問(wèn)題導(dǎo)向教學(xué)在腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的運(yùn)用與探索

孔凡武 康小文 張威 紀(jì)天蓉

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是青年住院醫(yī)師將理論知識(shí)運(yùn)用到臨床的重要途徑，具有承前啟后的作用，是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的重要方式[1]，是改善不同地區(qū)醫(yī)療水平發(fā)展差異的重要措施，也是當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革與發(fā)展的必然趨勢(shì)，更是保障人民健康和實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的重要舉措[2]。住培時(shí)間為3 年，平均每個(gè)科室學(xué)習(xí)時(shí)間2～3 個(gè)月，在短時(shí)間內(nèi)掌握大量知識(shí)對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)有一定難度，以腎臟疾病為例，輪轉(zhuǎn)時(shí)間為2 個(gè)月，然而，腎臟病學(xué)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，涉及多種臨床綜合征及并發(fā)癥，還包括血液透析、腹膜透析及腎活檢操作，平時(shí)住院醫(yī)生涉及較少，基礎(chǔ)知識(shí)相對(duì)薄弱，所以腎臟病專(zhuān)業(yè)的輪轉(zhuǎn)使很多住院醫(yī)生感到望而生畏，并且大多數(shù)學(xué)員不會(huì)與臨床實(shí)際結(jié)合，完全靠死記硬背為主。學(xué)生參與較少，學(xué)習(xí)興趣及主動(dòng)性表現(xiàn)消極，不利于激發(fā)學(xué)生主動(dòng)思考，所以學(xué)員收效甚微，如何充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性與主動(dòng)性是每位教師都要思考的問(wèn)題。研究計(jì)劃在2 個(gè)月內(nèi)針對(duì)腎內(nèi)科常見(jiàn)疾病及操作進(jìn)行8個(gè)專(zhuān)題講座，并針對(duì)相應(yīng)疾病為導(dǎo)向進(jìn)行問(wèn)題式教學(xué)，以求在短時(shí)間內(nèi)真正掌握了解腎內(nèi)科常見(jiàn)疾病及操作基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018 年7 月—2020 年12 月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院腎臟內(nèi)科一病房進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的52名學(xué)員為研究對(duì)象，均自愿參加。年齡23～29 歲，平均（24.91±1.73）歲，男生19 名，女生33 名。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)題與臨床實(shí)踐

根據(jù)腎臟內(nèi)科常見(jiàn)疾病設(shè)計(jì)八個(gè)專(zhuān)題講座，包括血尿、慢性腎炎、腎病綜合征、尿路感染、慢性腎功能衰竭、腎活檢、腹膜透析、血液透析。臨床實(shí)踐中以這八個(gè)專(zhuān)題為導(dǎo)向進(jìn)行問(wèn)題式教學(xué)，根據(jù)專(zhuān)題講座給予學(xué)員分配相應(yīng)病種，保證管理5～6 個(gè)病例，并且進(jìn)行隨時(shí)進(jìn)行相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)提問(wèn)，真正讓住培學(xué)員有所得。

問(wèn)題導(dǎo)向式帶教方法是以圍繞具體的臨床疾病展開(kāi)教學(xué)的一種新型教學(xué)方法，教學(xué)中圍繞教學(xué)目標(biāo)，提出臨床問(wèn)題，并依此為基礎(chǔ)，對(duì)具體臨床病例進(jìn)行分解、講解、引申、討論，把問(wèn)題導(dǎo)向推向深入研究，最后總結(jié)[2]。

1.2.2 問(wèn)題設(shè)計(jì)

血尿：血尿定義；血尿病因分析；血尿定位診斷；腎性血尿。

慢性腎炎：慢性腎小球腎炎概述；慢性腎小球腎炎發(fā)病機(jī)制；慢性腎小球腎炎常見(jiàn)病理類(lèi)型；臨床表現(xiàn)；診斷標(biāo)準(zhǔn)；鑒別診斷；治療原則；治療措施。

腎病綜合征：腎小球?yàn)V過(guò)屏障；蛋白尿漏出機(jī)理；水腫機(jī)理；常見(jiàn)病理類(lèi)型；診斷標(biāo)準(zhǔn)；常見(jiàn)并發(fā)癥與處理；主要治療原則；糖皮質(zhì)激素治療原則；常見(jiàn)繼發(fā)腎病綜合征及診療新進(jìn)展等。

尿路感染：尿路感染機(jī)制；尿路感染易感因素；急性膀胱炎診斷與治療；急性與慢性腎盂腎炎診斷與治療；特俗類(lèi)型尿路感染診斷與治療；尿路感染鑒別診斷；尿路感染并發(fā)癥與處理。

慢性腎功能衰竭：慢性腎臟病概述與分期；慢性腎衰加重危險(xiǎn)因素；尿毒癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥機(jī)制與治療；尿毒癥貧血機(jī)制與治療；尿毒癥腎性骨病機(jī)制與治療；高鉀血癥處理；急診透析指正；慢性腎衰營(yíng)養(yǎng)治療。

腎活檢：腎活檢必要性；腎活檢槍工作原理；腎活檢適應(yīng)證與禁忌證；腎活檢術(shù)前準(zhǔn)備；腎活檢過(guò)程；腎活檢主要并發(fā)癥與處理

腹膜透析：腹腔解剖結(jié)構(gòu)；腹膜透析原理；腹膜透析優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)；腹膜透析適用癥與禁忌證；術(shù)前準(zhǔn)備工作與術(shù)后注意事項(xiàng)；腹膜透析置管術(shù)過(guò)程；腹膜透析術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥；腹膜透析并發(fā)癥與處理；腹膜透析患者處方調(diào)整；腹膜炎診斷與治療。

血液透析：血液透析基本原理；血液透析優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)；血液透析相對(duì)禁忌證；血液透析長(zhǎng)期通路建立（動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與長(zhǎng)期管）；血液透析臨時(shí)通路，通路建立后并發(fā)癥與處理；血液透析參數(shù)設(shè)定；血液透析急性并發(fā)癥與處理；長(zhǎng)期血液透析并發(fā)癥與處理。

1.2.3 帶教老師

由副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)教師擔(dān)任帶教老師，對(duì)每個(gè)專(zhuān)題進(jìn)行知識(shí)講座，在查房時(shí)采用問(wèn)題向?qū)浇虒W(xué)方法，對(duì)每個(gè)專(zhuān)題進(jìn)行從基礎(chǔ)到臨床的教學(xué)，每個(gè)學(xué)員均實(shí)際參與專(zhuān)科操作，做到感性認(rèn)識(shí)。

1.2.4 帶教過(guò)程

帶教過(guò)程突出臨床教學(xué)的實(shí)用性、經(jīng)驗(yàn)性。帶教老師選取合適的臨床病例，根據(jù)病例提出問(wèn)題及患者可能出現(xiàn)的情況，交代學(xué)生提前查閱資料復(fù)習(xí)相關(guān)的理論知識(shí)；查房前組織學(xué)生集中學(xué)習(xí)理論相關(guān)知識(shí)，并對(duì)交代問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，考察學(xué)生復(fù)習(xí)情況；根據(jù)學(xué)生回答問(wèn)題情況，教師進(jìn)行講解總結(jié)，理論與臨床癥狀相結(jié)合；最后進(jìn)行床旁教學(xué)。

以腹膜透析為例，進(jìn)行具體帶教過(guò)程解析。首先教師選取腹膜透析住院患者，根據(jù)患者情況提出問(wèn)題，交代學(xué)員復(fù)習(xí)腹膜透析相關(guān)知識(shí)。次日教師集中講解腹膜透析相關(guān)理論知識(shí)，以及可能并發(fā)癥病因與處理對(duì)策，針對(duì)具體患者討論什么是腹膜透析、討論為什么腹膜透析可行，讓學(xué)員分析腹膜透析基本原理，討論那些人群適合腹膜透析，那些情況是腹膜透析相關(guān)禁忌證、那些是絕對(duì)禁忌證、腹膜透析優(yōu)缺點(diǎn)、腹膜透析與血液透析區(qū)別；討論腹膜透析術(shù)前準(zhǔn)備及必要性；結(jié)合視頻了解腹膜透析置管過(guò)程；針對(duì)腹膜透析患者水腫與心衰進(jìn)行討論腹膜透析患者水腫與心衰的可能原因、如何調(diào)整腹膜透析處方包括透析液濃度調(diào)整、腹膜透析留腹時(shí)間調(diào)整以及自動(dòng)化腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）使用；針對(duì)透析不充分患者討論透析不充分可能原因、透析處方調(diào)整原則以及透析方式調(diào)整；針對(duì)腹膜透析腹膜炎患者，討論腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則；最新治療指南；腹腔加藥方式；腹膜炎拔管指征、腹膜炎治愈指征、腹膜炎癥病因、腹膜炎可能出現(xiàn)的意外情況；針對(duì)腹膜透析管路移位，討論管路移位可能原因、管路包裹原因、管路復(fù)位方法等；針對(duì)腹膜透析患者出現(xiàn)尿毒癥腦病，討論腦病可能原因與機(jī)制、腦病治療原則、腦病預(yù)后等；針對(duì)腹膜透析貧血，討論腹膜透析貧血可能原因及腹膜透析貧血治療。最后進(jìn)行床旁教學(xué)，進(jìn)行患者查體，針對(duì)患者主訴進(jìn)行提問(wèn)，教師進(jìn)行引導(dǎo)，講解相應(yīng)的病因及治療策略，最后示教室進(jìn)行查房情況進(jìn)行總結(jié)，講解臨床查房注意問(wèn)題、與患者溝通技巧、注意人文關(guān)懷，布置下次查房問(wèn)題。

1.3 觀察指標(biāo)

住院醫(yī)師經(jīng)過(guò)兩個(gè)月培訓(xùn)期滿(mǎn)后進(jìn)行相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查。所有學(xué)員都參加考試，考試內(nèi)容包括理論考試、臨床病例分析、臨床技能考試，考試均為100 分制。考核結(jié)束后每位學(xué)員進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，包括課程安排、教學(xué)方式、知識(shí)掌握方面、溝通技巧提升等，分為不滿(mǎn)意、滿(mǎn)意和非常滿(mǎn)意3 個(gè)等級(jí)評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel 軟件匯總統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示；計(jì)量資料用（）表示。

2 結(jié)果

所有學(xué)員理論考試、臨床病例分析及臨床技能考試成績(jī)平均分均在90 分以上，52 名住培學(xué)員的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，96.1%的學(xué)員對(duì)常見(jiàn)疾病為導(dǎo)向的教學(xué)模式表示非常滿(mǎn)意或滿(mǎn)意，見(jiàn)表1，認(rèn)為此種教學(xué)方法從本質(zhì)上了解疾病，印象深刻，易于掌握知識(shí)要點(diǎn)。所有研究對(duì)象通過(guò)基礎(chǔ)知識(shí)，臨床實(shí)踐能力及醫(yī)患關(guān)系處理的考核，對(duì)常見(jiàn)腎臟疾病病史采集、查體熟練程度、疾病信息整合、診斷與鑒別診斷能力、診療計(jì)劃的制訂等臨床能力及思維能力有著顯著提高。

表1 學(xué)員滿(mǎn)意度調(diào)查表（名）

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后成為臨床醫(yī)師角色轉(zhuǎn)換的重要途徑，是基礎(chǔ)性培訓(xùn)，是一種自然、無(wú)縫對(duì)接過(guò)程[2]，在這一過(guò)程中，住院醫(yī)師不僅需要培養(yǎng)臨床問(wèn)題解決能力，也要培養(yǎng)醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力及科研能力等。但在實(shí)際中，往往由于各種原因，并沒(méi)有讓所有住院醫(yī)師全面發(fā)展，所以根據(jù)疾病特點(diǎn)制定個(gè)體化的培養(yǎng)方案十分必要。在麻醉科住培教學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法效果突出，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力[3]。反思教學(xué)和案例教學(xué)相結(jié)合，有助于骨科住培臨床教學(xué)中學(xué)生解決問(wèn)題的能力[4]。在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)工作中認(rèn)為情景模擬法[5]和PBL 聯(lián)合LBL 雙軌教學(xué)模式能夠取得良好的教學(xué)效果[6]。在神經(jīng)內(nèi)科和超聲科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)中認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)可以提高住院醫(yī)師共情能力和醫(yī)患溝通能力，促進(jìn)其反思，提升其專(zhuān)業(yè)知識(shí)，對(duì)人文素養(yǎng)的培養(yǎng)具有重要意義[7-8]。虛擬仿真教學(xué)系統(tǒng)在口腔醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段教學(xué)的推廣奠定基礎(chǔ)，也為提高住院醫(yī)師臨床操作技能的熟練度和精確度找到新的方向。不同專(zhuān)業(yè)采用的教學(xué)培養(yǎng)方式不同，有著不同的教學(xué)體會(huì)，所以根據(jù)專(zhuān)業(yè)不同制定不同的個(gè)體化方案，最大程度的調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性以及提升臨床綜合能力。

腎臟疾病包括復(fù)雜的排泄與吸收、腎小球?yàn)V過(guò)屏障、血尿、蛋白尿、貧血、礦物質(zhì)代謝以及繼發(fā)的多臟器疾病，與各學(xué)科密切相關(guān)，其機(jī)制抽象難懂，如何在有限的時(shí)間內(nèi)扎實(shí)掌握腎臟疾病基礎(chǔ)與臨床，這也給住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)[9]。既往在腎內(nèi)科領(lǐng)域也采用了多種教學(xué)方式改革，如角色扮演結(jié)合情景模擬教學(xué)法[10]、朋輩聯(lián)合CBL 教學(xué)[11]、迷你臨床演練評(píng)估法[12]、微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂[13]等。在我們的研究中嘗試在住培中采用常見(jiàn)疾病問(wèn)題導(dǎo)向式教學(xué)方法。在我們觀察中發(fā)現(xiàn)96.1%的學(xué)員對(duì)常見(jiàn)疾病為導(dǎo)向的教學(xué)模式表示非常滿(mǎn)意或滿(mǎn)意，認(rèn)為此種教學(xué)方法從本質(zhì)上了解疾病或操作，印象深刻，掌握知識(shí)更為扎實(shí)。

問(wèn)題導(dǎo)向式教學(xué)方法主要是將問(wèn)題作為研究的出發(fā)點(diǎn)，讓學(xué)生圍繞著某個(gè)領(lǐng)域及其臨床病例的具體問(wèn)題進(jìn)行分解、講解、引申、討論，最后進(jìn)行總結(jié)[14]。這一過(guò)程能夠繼發(fā)學(xué)生主動(dòng)思考與學(xué)習(xí)，對(duì)知識(shí)記憶更加深刻。以腹膜透析為例，從基礎(chǔ)理論即腹膜結(jié)構(gòu)及腹膜透析原理到臨床實(shí)踐包括腹膜透析置管、透析處方、并發(fā)癥處理等進(jìn)行討論分析，我們讓學(xué)生討論腹腔結(jié)構(gòu)，了解腹膜的位置與功能，知道為什么腹膜透析可行，真正理解腹膜透析原理，討論腹膜透析優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)，知道那些人群適合腹膜透析，有助于以后工作中為患者選擇合適的透析方式。我們也討論腹膜透析置管前準(zhǔn)備工作，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)應(yīng)用抗凝藥或者抗血小板藥物、是否有腹部手術(shù)、是否便秘情況等，為學(xué)員以后開(kāi)展腹膜透析準(zhǔn)好充足準(zhǔn)備；針對(duì)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎、腹膜透析管路移位、腹膜透析患者出現(xiàn)尿毒癥腦病、腹膜透析貧血等分別進(jìn)行深入討論，同時(shí)也討論腹膜透析可能出現(xiàn)的其他并發(fā)癥，這為學(xué)員以后治療腹膜透析相關(guān)疾病奠定基礎(chǔ)，在這些過(guò)程中我們采用拋出問(wèn)題讓住培學(xué)員進(jìn)行主動(dòng)分析討論延伸，帶教老師矯正與補(bǔ)充，這樣也培養(yǎng)了學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，也能夠使學(xué)生主動(dòng)思考學(xué)習(xí)[15]，加深住院醫(yī)師對(duì)于疾病的理解和認(rèn)識(shí)，這樣住培學(xué)員通過(guò)自己思考與帶教老師指點(diǎn)完全了解腹膜透析原理，了解以后臨床中遇到腹膜透析相關(guān)問(wèn)題處理方法。與傳統(tǒng)的帶教相比，常見(jiàn)疾病與操作問(wèn)題導(dǎo)向式教學(xué)能更有效調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性，帶動(dòng)學(xué)生的自學(xué)能力和思考能力，更有利于學(xué)生在短時(shí)間年內(nèi)掌握腎臟疾病相關(guān)的知識(shí)，并在培養(yǎng)中不斷強(qiáng)化理解記憶，當(dāng)然如需從事專(zhuān)科醫(yī)療，可能需要進(jìn)一步專(zhuān)科培訓(xùn)。

綜上所述，依據(jù)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)制定不同的個(gè)體化培養(yǎng)方案至關(guān)重要。腎臟疾病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜抽象，晦澀難懂，并且涉及多種臨床綜合征及并發(fā)癥，還包括血液透析、腹膜透析及腎活檢操作，通常住院醫(yī)生涉及較少，基礎(chǔ)知識(shí)相對(duì)薄弱，所以腎臟病專(zhuān)業(yè)的輪轉(zhuǎn)使很多住院醫(yī)生感到望而生畏，常見(jiàn)疾病或操作問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法更適用于專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、知識(shí)抽象難懂、輪轉(zhuǎn)時(shí)間短的臨床培訓(xùn)教學(xué)，學(xué)生接受程度高，值得在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中進(jìn)一步推廣。今后我們?nèi)詫⒃谀I臟疾病領(lǐng)域，乃至亞專(zhuān)科方面進(jìn)行教學(xué)方式改革與完善，希望能夠?yàn)樯鐣?huì)培養(yǎng)更多的具有專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化能力的臨床醫(yī)學(xué)人才。