PBL聯(lián)合LBL教學(xué)法在骨科基礎(chǔ)教學(xué)中的應(yīng)用研究

俞小華 齊義營 吳巖

骨科是一門注重理論和實(shí)踐有效結(jié)合的學(xué)科。得益于相關(guān)技術(shù)手段飛速發(fā)展，骨科相關(guān)的基礎(chǔ)研究發(fā)展迅速。目前，傳統(tǒng)的教學(xué)方法主要是授課為主的教學(xué)法（lecture based learning，LBL），LBL 教學(xué)法可充分發(fā)揮教師的專業(yè)知識和授課技能，但學(xué)生很難通過該方法在骨科基礎(chǔ)研究學(xué)習(xí)中迅速掌握自身研究方向所需的知識，學(xué)習(xí)積極性差[1]。基于骨科基礎(chǔ)學(xué)科復(fù)雜度高等特點(diǎn)，臨床上提出了一種新型的以問題為導(dǎo)向教學(xué)方式（problem-based learning，PBL），其能夠引導(dǎo)學(xué)生逐漸變成骨科基礎(chǔ)教學(xué)的主體。在傳統(tǒng)的骨科基礎(chǔ)研究教學(xué)（LBL）中融入以問題為導(dǎo)向教學(xué)方式（PBL），將潛在地改善骨科學(xué)生的專業(yè)學(xué)習(xí)能力，在骨科基礎(chǔ)研究中扮演重要作用[2]。對此，文章研究分析了PBL 聯(lián)合LBL教學(xué)法在骨科基礎(chǔ)教學(xué)中的應(yīng)用效果，為培養(yǎng)更具有臨床勝任力的醫(yī)學(xué)人才提供更加優(yōu)化的教學(xué)模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月—2020 年9 月就讀于浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院的2019 級臨床骨科專業(yè)的學(xué)生50 名，其中男48 名，女2 名，年齡20～24 歲，平均（21.98±0.95）歲。采用隨機(jī)數(shù)表將其分為試驗(yàn)組25 名（PBL 聯(lián)合LBL 教學(xué)法教學(xué)組）和對照組（LBL 教學(xué)組），學(xué)習(xí)周期為1周。其中試驗(yàn)組男生24 名，女生1 名，年齡20～24 歲，平均（22.04±0.46）歲，上學(xué)期平均成績（88.00±0.83）分；對照組男生24 名，女生1 名，年齡20～2 歲，平均（21.92±0.66）歲，上學(xué)期平均成績（88.16±1.14）分。兩組學(xué)生的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

將骨科基礎(chǔ)研究教學(xué)分成2 個(gè)部分，上午基礎(chǔ)理論課4 學(xué)時(shí)，下午實(shí)驗(yàn)課4 學(xué)時(shí)。兩組學(xué)生分別在不同教師同時(shí)授課。一周（五天）學(xué)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行基礎(chǔ)理論和實(shí)驗(yàn)技能考核，通過考核得分對兩種授課效果進(jìn)行比較。

1.2.1 試驗(yàn)組采用PBL 聯(lián)合LBL 教學(xué)法

基礎(chǔ)理論方面，上午理論基礎(chǔ)課先進(jìn)行傳統(tǒng)的LBL教學(xué)，前3 學(xué)時(shí)為LBL 授課模式，教學(xué)由主治醫(yī)生及以上的骨科醫(yī)生代教，幫助骨科專業(yè)學(xué)生對骨科基礎(chǔ)理論知識進(jìn)行系統(tǒng)講解及歸納。最后1 學(xué)時(shí)為PBL 教學(xué)，教學(xué)模式為：（1）問題準(zhǔn)備：負(fù)責(zé)PBL 教學(xué)的教師按大綱要求提供一個(gè)事先準(zhǔn)備好的授課內(nèi)容（本研究選取“骨與軟骨組織胚胎學(xué)知識”），同時(shí)準(zhǔn)備好9 個(gè)與授課內(nèi)容相關(guān)的問題（包括“骨基質(zhì)”“骨組織的細(xì)胞”“骨松質(zhì)”“骨密質(zhì)”“軟骨組織的分類”“軟骨膜”“透明軟骨”“纖維軟骨”“彈性軟骨”）。這些問題涵蓋了骨與軟骨組織胚胎學(xué)的基本理論、相關(guān)進(jìn)展等，在每天PBL 教學(xué)開始時(shí)，將案例和問題分發(fā)給學(xué)生，學(xué)生自由組合成3～5 名學(xué)生的學(xué)習(xí)小組，利用PBL 教學(xué)時(shí)間查閱相關(guān)文獻(xiàn)、尋找答案。（2）課堂討論：下一天PBL 教學(xué)時(shí)，各組學(xué)生進(jìn)行討論、分享問題答案、互相補(bǔ)充，并形成文字報(bào)告。（3）歸納總結(jié)：教師在聽完學(xué)生的討論后，對所有的報(bào)告進(jìn)行點(diǎn)評，根據(jù)病例給出相對完整的問題答案，并進(jìn)行總結(jié)。實(shí)驗(yàn)技能方面，下午為實(shí)驗(yàn)技能教學(xué)，前2 學(xué)時(shí)為LBL 授課模式，由帶教教師演示基本實(shí)驗(yàn)室操作技術(shù)如光學(xué)顯微鏡的使用，如何辨認(rèn)骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、透明軟骨、纖維軟骨和彈性軟骨的正常形態(tài)，后2 學(xué)時(shí)為PBL 授課模式，帶教教師給出操作問題，學(xué)生須完成識片操作。

1.2.2 對照組采用LBL 教學(xué)模式

基礎(chǔ)理論方面，由帶教教師根據(jù)骨科基礎(chǔ)理論教學(xué)大綱講解骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞相互作用和調(diào)控機(jī)制的知識點(diǎn)；實(shí)驗(yàn)技能方面，由帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱進(jìn)行操作技能的演示和講解。

圖1 課程設(shè)計(jì)流程圖

1.3 觀察指標(biāo)

一周學(xué)習(xí)結(jié)束后對學(xué)生的教學(xué)滿意度、基礎(chǔ)理論成績和實(shí)驗(yàn)技能成績及學(xué)習(xí)情況進(jìn)行對比分析。

教學(xué)滿意度包含比較滿意、一般滿意和不滿意3 項(xiàng)，通過微信小程序“問卷星”發(fā)放問卷進(jìn)行調(diào)查評估。學(xué)習(xí)成績包含基礎(chǔ)理論成績和實(shí)踐技能成績?；A(chǔ)理論成績采用閉卷考試形式進(jìn)行考核，題型設(shè)置為名詞解釋、簡答題、論述題以及臨床案例分析題，滿分 100 分；實(shí)驗(yàn)技能成績從實(shí)驗(yàn)規(guī)范操作、時(shí)間控制、識片判讀、實(shí)驗(yàn)報(bào)告書寫等多方面由 5 位帶教老師分別進(jìn)行打分，取平均值，滿分 100 分，其中識片判讀規(guī)定學(xué)生須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成讀片操作，并在答題卡指定區(qū)域內(nèi)填寫答案。在分析學(xué)生學(xué)習(xí)情況方面，圍繞學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、基礎(chǔ)知識理解能力、提升學(xué)習(xí)效率能力和獨(dú)立思考能力加以評價(jià)，分析PBL 聯(lián)合LBL 教學(xué)法在骨科基礎(chǔ)研究教學(xué)中的作用和效果。學(xué)習(xí)能力評價(jià)采用問卷星進(jìn)行調(diào)查，量表包含 “激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高自主學(xué)習(xí)能力”“加深對基礎(chǔ)知識的理解”“提高學(xué)習(xí)效率”和“提高獨(dú)立思考能力”4 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)滿分20 分，得分與學(xué)習(xí)能力強(qiáng)弱呈正相關(guān)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)滿意度比較

如表1 所示，試驗(yàn)組學(xué)生的教學(xué)滿意度評價(jià)結(jié)果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 試驗(yàn)組和對照組學(xué)生教學(xué)總滿意度比較[名（%）]

2.2 兩組基礎(chǔ)理論成績及實(shí)踐技能成績比較

通過比較分析，試驗(yàn)組學(xué)生的基礎(chǔ)理論成績和實(shí)踐技能成績均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 兩組學(xué)生成績比較（分，）

表2 兩組學(xué)生成績比較（分，）

2.3 兩組授課模式效果比較

PBL-LBL 聯(lián)合教學(xué)模式（試驗(yàn)組）對學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)LBL 教學(xué)模式（對照組），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組授課模式效果比較（分，）

表3 兩組授課模式效果比較（分，）

3 討論

在以往的骨科基礎(chǔ)教學(xué)中，多采用LBL 教學(xué)模式，這也是目前的主要教學(xué)模式之一[4]。傳統(tǒng)LBL 教學(xué)模式常以教師為中心，按照既定的教學(xué)任務(wù)向?qū)W生講解基礎(chǔ)理論知識和實(shí)踐技能操作，具有系統(tǒng)性、廣泛性、深入性及可接收性的特點(diǎn)，但同時(shí)存在教學(xué)反饋不夠及時(shí)、評價(jià)方式多元化不足、不能提升學(xué)生學(xué)習(xí)能力以及學(xué)生教學(xué)滿意度差等弊端，由此帶來了學(xué)生學(xué)習(xí)主動性下降和學(xué)習(xí)效率降低等負(fù)面影響[5-6]。LBL 教學(xué)模式雖然是被很多學(xué)者教師所詬病，但其實(shí)施應(yīng)用效果較明顯。為提高醫(yī)學(xué)教育的效果，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)高校永不止步地在探尋提高醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的新模式。PBL 教學(xué)法作為一種以問題為導(dǎo)向的新型教學(xué)方式，拋卻傳統(tǒng)“先學(xué)知識再談實(shí)踐”的老套路，突出“以學(xué)生為主體”的核心理念，重在以專業(yè)知識領(lǐng)域內(nèi)的各種問題為切入點(diǎn)，圍繞專業(yè)問題制定教學(xué)方案、規(guī)劃學(xué)習(xí)內(nèi)容，有效提高學(xué)生積極性與主動性，培養(yǎng)其獨(dú)立思維潛力和獨(dú)立解決問題能力，從根本上改變學(xué)生學(xué)習(xí)性質(zhì)，化被動為主動[7]。PBL 教學(xué)模式作為一種新式教學(xué)模式被國內(nèi)外高校所采納，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)高校曾嘗試使用PBL 教學(xué)模式和項(xiàng)目PBL教學(xué)模式（project-PBL）聯(lián)合傳統(tǒng)案例PBL 教學(xué)模式，本文討論部分將對PBL 教學(xué)模式、項(xiàng)目PBL 教學(xué)模式聯(lián)合傳統(tǒng)案例PBL 教學(xué)模式和PBL 聯(lián)合LBL 教學(xué)法進(jìn)行闡述并分析，探尋適合當(dāng)今我國骨科基礎(chǔ)教學(xué)的模式。

骨科學(xué)是一門專業(yè)性和操作性都很強(qiáng)的綜合性學(xué)科，涉及生理學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)、外科學(xué)等多門學(xué)科基礎(chǔ)知識。一名優(yōu)秀的骨科醫(yī)師，不但需要熟練掌握運(yùn)動系統(tǒng)常見疾病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷以及治療方法，還要從生理、生化等多角度了解疾病的發(fā)病機(jī)制與病理轉(zhuǎn)歸。所以在骨科的臨床教學(xué)過程中，基礎(chǔ)理論知識的積累與實(shí)驗(yàn)技能的培養(yǎng)顯得尤為重要[8]。但是，骨科教學(xué)內(nèi)容較多，并且重點(diǎn)、難點(diǎn)知識偏多，學(xué)生理論和實(shí)驗(yàn)技能學(xué)習(xí)時(shí)間有限，加之骨科基礎(chǔ)教學(xué)知識較為抽象，僅依賴于傳統(tǒng)LBL 教學(xué)方法，學(xué)生無法在上課期間掌握所有知識，知識掌握程度不高[9]。因此，在骨科基礎(chǔ)研究教學(xué)中，采取有效的教學(xué)模式對提升學(xué)生學(xué)習(xí)能力及專業(yè)素養(yǎng)具有積極意義。而傳統(tǒng)教學(xué)法方式過于單一，屬于“填鴨式”的被動教育，學(xué)生積極主動性較差，造成的結(jié)果往往是學(xué)生理論功底扎實(shí)而操作技能欠缺，不利于學(xué)生對骨科新知識、新技術(shù)的掌握。其本質(zhì)原因在于LBL 教學(xué)過程中以教授專業(yè)知識為核心，客觀上忽略了學(xué)生對于發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力的培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)是一門注重實(shí)踐，且臨床問題往往變化繁雜，因此培養(yǎng)醫(yī)學(xué)院校學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力，是醫(yī)學(xué)教育的重中之重。PBL 教學(xué)是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，帶教教師提出問題，小組成員通過課堂討論與歸納總結(jié)來解決問題。PBL 教學(xué)模式在1986 年于上海第二醫(yī)科大學(xué)和西安醫(yī)科大學(xué)首次在我國引進(jìn)，學(xué)生是PBL教學(xué)模式的中心，PBL教學(xué)模式通過提出問題、做出假設(shè)、查閱文獻(xiàn)、討論分析等環(huán)節(jié)極大程度提升了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，學(xué)生在這個(gè)過程中獲得了獨(dú)立思考，自主學(xué)習(xí)，解決問題的能力[10-13]。這在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)LBL教學(xué)的不足，培養(yǎng)了學(xué)生之間的團(tuán)隊(duì)合作與創(chuàng)新能力，學(xué)生存在的問題及時(shí)反饋，從而促進(jìn)了師生間的有效的溝通與交流[14]。

PBL 教學(xué)模式源于國外，國外高等醫(yī)學(xué)院校對PBL教學(xué)模式進(jìn)行了應(yīng)用與補(bǔ)充。1969 年，McMaster 大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一次使用了一種問題導(dǎo)向的教學(xué)法。近些年，為使學(xué)生對所學(xué)的內(nèi)容理解更加深入，全世界范圍內(nèi)的高校逐步采用以問題為導(dǎo)向教學(xué)方式[15]。PBL 教學(xué)法提倡在專業(yè)問題情境中開展學(xué)習(xí)，通過組建學(xué)生團(tuán)隊(duì)相互合作解決真實(shí)問題，在解決問題的過程中訓(xùn)練實(shí)踐技能，同時(shí)掌握蘊(yùn)藏于問題背后的理論知識[16]。2019 年在Islam Sultan Agung 大學(xué)醫(yī)學(xué)院的一項(xiàng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)PBL 教學(xué)模式可以促進(jìn)不同專業(yè)背景的學(xué)生合作解決問題，在討論學(xué)習(xí)過程中互相鼓勵(lì)，互相促進(jìn)，來自臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理等不同行業(yè)的小組成員在回答學(xué)習(xí)問題時(shí)與其他成員相互補(bǔ)充，不同專業(yè)學(xué)生彼此敞開心扉，暢所欲言，提出自己的專業(yè)觀點(diǎn)，通過PBL 教學(xué)模式學(xué)生清楚地認(rèn)識到自身的優(yōu)勢與不足，促進(jìn)問題的解決[17]。醫(yī)學(xué)教育是致力于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的有效教育，但醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的形勢卻不斷變化，針對于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域形勢不斷變化的現(xiàn)狀，國外一些醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)在傳統(tǒng)案例PBL 教學(xué)模式的基礎(chǔ)上又嘗試推出了新型的項(xiàng)目PBL 教學(xué)模式（project-PBL），項(xiàng)目PBL 教學(xué)模式是PBL 教學(xué)模式的新式推廣，項(xiàng)目PBL 教學(xué)模式幾乎是與PBL 教學(xué)模式同一時(shí)間出現(xiàn)的，但項(xiàng)目PBL 教學(xué)模式是圍繞開放的、以學(xué)生為中心的項(xiàng)目組織的。作為對傳統(tǒng)案例PBL 教學(xué)模式的補(bǔ)充，首先，項(xiàng)目PBL 教學(xué)模式允許學(xué)生指導(dǎo)自己的學(xué)習(xí)方式，借以提高學(xué)生的參與度和動機(jī)，提高學(xué)習(xí)主動性。第二，項(xiàng)目PBL 教學(xué)模式可以幫助學(xué)生發(fā)展多元認(rèn)知能力，促使學(xué)生在沒有督促者的情況下進(jìn)行協(xié)作和規(guī)范學(xué)習(xí)。第三，項(xiàng)目PBL 教學(xué)模式可以培養(yǎng)學(xué)生的同情心、溝通技能與語言理解能力。最后，項(xiàng)目PBL 教學(xué)模式可以培養(yǎng)與醫(yī)學(xué)研究相關(guān)的技能和能力。為探究項(xiàng)目PBL 教學(xué)模式與傳統(tǒng)案例PBL 模式之間的聯(lián)系，丹麥Aalborg大學(xué)所做的一個(gè)試驗(yàn)表明，學(xué)生在項(xiàng)目PBL 和傳統(tǒng)案例PBL 兩種教學(xué)模式中能力培養(yǎng)的側(cè)重有所不同，因此兩者不能簡單地替代，而將項(xiàng)目PBL 教學(xué)模式融入到傳統(tǒng)案例PBL 教學(xué)模式之中，學(xué)生的綜合能力將會得到全面提高[18-19]。醫(yī)學(xué)教育的PBL 模式正迎來變革，PBL教學(xué)模式為越來越多的醫(yī)學(xué)院校所采納，PBL 教學(xué)模式的創(chuàng)新應(yīng)用亦層出不窮。

PBL 教學(xué)模式同時(shí)存在學(xué)生發(fā)展不均衡和案例質(zhì)量難以保證等不足[21]。基于取長補(bǔ)短的思路，研究將PBL與LBL 教學(xué)法進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，在調(diào)動學(xué)生主動學(xué)習(xí)積極性和保證學(xué)生學(xué)習(xí)效率的同時(shí)，又提高了其獨(dú)立思考能力，做到骨科專業(yè)基礎(chǔ)知識和臨床實(shí)踐操作技能“兩手抓”，實(shí)現(xiàn)“1+1 ＞2”的效果。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的基礎(chǔ)理論成績和實(shí)驗(yàn)技能成績均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，滿意度問卷調(diào)查結(jié)果顯示，試驗(yàn)組學(xué)生對該組教學(xué)方法的總滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PBLLBL 聯(lián)合教學(xué)模式較傳統(tǒng)模式更能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高自主學(xué)習(xí)能力、加深對基礎(chǔ)知識的理解、提高學(xué)習(xí)效率、提高獨(dú)立思考能力，與對照組相比，試驗(yàn)組教學(xué)效果得到了明顯的提高（P＜ 0.001）。提高自主學(xué)習(xí)能力作為調(diào)查問卷中的一個(gè)主要考察項(xiàng)目，“自主學(xué)習(xí)能力的提高”這一項(xiàng)在試驗(yàn)組中得分更高。正如預(yù)期，在PBL 聯(lián)合LBL 教學(xué)法下，學(xué)生可以在學(xué)習(xí)問題解決過程中獲得更多的滿足感、自信心以及團(tuán)隊(duì)榮譽(yù)感，在加強(qiáng)學(xué)生對某一具體知識點(diǎn)理解的同時(shí)，培養(yǎng)其出色的獨(dú)立思考能力與創(chuàng)造力，提升臨床勝任力[22]。并且，本研究還顯示，學(xué)生在PBL 聯(lián)合LBL 教學(xué)法過程中養(yǎng)成了查閱資料的習(xí)慣，鍛煉了學(xué)生獲取、整理信息的能力，最后帶教教師進(jìn)行總結(jié)，幫助學(xué)生掌握解決問題思路，最大程度克服了單純LBL 和PBL 教學(xué)模式的局限性[17，23]。在本次教學(xué)試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，發(fā)放開放式調(diào)查問卷50 份，問題是“在當(dāng)前教學(xué)日志下您認(rèn)為每學(xué)期合理的PBL聯(lián)合LBL 教學(xué)法數(shù)目是多少”，收回49 份，收回率為98%。其中39 名（78%）認(rèn)為每學(xué)期8～9 次適當(dāng)。由此可見，PBL-LBL 聯(lián)合教學(xué)模式較適合當(dāng)今我國骨科基礎(chǔ)教學(xué)。

傳統(tǒng)LBL 教學(xué)模式在學(xué)生踐行知識方面的培養(yǎng)有所局限，而PBL 教學(xué)模式在教育改革的推進(jìn)過程中，也暴露出“格式化”和“濫竽充數(shù)”等弊端[15]。PBL 聯(lián)合LBL 教學(xué)法取兩家之長，順應(yīng)我國當(dāng)前高等醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展變化趨勢，實(shí)現(xiàn)教學(xué)革新，由“授人以魚”轉(zhuǎn)而為“授之以漁”。

綜上所述，在骨科基礎(chǔ)研究教學(xué)中，采用PBL 聯(lián)合LBL 教學(xué)法可以提升教學(xué)效果，可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。