)八髎區(qū)域。此法可溫通經(jīng)絡(luò)，緩解腰骶部疼痛。(6)環(huán)形摩腹(30遍，約1 min)。雙手掌面緊貼腹部，用手腕部力量帶動(dòng)手掌沿臍周進(jìn)行順時(shí)針太極式環(huán)摩，環(huán)摩時(shí)用力均勻。此法可放松腹部肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)。(7)指推任脈(5遍，約1 min)。拇指張開(kāi)，其余手指放松，雙拇指交替從恥骨聯(lián)合上方至膈肌進(jìn)行單向直推，沉摩慢移，柔和均勻。此法可孕育陰柔，理氣和血。(8)指推沖脈(兩側(cè)各5遍，約2 min)。拇指張開(kāi)，其余手指放松，雙拇指交替沿腹部沖脈走向進(jìn)行單向直推。此法具有調(diào)節(jié)氣血之功效。(9)指推腹壁動(dòng)脈(5遍，約2 min)。拇指張開(kāi)，其余手指放松，雙拇指交替分別從兩側(cè)腹股溝韌帶中下1/3交界處往肚臍方向進(jìn)行單向直推，繼而再?gòu)亩悄毻跫》较蜻M(jìn)行單向直推。此法可進(jìn)一步促進(jìn)血液循環(huán)，改善腹直肌營(yíng)養(yǎng)。(10)指推前側(cè)帶脈(2遍，約1 min)。拇指張開(kāi)，其余手指放松，雙拇指交替從近側(cè)帶脈穴往同側(cè)腹股溝方向進(jìn)行單向直推，然后沿恥骨聯(lián)合、對(duì)側(cè)腹股溝推至對(duì)側(cè)帶脈穴。此法可提供生物反饋信息，激活腹橫肌并促進(jìn)白線支座血運(yùn)，加快白線回縮復(fù)位。(11)雙側(cè)梳拉(每側(cè)60遍，約3 min)。雙手掌面緊貼于腰部皮膚，從腋后線處往臍部方向由上而下做交替提拉動(dòng)作。此法可刺激神經(jīng)，激活肌細(xì)胞。(12)吸呼擠壓(5遍，約1 min)。雙手置于產(chǎn)婦臍部左右兩側(cè)，指導(dǎo)其做腹式呼吸，即吸氣時(shí)盡量將腹部鼓起，呼氣時(shí)向內(nèi)收縮腹部，雙手順勢(shì)交叉使雙手掌停留于臍部上下方后，向內(nèi)向下擠壓，停留5 s。此法可使腹部肌肉群放松歸位。(13)臀橋訓(xùn)練(5遍，約1 min)。全身放松仰臥，雙腳間距與髖部同寬，雙膝盡可能屈曲90 °, 雙手交叉放置于腰腹部?jī)蓚?cè)，然后用力吸氣，吸氣時(shí)盡量將腹部鼓起，呼氣時(shí)向內(nèi)收縮腹部同時(shí)伸髖抬臀，使肩、髖、膝在一條直線上，保持5 s后逐漸放平身體。此法可提高盆底肌力，增強(qiáng)盆底核心肌群力量。(14)指壓松解(約7 min)。雙手大拇指與其余手指分開(kāi)，雙手拇指相對(duì)重疊，沿雙側(cè)肋弓下緣→腹橫肌外緣→髂骨內(nèi)側(cè)緣→恥骨聯(lián)合上緣向下用力按壓，每按壓1次停留5 s, 動(dòng)作由輕到重，再由重到輕，不斷溝通，調(diào)節(jié)力度。此法可松解腹橫筋膜，增加筋膜張力，松解白線支座痙攣勞損，加快白線回縮復(fù)位。(15)拿抖松解(約5 min)。雙手大拇指與其余手指分開(kāi)，最大程度拿捏起腹部肌肉，以手腕部為支點(diǎn)來(lái)回抖動(dòng)，如此反復(fù)，直至松解整個(gè)腹部。此法可松解腹部肌肉群深層筋膜。(16)“米”字直推(每個(gè)方向1 min, 約10 min)。以臍部為中心，將腹部劃分為“米”字形狀，雙手掌根重疊，按序從腹部外緣向臍部方向向內(nèi)向下用力，每個(gè)方向保持1 min。用力時(shí)手臂伸直，利用上身重力進(jìn)行推壓，推壓腹直肌上下兩端時(shí)注意一手先聚攏雙側(cè)腹直肌，另一手同時(shí)向臍部方向用力推壓。此法可有效聚合腹直肌。(17)聚合腹肌(約1 min)。雙手掌面分別置于臍部水平腰部?jī)蓚?cè)，雙手相對(duì)用力，同時(shí)向內(nèi)向上做合攏動(dòng)作，注意用力均勻。此法可進(jìn)一步聚攏腹直肌。(18)拍打松弛(約1 min)。雙手呈空杯狀，以手腕部為支點(diǎn)，雙手交替快速拍打，直至拍打完整個(gè)腹部。此法目的是通過(guò)機(jī)械振動(dòng)放松肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)肌細(xì)胞活力，可起到放松腹部肌肉的作用。(19)熱震神闕(約1 min)。雙手合掌，快速搓擦，直至掌心發(fā)燙后一手立即蓋于神闕，并輕輕震動(dòng)。此法可健運(yùn)脾胃，溫補(bǔ)元陽(yáng)。

1.3.2 手法按摩和物理治療流程步驟要領(lǐng): ① 豎脊肌松解。DRA會(huì)使前腹區(qū)肌群強(qiáng)度下降，背部豎脊肌代償性加強(qiáng)支撐，產(chǎn)生不同程度的痙攣和勞損。按摩前和按摩過(guò)程中宜給予局部熱療，同時(shí)對(duì)腰背部相關(guān)肌群和經(jīng)絡(luò)督脈及相關(guān)穴位進(jìn)行按摩，以松解腰背部骨關(guān)節(jié)和核心肌群，糾正脊柱代償性前凸和治療勞損。② 腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌按摩。妊娠后期腹外斜肌代償性收縮并向外上方牽拉腹直肌使其分離，產(chǎn)后斜肌仍處于相對(duì)緊張狀態(tài)。治療時(shí)對(duì)斜肌起止點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性指壓式按摩松解，沿斜肌起點(diǎn)、肌腹和筋膜走向進(jìn)行全方位撫摩、梳拉、拍打松解，并配合帶脈推摩，以松解緊張和痙攣。③ 腹壁肌支配神經(jīng)按摩。腹壁肌支配神經(jīng)從后側(cè)斜行向下，與帶脈走行方向一致。為激活支配腹部肌群的相關(guān)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，增強(qiáng)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性，按摩操作宜采用以神經(jīng)分布和方向?yàn)榛A(chǔ)的大范圍梳抓式按摩，并輔以帶脈按摩。④ 膈肌起點(diǎn)按摩、盆底肌功能恢復(fù)。對(duì)第7～12肋軟骨內(nèi)面膈肌起點(diǎn)進(jìn)行指壓式按摩，輔以腹式呼吸訓(xùn)練，同時(shí)配合臀橋訓(xùn)練，有利于腹部核心肌力和穩(wěn)定性的恢復(fù)。⑤腹橫肌、腹橫筋膜激活。女性白線結(jié)構(gòu)60%由腹橫筋膜的橫向纖維束構(gòu)成，腹橫肌和腹橫筋膜產(chǎn)生的橫向張力箍緊腹部，形成箱套結(jié)構(gòu)，是腹直肌向中線聚攏的主要?jiǎng)恿?，?duì)分離修復(fù)起著重要作用[1]。治療時(shí)應(yīng)按摩腹橫肌起止點(diǎn)，結(jié)合沖脈和帶脈疏通推拿和穴位按摩，為腹橫肌提供生物反饋信息，激活腹橫肌并保持激活狀態(tài); 同時(shí)，對(duì)全范圍腹橫肌進(jìn)行拿抖松解、吸呼擠壓、雙側(cè)梳拉，使原本松弛的腹橫筋膜張力增加，以利于分離的白線修復(fù)和復(fù)位。⑥ 促進(jìn)腹直肌血流恢復(fù)。妊娠后期腹直肌被動(dòng)拉伸延長(zhǎng)，血管相應(yīng)拉長(zhǎng)受壓，血供減弱，使得修復(fù)功能降低，腹直肌主要血供由腹壁上動(dòng)脈和腹壁下動(dòng)脈在鞘內(nèi)吻合形成，方向與腹直肌縱向平行。按摩應(yīng)以雙手對(duì)應(yīng)直推推摩為主，結(jié)合任脈、沖脈經(jīng)脈和穴位按摩，以改善局部血供和代謝。⑦ 白線支座按摩。白線支座為腹直肌的最下端附著點(diǎn)，由于妊娠期腹直肌分離的延伸牽拉，局部常伴有勞損和痙攣?？祻?fù)治療中應(yīng)注意按摩白線支座，以緩解痙攣勞損和增加局部血運(yùn)，促進(jìn)白線支座的損傷康復(fù)，加快白線回縮復(fù)位[2], 且有利于修復(fù)恥骨聯(lián)合分離和糾正骨盆前傾。⑧ 腹直肌復(fù)位。腹直肌鞘后與深筋膜間有疏松結(jié)締組織，治療時(shí)可采用針對(duì)性按摩手法使腹直肌鞘后方產(chǎn)生位移和潛在回縮修復(fù)的空間，為腹直肌的復(fù)位提供空間基礎(chǔ)，有利于白線回縮和加強(qiáng)腹橫筋膜的拉攏作用。此步驟應(yīng)適當(dāng)加大抓抖、提拉、聚合、推排手法的力度和增加重復(fù)次數(shù)，配合沖脈、任脈推摩，促進(jìn)陰平陽(yáng)秘。⑨ 物理治療。采用低頻電刺激治療的同時(shí)，安排下腰背部肌群熱療，從而提升手法按摩康復(fù)的療效。⑩ 放松。經(jīng)過(guò)物理康復(fù)治療和手法按摩，治療區(qū)域可能出現(xiàn)局部暫時(shí)性肌肉緊張。為鞏固和維持治療效果，治療結(jié)束前應(yīng)放松各治療區(qū)域相關(guān)肌群。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

依據(jù)DRA改良分型標(biāo)準(zhǔn)，腹直肌間距3～5 cm為輕度, >5～7 cm為中度, >7～10 cm為重度, >10 cm為特重度。分型結(jié)果顯示，對(duì)照組輕度92例、中度11例、重度1例，實(shí)驗(yàn)組輕度92例、中度9例、重度2例，2組均無(wú)特重度DRA。

治療前(產(chǎn)后6周時(shí)), 2組腹直肌間距比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療2、4周時(shí), 2組腹直肌間距均小于治療前，且實(shí)驗(yàn)組腹直肌間距小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 治療4周時(shí), 2組腹直肌間距均小于治療2周時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。治療2、4周時(shí)，實(shí)驗(yàn)組中度DRA患者的基本治愈(腹直肌間距<3 cm)率均高于對(duì)照組中度DRA患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05), 見(jiàn)表3。對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組分別有36、39例患者伴隨相關(guān)癥狀(下腰背疼痛、腹肌酸痛不適與無(wú)力、體態(tài)改變等癥狀)，治療2周時(shí)實(shí)驗(yàn)組癥狀消失率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 實(shí)驗(yàn)組癥狀總消失率和患者滿(mǎn)意率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表4。

表2 2組患者治療前后腹直肌間距比較 cm

表3 2組患者基本治愈(腹直肌間距<3 cm)情況比較[n(%)]

表4 2組患者癥狀消失情況和滿(mǎn)意率比較[n(%)]

3 討 論

手法按摩推拿是產(chǎn)后DRA臨床康復(fù)護(hù)理治療中使用頻率最高的療法，對(duì)產(chǎn)后DRA具有獨(dú)特且確切的療效。借鑒其他領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)后DRA物理康復(fù)按摩規(guī)程，可對(duì)產(chǎn)后DRA物理康復(fù)按摩向科學(xué)化、規(guī)范化、精準(zhǔn)化方向發(fā)展起到重要促進(jìn)作用。

本研究根據(jù)解剖生理基礎(chǔ)理論、病理生理機(jī)制和中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論設(shè)計(jì)產(chǎn)后DRA物理康復(fù)的10個(gè)步驟，并以此為主線和思路，整合中西醫(yī)康復(fù)治療優(yōu)勢(shì)，在流程中融入傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相關(guān)經(jīng)絡(luò)(督脈、任脈、沖脈、帶脈)的穴位按摩方法，創(chuàng)立了獨(dú)具特色的產(chǎn)后DRA物理康復(fù)治療規(guī)程。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組腹直肌恢復(fù)正常的時(shí)間顯著縮短，提示物理按摩可緩解和消除腹外斜肌的緊張痙攣，去除分離的牽拉力，激活腹橫肌肌力和腹橫筋膜張力，恢復(fù)和增加分離修復(fù)的動(dòng)力，在腹直肌鞘后方創(chuàng)造位移和回縮的潛在空間，有利于分離腹直肌盡早復(fù)位。本研究結(jié)果還顯示，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的中度DRA患者(腹直肌間距>5～7 cm)治療2周時(shí)的基本治愈率分別為88.9%與36.4%, 治療4周時(shí)分別為100.0%與81.8%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05); 實(shí)驗(yàn)組癥狀總消失率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此表明，依據(jù)致病機(jī)理建立的規(guī)程，可使操作步驟的治療針對(duì)性增強(qiáng)和合理性提高，尤其適用于中度及以上難治性DRA。本研究中，實(shí)驗(yàn)組下腰背疼痛等癥狀的消失時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 且實(shí)驗(yàn)組下腰背疼痛等癥狀的治愈率和患者滿(mǎn)意率均高于對(duì)照組。由此提示，產(chǎn)后DRA物理康復(fù)按摩規(guī)程可增強(qiáng)盆底肌和膈肌功能，使腹部整體結(jié)構(gòu)得以修復(fù)[3]，并有助于改善下腰背疼痛和產(chǎn)后尿失禁，擴(kuò)大治療效能范圍[4], 改善患者生活質(zhì)量，進(jìn)而提高患者滿(mǎn)意率。

手法按摩操作技術(shù)是產(chǎn)后康復(fù)專(zhuān)科護(hù)理特色的重要標(biāo)志，但關(guān)于產(chǎn)后DRA康復(fù)按摩基礎(chǔ)理論和治療機(jī)理的科學(xué)研究較薄弱，目前臨床尚無(wú)公認(rèn)的規(guī)范化治療路徑和規(guī)程，故亟需建立治療機(jī)理明晰的規(guī)范化治療方案。本研究根據(jù)DRA發(fā)生發(fā)展過(guò)程中相關(guān)肌群的解剖生理特點(diǎn)、支持肌群間的相互關(guān)系、發(fā)病機(jī)制的生物力學(xué)知識(shí)、治療修復(fù)機(jī)理和中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論設(shè)計(jì)了產(chǎn)后DRA按摩的基本手法和穴位，并對(duì)10個(gè)規(guī)范化治療步驟進(jìn)行細(xì)化和量化，明確每個(gè)步驟和環(huán)節(jié)的操作方法、操作要點(diǎn)、操作機(jī)理，規(guī)范操作流程，保證按摩操作的統(tǒng)一性、規(guī)范性和連貫性，為推動(dòng)臨床護(hù)理康復(fù)按摩操作規(guī)范化和拓寬臨床研究思路提供了范例[5], 可規(guī)范和引領(lǐng)康復(fù)護(hù)理專(zhuān)項(xiàng)診療技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展。

標(biāo)準(zhǔn)化是構(gòu)成核心競(jìng)爭(zhēng)力的基本要素，亦是專(zhuān)業(yè)發(fā)展和規(guī)范教學(xué)的重要技術(shù)制度。本研究制訂的規(guī)程是在明晰治療機(jī)理的基礎(chǔ)上，將臨床按摩護(hù)理實(shí)踐長(zhǎng)期積累的高質(zhì)量操作經(jīng)驗(yàn)形成規(guī)范流程，使臨床教學(xué)、專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)有據(jù)可依和有章可循，有利于專(zhuān)科護(hù)理人員掌握專(zhuān)項(xiàng)操作技術(shù)的基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)操作和基本原則，遵循規(guī)范化流程和技術(shù)要領(lǐng)，提高臨床操作水平，為建設(shè)高水平的產(chǎn)后DRA康復(fù)護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)隊(duì)伍奠定了基礎(chǔ)。

綜上所述，產(chǎn)后DRA物理康復(fù)按摩規(guī)程彰顯了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色，可顯著提高產(chǎn)后DRA的總體療效，并已在臨床應(yīng)用中得到認(rèn)可。本研究尚存在一定局限性，例如理論研究深度還需繼續(xù)拓展，多中心協(xié)作臨床驗(yàn)證方面還需進(jìn)一步加強(qiáng)，未來(lái)研究團(tuán)隊(duì)將開(kāi)展更為深入的系統(tǒng)性研究，并在臨床實(shí)踐中對(duì)規(guī)程不斷修正和完善。