基于奧馬哈系統(tǒng)的精細(xì)化飲食干預(yù)在食管癌術(shù)后的應(yīng)用

劉 慧, 凌紅霞

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 胸心外科, 江蘇 泰興, 225400)

食管癌為消化系統(tǒng)惡性腫瘤，可導(dǎo)致患者吞咽困難，影響其對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取，進(jìn)而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)量下降等全身性癥狀，需盡早接受治療[1]。外科手術(shù)對(duì)食管膈裂孔和食管下括約肌均有損傷，且在術(shù)后可引發(fā)胃腸功能障礙，影響患者恢復(fù)[2]。術(shù)后常規(guī)護(hù)理多為知識(shí)宣教、飲食指導(dǎo)等，可改善患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，但難以滿足患者個(gè)體化的飲食需求，且術(shù)后腸道功能和身體機(jī)能恢復(fù)慢[3]。奧馬哈系統(tǒng)可通過(guò)問(wèn)題分類(lèi)系統(tǒng)評(píng)估患者生理、心理、健康行為和環(huán)境，干預(yù)系統(tǒng)不間斷干預(yù)，效果經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[4]。目前，以?shī)W馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)實(shí)施精細(xì)化飲食干預(yù)的研究較少。本研究探討基于奧馬哈系統(tǒng)的精細(xì)化飲食干預(yù)在食管癌術(shù)后中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2—12月食管癌手術(shù)患者86例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。對(duì)照組男30例，女13例; 年齡40～85歲，平均(62.78±2.14)歲; 病程6～12個(gè)月，平均(9.18±1.12)個(gè)月; 受教育年限0～18年，平均(11.12±1.18)年。觀察組男28例，女15例; 年齡42～82歲，平均(62.21±2.32)歲; 病程1～14個(gè)月，平均(9.27±1.44)個(gè)月; 受教育年限0～16年，平均(11.72±1.32)年。納入標(biāo)準(zhǔn): 滿足食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5], 均經(jīng)病理檢查確診者; 年齡為40～85歲者; 滿足手術(shù)指征者; 狀態(tài)良好，主動(dòng)配合者。排除標(biāo)準(zhǔn): 重要臟器功能受損者; 伴隨其他惡性腫瘤者; 其他因素所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良者; 腫瘤病灶轉(zhuǎn)移者。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組按照常規(guī)方式進(jìn)行飲食護(hù)理，根據(jù)患者生理狀態(tài)予以共5個(gè)階段的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式，通過(guò)靜滴或管飼、口服等方式予以患者維生素、脂肪乳和復(fù)方氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì); 落實(shí)健康宣教，制作并發(fā)放營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)手冊(cè)，告知患者不同食物的烹飪方式，予以飲食指導(dǎo)，告知患者少食多餐，口味清淡，葷素搭配，攝入富含維生素、蛋白質(zhì)和能量豐富的食物，戒除煙酒，不食用刺激性食物; 加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，存在惡心、嘔吐等不適時(shí)，及時(shí)處理。

觀察組聯(lián)合使用基于奧馬哈系統(tǒng)的精細(xì)化飲食干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1 組建飲食干預(yù)小組: 小組成員包括1名護(hù)士長(zhǎng), 1名主治醫(yī)師, 3名專(zhuān)科護(hù)士，定期學(xué)習(xí)基于奧馬哈系統(tǒng)的精細(xì)化飲食干預(yù)理論知識(shí)和事件技巧，結(jié)合患者情況，制訂具體干預(yù)措施。

1.2.2 構(gòu)建基于奧馬哈系統(tǒng)的飲食干預(yù)方案: 經(jīng)問(wèn)題分類(lèi)系統(tǒng)對(duì)患者生理、心理、環(huán)境和健康行為共4個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)估(與飲食相關(guān)的問(wèn)題和需求)。選擇合適條目描述患者癥狀、體征，經(jīng)結(jié)局評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)估患者行為、認(rèn)知和狀態(tài)，結(jié)合其存在的問(wèn)題制訂護(hù)理計(jì)劃，并采用結(jié)局評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)分。

1.2.3 精細(xì)化飲食干預(yù)措施: ① 生理?；颊叽嬖谔弁?、睡眠障礙及進(jìn)食途徑不暢、營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題。對(duì)應(yīng)措施為科學(xué)管理患者術(shù)后疼痛，遵照醫(yī)囑，結(jié)合其疼痛程度予以止痛藥或鎮(zhèn)痛泵; 評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，予以營(yíng)養(yǎng)支持; 將護(hù)理與治療操作集中在日間，減少夜間操作。② 心理?；颊邠?dān)心術(shù)后復(fù)發(fā)，對(duì)飲食知識(shí)缺乏。對(duì)應(yīng)措施為加強(qiáng)患者心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員適當(dāng)對(duì)家庭照顧者進(jìn)行更多的照顧技能培訓(xùn)，及時(shí)糾正飲食錯(cuò)誤知識(shí)及觀念，消除其對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的疑惑[6], 以促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善。定期舉行術(shù)后恢復(fù)較好患者經(jīng)驗(yàn)分享會(huì); 鼓勵(lì)患者恢復(fù)社會(huì)活動(dòng)。③ 環(huán)境。部分患者收入水平低，而醫(yī)療費(fèi)用支出較高。對(duì)應(yīng)措施為合理使用社保和醫(yī)療政策，辦理特殊病種醫(yī)保，對(duì)營(yíng)養(yǎng)劑、保健品的選擇進(jìn)行指導(dǎo)。④ 健康行為。患者術(shù)后生理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。對(duì)應(yīng)措施為術(shù)后次日指導(dǎo)患者進(jìn)行聲門(mén)吞咽、聲帶閉合和口腔肌肉訓(xùn)練，每次10～15 min, 每天1次; 患者第1次飲水或進(jìn)食時(shí)，護(hù)士應(yīng)守在床旁進(jìn)行觀察指導(dǎo); 指導(dǎo)能自行進(jìn)食患者保持抬頭進(jìn)食、低頭吞咽的姿勢(shì)。指導(dǎo)患者少食多餐，勿進(jìn)食過(guò)飽，以免引起胸悶、氣促、反流等現(xiàn)象; 睡眠時(shí)采取高坡臥位，睡前2 h禁止進(jìn)食; 進(jìn)餐后保持直立或坐位15～30 min, 循序漸進(jìn)增加進(jìn)食量，進(jìn)食種類(lèi)由流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食及普食逐漸過(guò)渡，反流嚴(yán)重者采用食管pH值檢測(cè)儀進(jìn)行24 h反流監(jiān)測(cè); 自術(shù)后第1天開(kāi)始，指導(dǎo)患者進(jìn)行胃腸功能恢復(fù)操訓(xùn)練，每天2次，每次8 min, 以促進(jìn)術(shù)后患者胃排空; 食管癌手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用健康教育提示卡，以提高其對(duì)術(shù)后飲食知識(shí)的掌握程度，促使患者日常營(yíng)養(yǎng)攝入合理，提升患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫狀態(tài)，進(jìn)而改善疾病預(yù)后[7]。每周二由專(zhuān)科護(hù)士在胸心外科示教室開(kāi)展照顧者座談會(huì)及營(yíng)養(yǎng)烹飪講座，現(xiàn)場(chǎng)模擬健康教育提示卡流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食及普食的制作方法及要求，并以現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)的形式解決患者現(xiàn)存的問(wèn)題。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及總能量、蛋白質(zhì)需要量進(jìn)行評(píng)估，患者機(jī)體能量的需要量按照患者體質(zhì)量公式估算[8]: 非肥胖患者按25～30 kcal/(kg·d)進(jìn)行計(jì)算; 肥胖患者根據(jù)理想體質(zhì)量進(jìn)行計(jì)算[10～15 kcal/(kg·d)], 能量攝入量為目標(biāo)需要量的70%～80%。患者蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量為1.5～2.0 g/(kg·d), 逐漸達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。與患者生理狀態(tài)和病情結(jié)合，為患者制訂嚴(yán)格的飲食計(jì)劃: ⑴ 胃腸減壓階段?；颊咝g(shù)后早期吻合口充血、水腫，需禁飲、禁食，期間持續(xù)胃腸減壓，遵醫(yī)囑給予患者腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后24 h遵醫(yī)囑予以商品化營(yíng)養(yǎng)液制劑如能全力、百普力、瑞代等經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管泵注，先用1/4～1/2全濃度(即等滲液)，速度宜慢(25～50 mL/h), 從500～1 000 mL/d開(kāi)始，逐日增加速度、濃度，第5～7天達(dá)到患者能耐受的總需要量[9]。根據(jù)患者年齡、病情及耐受性，逐日增加速度，最大可達(dá)125 mL/h, 12～24 h輸注完成; 腸內(nèi)不夠時(shí)，腸外補(bǔ)充。⑵ 停止胃腸減壓階段。患者拔除胃管后，無(wú)吻合口瘺癥狀可試飲少量水，如無(wú)嗆咳，開(kāi)始流質(zhì)飲食，先全清流質(zhì)，如水沖稀藕粉、過(guò)篩米湯、過(guò)篩蔬菜湯、過(guò)篩排骨湯等，忌用蔗糖、牛乳、豆?jié){等產(chǎn)氣食物，避免脹氣，第1天每次50 mL, 每日6～8次; 第2天每次80 mL, 每日4～6次; 第3天每次200 mL, 每日4次; 如無(wú)不適反應(yīng)，拔管后5～7 d予半流質(zhì)(外觀呈半流體狀態(tài)，易于咀嚼消化)，如燉蛋、餛飩、小米爛肉粥等，宜采用限量、多餐次形式。拔管后2周，患者若無(wú)特殊不適，可進(jìn)普食。根據(jù)患者體質(zhì)量公式估算其經(jīng)口進(jìn)食量及種類(lèi)，制訂個(gè)性化飲食卡放于患者床尾，每日營(yíng)養(yǎng)液及管飼勻漿膳飲食的品種、劑量，記錄在執(zhí)行單上，且執(zhí)行人簽名; 每日責(zé)任護(hù)士查看是否達(dá)到預(yù)期需求量，并及時(shí)與管床醫(yī)生溝通調(diào)整飲食計(jì)劃。由護(hù)士長(zhǎng)及小組專(zhuān)科護(hù)士每天檢查飲食清單的執(zhí)行情況。

1.3 觀察指標(biāo)

參照腫瘤患者主觀整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(PG-SGA)量表和營(yíng)養(yǎng)知識(shí)-態(tài)度-行為(KAP)問(wèn)卷評(píng)估2組患者主觀營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知情況[10-11]。PG-SGA包括自評(píng)分和醫(yī)評(píng)分，患者自行評(píng)價(jià)體質(zhì)量、進(jìn)食、癥狀、活動(dòng)和身體功能，護(hù)理人員對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)、代謝體格進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為自評(píng)分與醫(yī)評(píng)分之和，得分越高提示患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差; KAP分為知識(shí)、態(tài)度和行為共3項(xiàng)，各項(xiàng)均為100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知越好。

比較2組護(hù)理前后碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪和總能量攝入量。抽取患者護(hù)理前、護(hù)理2周后的空腹靜脈血，以3 000轉(zhuǎn)/min離心處理，采集上層清液，使用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定白蛋白(免疫比濁法)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(膠體金免疫層析法)和前清蛋白水平(免疫比濁法)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組護(hù)理前后主觀整體營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知情況

護(hù)理前, 2組PG-SGA、KAP評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理后, 2組PG-SGA評(píng)分低于護(hù)理前, KAP評(píng)分高于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組PG-SGA評(píng)分低于對(duì)照組, KAP評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組護(hù)理前后PG-SGA、KAP評(píng)分比較 分

2.2 2組護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)素和總能量攝入量

護(hù)理前, 2組各種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理后, 2組碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪和總能量攝入量高于護(hù)理前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)素和總能量攝入量比較

2.3 2組護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

護(hù)理前, 2組白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前清蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理后, 2組白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前清蛋白水平高于護(hù)理前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

3 討 論

腫瘤患者多發(fā)生代謝異常、放化療不良反應(yīng)，對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)產(chǎn)生影響，進(jìn)而出現(xiàn)體質(zhì)量下降、消瘦、貧血、臟器功能衰退等表現(xiàn)，影響術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重時(shí)可增高死亡風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，應(yīng)重視食管癌術(shù)后患者的飲食干預(yù)，以改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)?；趭W馬哈系統(tǒng)的飲食干預(yù)在慢性疾病患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中被廣泛應(yīng)用，對(duì)顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[13]。食管癌患者受腫瘤疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷等因素影響，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概率較高，且其缺乏足夠的認(rèn)知。本研究中，觀察組患者結(jié)合自身疾病、身體狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)條件和健康行為進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定飲食計(jì)劃，具體為通過(guò)床旁指導(dǎo)，幫助患者恢復(fù)正常飲食，改善其營(yíng)養(yǎng)水平; 通過(guò)飲食指導(dǎo)促進(jìn)其咀嚼與腸胃功能恢復(fù)，加快患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。本研究表明，觀察組護(hù)理后PG-SGA評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示基于奧馬哈系統(tǒng)的精細(xì)化飲食干預(yù)對(duì)食管癌術(shù)后患者主觀營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)具有改善作用[14]。奧馬哈系統(tǒng)是一種簡(jiǎn)化的護(hù)理程序運(yùn)作系統(tǒng)，需要護(hù)理人員劃分患者健康問(wèn)題范疇，描述其具體癥狀與特征，從生理、心理、環(huán)境和健康行為共4個(gè)方面分析影響患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的因素，并對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行干預(yù); 在此基礎(chǔ)上為患者制訂康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃和飲食方案(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和普通飲食)，以滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知有限。在本研究中，觀察組定期由術(shù)后恢復(fù)良好者分享經(jīng)驗(yàn)，以提高患者認(rèn)知水平，有利于其恢復(fù)正常社交; 定期開(kāi)展食品制作教學(xué)，指導(dǎo)患者科學(xué)烹飪營(yíng)養(yǎng)餐; 強(qiáng)調(diào)飲食知識(shí)的重要性，提高患者對(duì)飲食干預(yù)的重視度，主動(dòng)參與飲食干預(yù)[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組KAP評(píng)分顯著高于對(duì)照組，證實(shí)基于奧馬哈系統(tǒng)的精細(xì)化飲食護(hù)理可促進(jìn)食管癌手術(shù)患者知識(shí)水平的提高，改變其對(duì)術(shù)后飲食干預(yù)的態(tài)度，主動(dòng)采取健康行為?；趭W馬哈系統(tǒng)實(shí)施精細(xì)化飲食干預(yù)，需要護(hù)理人員綜合分析患者不同層面存在的問(wèn)題，改變患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，提高其認(rèn)知水平; 為患者解決實(shí)際存在的問(wèn)題，并幫助患者理解社保和醫(yī)療政策，指導(dǎo)患者選擇合適的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。

食管癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗，術(shù)后消化道重建，機(jī)體未能適應(yīng)新的飲食結(jié)構(gòu)，可發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，且白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前清蛋白呈較低水平，加上疾病本身影響，營(yíng)養(yǎng)元素?cái)z入量減少，導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪和總能量攝入量未達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)?；趭W馬哈系統(tǒng)的精細(xì)化飲食指導(dǎo)更有助于改善食管癌術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平顯著高于對(duì)照組，分析原因可能是基于奧馬哈系統(tǒng)的精細(xì)化飲食干預(yù)以問(wèn)題為導(dǎo)向進(jìn)行飲食干預(yù)，可根據(jù)患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的原因，采取針對(duì)性干預(yù)措施，減少患者胃腸道刺激，促進(jìn)胃腸道黏膜修復(fù); 此外，根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況進(jìn)行飲食指導(dǎo)，改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。飲食選擇由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)渡至普通食物，滿足患者機(jī)體對(duì)不同類(lèi)型食物的需求，并根據(jù)患者口味和喜好制定具體食譜，滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求，改善其營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平。

綜上所述，基于奧馬哈系統(tǒng)的精細(xì)化飲食干預(yù)，可改變食管癌術(shù)后患者對(duì)飲食干預(yù)的認(rèn)知，增加其營(yíng)養(yǎng)素的攝入量，改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。