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    阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療小動(dòng)脈閉塞性腦卒中急性期的療效觀察

    2022-10-17 12:08:50孫闖
    關(guān)鍵詞:小動(dòng)脈閉塞性氯吡

    孫闖

    腦卒中已成為中國(guó)居民第一死亡原因,年發(fā)病率達(dá)到0.11%,其中70%為缺血性腦卒中[1]。雖然溶栓治療已成為治療腦卒中最為有效的方法,但因時(shí)間窗及相關(guān)禁忌證等原因,其治療人群只占缺血性腦卒中發(fā)病人群的2%,因此,多采用內(nèi)科保守治療,特別是疾病早期啟動(dòng)抗血小板治療顯得尤為重要[2]。按照TOAST 分型,根據(jù)發(fā)病原因進(jìn)行分類,對(duì)小動(dòng)脈閉塞性腦卒中急性期進(jìn)行阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療,探討其臨床效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2019 年1~12 月在沈陽(yáng)市第二中醫(yī)醫(yī)院病區(qū)住院治療的90 例小動(dòng)脈閉塞性腦卒中急性期患者,隨機(jī)分為阿司匹林組、氯吡格雷組及聯(lián)合組,各30 例。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷,且進(jìn)行CT 或(和)磁共振成像(MRI)頭部掃描有明確病灶,符合TOAST 分型的小動(dòng)脈閉塞性腦卒中的相關(guān)分型診斷。

    表1 三組患者一般資料比較(n,±s)

    表1 三組患者一般資料比較(n,±s)

    注:三組比較,P>0.05

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡35~80 歲;③患者為首次發(fā)病,或二次發(fā)病首次未遺留任何后遺癥者;④治療前未系統(tǒng)使用抗凝類藥物;⑤患者及直系親屬均自愿同意參與本次臨床觀察。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者在參與臨床觀察前6 個(gè)月內(nèi)行外科手術(shù)及相關(guān)介入治療者;②發(fā)病至入院>24 h,或來(lái)院前已接受過(guò)系統(tǒng)治療;③需要插管,不能口服用藥者;④有精神障礙及癡呆無(wú)自主行為能力者;⑤既往有消化道、顱內(nèi)等出血傾向者;⑥有嚴(yán)重休克、肝腎功能不全及惡性腫瘤者;⑦感染未控制,或血小板計(jì)數(shù)<100×109/L 者。

    1.4 方法 三組患者均采用常規(guī)治療,改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)及控制血糖、血壓,合理降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫。阿司匹林組患者給予阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)100 mg,1 次/d 口服。氯吡格雷組患者給予硫酸氫氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029]75 mg,1 次/d 口服。聯(lián)合組患者給予阿司匹林100 mg 與硫酸氫氯吡格雷75 mg,1 次/d 口服。共治療14 d,出院后按照在院期間抗血小板治療方案口服用藥90 d。

    1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

    1.5.1 不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS 評(píng)分 統(tǒng)計(jì)患者入院當(dāng)天、治療14 d 及出院90 d 的NIHSS 評(píng)分。

    1.5.2 臨床療效 判定標(biāo)準(zhǔn):治療90 d NIHSS 評(píng)分減少91%~100%為基本痊愈,減少71%~90%為明顯改善,減少30%~70%為改善,減少<30%為無(wú)變化,評(píng)分增加為惡化[4]。總有效率=(基本痊愈+明顯改善+改善)/總例數(shù)×100%。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS 評(píng)分比較 入院當(dāng)天,三組患者NIHSS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療14 d 和出院90 d,聯(lián)合組NIHSS 評(píng)分均低于阿司匹林組和氯吡格雷組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);阿司匹林組NIHSS 評(píng)分與氯吡格雷組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS 評(píng)分比較(±s,分)

    表2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS 評(píng)分比較(±s,分)

    注:與聯(lián)合組比較,aP<0.05

    2.2 三組患者臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率86.67%明顯高于阿司匹林組的63.33%和氯吡格雷組的63.33%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);阿司匹林組總有效率與氯吡格雷組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

    表3 三組患者臨床療效比較(n,%)

    3 討論

    腦卒中已成為我國(guó)居民致死、致殘的第一因素,特別是北方地區(qū)尤為突出。中老年人在55 歲以后,每增加10 歲患病幾率增加1 倍以上[5]。按照TOAST 分型,從2000 年至今小動(dòng)脈閉塞性腦卒中比例從24.9%上升至41.0%,為北方地區(qū)最常見(jiàn)的類型[6]。對(duì)于小動(dòng)脈閉塞性腦卒中急性期的治療建議在時(shí)間窗內(nèi)首選溶栓治療。雖然近年來(lái)時(shí)間窗放寬至6 h,明確肢體功能障礙即可開(kāi)展溶栓,但小動(dòng)脈閉塞性腦卒中患者多漸進(jìn)性加重,反復(fù)出現(xiàn)癥狀,故無(wú)法確定準(zhǔn)確發(fā)病時(shí)間,開(kāi)展溶栓存在困難,因此積極、迅速開(kāi)展抗血小板治療顯得十分重要。

    小動(dòng)脈閉塞性腦卒中為小動(dòng)脈硬化性血管病,多為透明樣物質(zhì)在損傷小動(dòng)脈血管內(nèi)皮沉積,導(dǎo)致管壁增厚、狹窄,引起血流異常,導(dǎo)致局部功能障礙[7]。小動(dòng)脈閉塞性腦卒中雖癥狀相對(duì)大動(dòng)脈腦卒中癥狀輕微,但若干預(yù)不及時(shí)在1 年內(nèi)轉(zhuǎn)為大動(dòng)脈腦卒中的幾率>60%。再者,多數(shù)老年患者常伴有高血壓、糖尿病等動(dòng)脈硬化及代謝性疾病,抗血小板治療能有效改善心血管等相關(guān)病理基礎(chǔ)相似的疾病預(yù)后[8]??寡“逯委熓悄X卒中急性期與二級(jí)預(yù)防最為重要的防治手段,阿司匹林是臨床中最常用的抗血小板藥物,隨著氯吡格雷價(jià)格不斷優(yōu)化,每個(gè)月藥費(fèi)百元以內(nèi),被廣大臨床患者接受。本次研究中考慮雙抗風(fēng)險(xiǎn)性及依從性,在小動(dòng)脈閉塞性腦卒中確診前提下設(shè)計(jì)3 個(gè)觀察組,出院后繼續(xù)用藥90 d。研究結(jié)果顯示,治療14 d 和出院90 d,聯(lián)合組NIHSS 評(píng)分均低于阿司匹林組和氯吡格雷組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);阿司匹林組與氯吡格雷組NIHSS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合組總有效率86.67%明顯高于阿司匹林組的63.33%和氯吡格雷組的63.33%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);阿司匹林組與氯吡格雷組總有效率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在出院90 d 后隨訪中發(fā)現(xiàn)阿司匹林組與聯(lián)合組均有2 例患者輕微出血,氯吡格雷組無(wú)出血情況,說(shuō)明氯吡格雷在合理劑量下相對(duì)安全,而聯(lián)合組出血風(fēng)險(xiǎn)未明顯增加。從獲益與風(fēng)險(xiǎn)上,聯(lián)合治療對(duì)于小動(dòng)脈閉塞性腦卒中患者受益最為明顯,在治療14 d 和出院90 d 后二級(jí)預(yù)防階段受益更加突出。

    阿司匹林為非選擇性環(huán)氧合酶(COX)抑制劑,通過(guò)抑制COX-1,使其失活而減少花生四烯酸,達(dá)到減少血栓素A2生成與血小板聚集,實(shí)現(xiàn)抑制血小板聚集[9]。而氯吡格雷為二磷酸腺苷(ADP)受體P2Y12拮抗劑,通過(guò)肝代謝選擇性抑制ADP 與血小板受體結(jié)合以及抑制ADP 為介導(dǎo)的糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa 復(fù)合物活化,達(dá)到抑制血小板聚集;且在肝臟代謝中產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物無(wú)抗血小板聚集作用[10]。在臨床治療中,阿司匹林和氯吡格雷藥物均存在抵抗性,有報(bào)道稱[11]兩種藥物發(fā)生抵抗發(fā)生率為8%~40%。目前認(rèn)為阿司匹林抵抗及氯吡格雷抵抗最常見(jiàn)的原因?yàn)樗幬镆缽男约拔窄h(huán)境等問(wèn)題,如阿司匹林在小腸中吸收,中性pH 會(huì)導(dǎo)致吸收延遲與減少,從而影響藥效。而目前研究較多的是兩種藥物的基因多態(tài)性,與老年基礎(chǔ)疾病較多患者使用相關(guān)藥物如質(zhì)子泵抑制劑均能抑制兩種藥物,而他汀類和鈣離子通道阻滯劑(CCB)類降壓藥物均能影響氯吡格雷抗血小板作用,因此,阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可以避免藥物抵抗對(duì)患者帶來(lái)不利影響,保證患者抗血小板治療效果[12]。

    綜上所述,對(duì)小動(dòng)脈閉塞性腦卒中急性期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果顯著,能夠明顯改善中期預(yù)后,減輕神經(jīng)功能缺損程度,建議在無(wú)禁忌證情況下盡快開(kāi)展規(guī)范抗血小板治療。

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