芡蓮腸安膠囊聯合西藥治療異基因造血干細胞移植后腸道急性移植物抗宿主病臨床研究※

劉金霞 曹建柱 王榮孝 龐宇慧 袁 煒 吳維海

(河北省石家莊平安醫(yī)院血液科，河北 石家莊 050021)

異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)是治療血液疾病的重要手段，而急性移植物抗宿主病(intestinal acute graft versus host disease，aGVHD)是allo-HSCT的常見并發(fā)癥。aGVHD可發(fā)生在多個器官，主要為皮膚、肝臟和腸道，其中腸道aGVHD最為嚴重、最為難治，亦是allo-HSCT后患者死亡的主要原因之一[1]。因此，aGVHD治療的有效與否直接決定著移植的成敗，關系到患者的生活質量及生存率。西醫(yī)治療腸道aGVHD尚無特效手段，主要以糖皮質激素及抗白細胞介素2受體拮抗劑、甲氨蝶呤、蘆可替尼等免疫抑制劑治療為主[2]。近年來，中醫(yī)治療血液疾病、腸道疾病的療效得到越來越多的認可?，F已有中醫(yī)藥治療allo-HSCT后aGVHD的臨床報道[3-5]。芡蓮腸安膠囊可用于治療脾腎虧虛、正虛邪戀所致的反復發(fā)作性腹痛、腹瀉、黏液便、黏液血便、膿血便。本研究用芡蓮腸安膠囊聯合西藥治療allo-HSCT后腸道aGVHD 27例，并與單用西藥治療27例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2021年6月在石家莊平安醫(yī)院血液科行 allo-HSCT后發(fā)生下消化道的腸道 aGVHD患者54例作為研究對象，54例患者均為親緣骨髓聯合外周血干細胞移植，其中男31例，女23例，年齡4～54歲，平均(25.13±14.08)歲，按照隨機數字表法分為2組，每組27例。觀察組男14例，女13例；年齡6～53歲，平均(22.78±13.43)歲；人類白細胞抗原(HLA)配型全相合0例，半相合27例；疾?。涸偕系K性貧血(AA) 12例，骨髓增生異常綜合征(MDS)1例，急性淋巴細胞白血病(ALL)3例，慢性髓系白血病(CML)2例，急性髓系白血病(AML)9例；腸道aGVHD分級[6]：1～2級7例，3～4級20例；預防aGVHD應用環(huán)孢素7例，他克莫司20例，巴利昔單抗6例，抗CD25人源化抗體21例。對照組男17例，女10例；年齡4～54歲，平均(27.48±14.57)歲；HLA配型全相合2例，半相合25例；疾病構成：AA 11例，MDS 2例，ALL 7例，CML 1例，AML 6例；腸道aGVHD分級：1～2級11例，3～4級16例；預防aGVHD應用環(huán)孢素5例，他克莫司22例，巴利昔單抗7例，抗CD25人源化抗體20例。2組患者在性別、年齡、HLA配型相合、疾病構成、腸道aGVHD分級、發(fā)生感染需要應用抗生素、免疫抑制劑應用等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷：參照《血液病診斷及療效標準》[7]、《中國異基因造血干細胞移植治療血液系統(tǒng)疾病專家共識(Ⅲ)—急性移植物抗宿主病(2020年版)》[2]中胃腸道aGVHD的診斷標準：主要為臨床診斷，患者表現為厭食消瘦、惡心嘔吐、水樣腹瀉、腹痛、便血和腸梗阻，并除外感染、藥物不良反應、預處理毒性、血栓性微血管病、消化性潰瘍等診斷。腸道aGVHD分級按照aGVHD國際聯盟(MAGIC)標準[6]，根據腹瀉量分級。1級：成人<500 mL/d，兒童<10 mL/(kg·d)；2級：成人500～999 mL/d，兒童10～19.9 mL/(kg·d)；3級：成人1000～1500 mL/d，兒童20～30 mL/(kg·d)；4級：成人>1500 mL/d，兒童>30 mL/(kg·d)；5級：嚴重腹痛伴或不伴腸梗阻或便血(無論排便量如何)。中醫(yī)診斷及辨證標準：腸道aGVHD尚無統(tǒng)一的中醫(yī)診斷及辨證標準，因下消化道的腸道aGVHD均以腹瀉為典型表現，故參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中泄瀉的診斷標準[8]：大便次數增多，每日3次以上，便質稀溏或水樣便，大便量增加，癥狀持續(xù)1 d以上即可診斷。辨證為脾腎虧虛證，證見泄瀉，伴腹痛，惡心嘔吐，食欲減退，四肢無力，形寒肢冷，腰膝痠軟，舌淡，苔白，脈沉細。

1.2.2 納入標準 符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)診斷辨證標準，并經胃腸鏡檢查腸道表現為彌漫性黏膜充血、水腫和脆性增加，或者出現糜爛、潰瘍，甚或黏膜脫落或出血；依從性好，患者或監(jiān)護人自愿參加本研究，簽署知情同意書，并經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2.3 排除標準 有嚴重的消化道基礎疾病及伴腹痛、腹瀉癥狀的胃腸道基礎性疾病患者；對研究藥物過敏者；不能自主表達主觀不適癥狀的患者；合并嚴重心、肝、腎功能衰竭或者感染性休克的病?；颊?；不配合治療或者不能堅持服用中藥者，或資料不全者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療 所有患者均采用骨髓加外周血干細胞聯合輸注,行aGVHD預防方案治療：他克莫司注射液(Astellas Ireland Co. Ltd.，進口藥品注冊證號H20150182)或環(huán)孢素注射液(Novartis Pharma Schweiz AG，進口藥品注冊證號H20150095)+ 注射用嗎替麥考酚酯(海南中化聯合制藥工業(yè)股份有限公司，國藥準字H20067745)+注射用甲氨蝶呤(山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準字H14022462)+注射用巴利昔單抗(Novartis Pharma Schweiz AG，進口藥品注冊證號S20140054)或重組抗CD25人源化單克隆抗體注射液(上海中信國健藥業(yè)股份有限公司,國藥準字S20110001)，具體劑量及用法均參照文獻[2]。同時予胃腸外營養(yǎng)，重視胃腸道休息，腸道aGVHD分級1～3級者無菌流質飲食，4級者禁食，合并消化道出血者加注射用奧美拉唑鈉(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H20033394)、注射用生長抑素(北京雙鷺藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20054016)等藥物靜脈滴注。

1.3.2 對照組 在診斷為腸道aGVHD的第1天，在aGVHD預防方案基礎上加用糖皮質激素注射用甲潑尼龍琥珀酸納(Pfizer Manufacturing Belgium NV，進口藥品注冊證號H20170197)1 mg/(kg·d)，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注。若治療第14天療效評估為有效，aGVHD完全緩解(CR)后甲潑尼龍緩慢減量(每周減初始量的20%～25%，4周減至初始量的10%)。若判斷為糖皮質激素依賴，二線藥物起效后減停甲潑尼龍；若判斷為糖皮質激素耐藥，需減停甲潑尼龍并加用二線藥物。二線藥物選用重組抗CD25人源化單克隆抗體注射液1 mg/(kg·d)，加入0.9%氯化鈉注射液50 mL中靜脈滴注，在診斷為腸道aGVHD后第1、4、8天應用。仍無效者加注射用甲氨蝶呤5 mg/m2，每周1次靜脈注射，合并皮膚aGVHD者加用磷酸蘆可替尼片(Novartis Pharma Schweiz AG，進口藥品注冊證號H20170134)，成人5 mg，每日2次口服，兒童體質量≥25 kg者5 mg，體質量<25 kg者2.5 mg，每日2次口服。

1.3.3 觀察組 在對照組治療基礎上加用芡蓮腸安膠囊(石家莊平安醫(yī)院院內制劑，冀藥制字 Z20070035)，成人5粒，每日3次口服，兒童體質量≥25 kg者5粒，體質量≥25 kg者3粒，每日3次口服，直至腸道aGVHD緩解，不能口服者鼻飼。

1.3.4 療程 2組均治療1個月后評價療效。

1.4 觀察指標及方法 ①根據《胃腸疾病中醫(yī)癥狀評分表》[9]的癥狀量化評分表對2組治療前后腹痛、惡心嘔吐、腹瀉頻率、食欲減退、四肢無力進行評分，并比較2組評分變化情況，評分越高代表癥狀越嚴重。②比較2組治療期間發(fā)生腸道及各種感染而需要應用抗生素的例數。③比較2組治療前后腸道菌群失調變化情況。采集患者新鮮糞標本，直接涂片，革蘭染色后鏡檢，選取3～5個視野進行觀察，均計數500個菌。參考《腸道菌群糞便涂片檢查圖譜》中糞便涂片診斷腸道菌群的理論和基礎[10]，每例患者連續(xù)檢測2次或2次以上陽性即可確診為腸道菌群失調，并觀察菌落種類及所占百分比、有無比例倒置，并分度[10]。0度：菌群正常；Ⅰ度：細菌總數在正常低值，革蘭陽性(G+)桿菌較正常略減少，而革蘭陰性(G-)桿菌較正常稍有增加或G+球菌較正常增加；Ⅱ度：細菌總數較正常明顯減少，G+桿菌顯著減少，而G-桿菌明顯增多，G+球菌較正常增多或桿球比例倒置，可見類酵母樣菌；Ⅲ度：細菌總數極少，G+桿菌、G-桿菌大部分消失，類酵母樣菌或葡萄球菌占優(yōu)勢。④比較2組治療后見效的時間，即患者開始治療至部分緩解(PR)及CR時間。

1.5 療效標準

1.5.1 中醫(yī)證候療效標準[9]臨床痊愈：證候基本消失，積分減少≥95%；顯效：證候有效率與治療前相比，積分減少>75%；有效：證候有效率與治療前相比，積分減少≥50%；無效：證候有效率與治療前相比，積分減少率<50%。積分減少率=(治療前證候積分總數-治療后證候積分總數)/治療前證候積分總數×100%。

1.5.2 臨床療效標準[2]CR：沒有因aGVHD而出現的腹瀉癥狀，aGVHD表現完全消失；PR：aGVHD改善(至少減少1個級別)但未達CR；無效(NR)：aGVHD嚴重程度無改善也沒有惡化或者死亡；進展(PD)：aGVHD加重(至少增加1個級別)。

2 結果

2.1 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 治療后，2組腹痛、惡心嘔吐、腹瀉頻率、食欲減退、四肢無力評分均較本前治療前降低(均P<0.05)，且觀察組惡心嘔吐、腹瀉頻率、食欲減退、四肢無力評分均低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 分，

2.2 2組治療期間發(fā)生腸道等感染需要應用抗生素例數比較 2組治療期間因合并腸道、血流感染、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等各種感染需要使用抗生素(β-內酰胺酶抑制劑類、喹諾酮類和利奈唑胺)治療者觀察組為16例，對照組為14例，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后腸道菌群失調分度比較 治療前，2組腸道菌群失調分度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組腸道菌群失調程度均較本組治療前好轉(P<0.05)，且觀察組正常(0度)的比率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后腸道菌群失調分度比較 例(%)

2.4 2組治療前后腸道菌群計數占比比較 治療后，2組腸道G+桿菌菌落計數占比均較本組治療前顯著升高(P<0.05)，G+球菌菌落計數占比均較本組治療前顯著降低(P<0.05)，且觀察組G+桿菌菌落計數占比高于對照組(P<0.05)，G+球菌菌落計數占比低于對照組(P<0.05)。治療后，2組G-桿菌、G-球菌菌落計數占比均較本組治療前無明顯變化(P>0.05)，治療后組間比較差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組治療前后腸道菌群計數占比比較

2.5 2組中醫(yī)證候療效比較 觀察組中醫(yī)證候總有效率為66.67%(18/27)，對照組總有效率為44.44%(12/27)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組。見表4。

表4 2組中醫(yī)證候療效比較 例

2.6 2組臨床療效比較 觀察組總有效率74.07%(20/27)，對照組總有效率66.67%(18/27)，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組臨床療效比較 例

2.7 2組見效時間比較 觀察組(4例)達到PR的平均天數為(14.24±4.22) d，對照組(4例)為(14.79±6.09) d，觀察組達到PR天數少于對照組，但比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.296，P=0.769)。觀察組(16例)達到CR的平均天數為(21.78±5.57) d，對照組(14例)為(22.36±6.93) d，觀察組達到CR天數少于對照組，但比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.379，P=0.708)。

3 討論

allo-HSCT后aGVHD是一種供體T淋巴細胞活化并分泌促炎因子攻擊宿主組織的免疫反應。腸道是發(fā)生aGVHD嚴重的靶器官之一，一旦腸道 aGVHD發(fā)生，患者極其痛苦，生活質量極低，生命也受到威脅。目前，糖皮質激素仍然是 aGVHD 的一線治療方案，但其緩解率僅為50%左右[11]，臨床治療中部分患者對糖皮質激素耐藥，加用二線藥物治療后療效仍欠佳。因此，十分有必要探討腸道 aGVHD的治療，以尋求更佳的方案，提高臨床療效，減輕患者痛苦。

腸道aGVHD表現為腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、食欲減退以及所導致的四肢無力等癥狀，屬于中醫(yī)學“泄瀉”范疇。早在《內經》中就有泄瀉的記載，稱為“泄”“溏”?！度驑O一病證方論》中設專篇記載“泄瀉”，首次以獨立病名出現。《景岳全書》及《證治匯補》從因機證治上對“泄瀉”進行了闡述。近年來對腸道aGVHD的中醫(yī)認識也陸續(xù)有相關報道[4-5，12]，依據主癥特點、伴隨癥狀、舌象及脈象等，認為腸道aGVHD與濕熱、毒邪、陰虛、脾腎陽虛、濕濁內盛等有關 。我們通過臨床觀察總結，認為腸道aGVHD的發(fā)生是內外兩方面因素相互作用的結果，外因即為放射毒及藥物毒，內因即為脾腎虛弱，將腸道aGVHD分為脾腎虧虛、熱毒蘊結2個證型。患者在造血干細胞移植預處理時，放化療之放射毒和藥物毒為外因，傷及臟腑，造成肝腎虧虛及脾胃運化功能失常，致濕邪內生，骨髓抑制期正氣虧損，細胞植入期由于淋巴細胞活化釋放細胞因子作用于消化道，造成細胞損傷，致使邪毒入里化熱，熱毒蘊結，病理性實邪加重臟腑虛損，形成了因虛致實而又由實致虛的惡性循環(huán)，這樣就出現了本虛標實、虛實夾雜的病理改變，終因脾腎兩虛、熱毒蘊結發(fā)為腸道aGVHD，病位在腸腑，主要與脾、腎相關。脾主運化，大小腸司泌濁、傳導，腎主命門之火，能暖脾助運，若脾運失職，小腸無以分清泌濁，大腸無以傳化，水反為濕，谷反為滯，合污而下，則發(fā)生腹瀉。因熱毒、濕熱內蘊腸腑，壅滯氣血，妨礙傳導，以致腸腑氣機阻滯，津液再吸收障礙，腸道不能正常傳導糟粕，因而產生腹痛、大便失常之癥，病延日久，多見脾腎虧虛、熱毒蘊結之證。芡蓮腸安膠囊主要由芡實、白頭翁、蓮子、合歡皮、補骨脂、薏苡仁、茯苓、烏梅、赤石脂、靈芝、柴胡、防風等組成，能解毒化濕，生肌止瀉，補脾益腎。方中芡實味甘、澀，性平，功擅補脾益腎，澀腸止瀉，《本草求真》言其“味甘補脾，故能利濕，而使泄瀉腹痛可治；味澀固腎，故能閉氣，而使遺滯不禁皆愈”；白頭翁味苦性寒，入大腸經，為解毒涼血止痢的要藥，《本草匯言》載“涼血、消瘀、解濕毒”，以上兩味共為君藥，解毒利濕，補脾益腎。蓮子味甘、澀，性平，入脾、腎、心經，功用補脾止瀉，益腎固精，《本草綱目》載“能交心腎，厚腸胃，固精氣，強筋骨、補虛損……止脾虛久瀉，赤白濁”；合歡皮味甘性平，入心、肝經，功效活血消腫生肌，《日華子本草》載“合歡皮煎膏，消癰腫，續(xù)筋骨”；補骨脂補腎固精，溫脾止瀉；薏苡仁健脾滲濕，消腫排膿；茯苓健脾滲濕止瀉；靈芝固本扶正；以上六味為臣藥，加強君藥補脾益腎、利濕止瀉的功效。烏梅、赤石脂收斂止瀉，生肌斂瘡；柴胡、防風平抑肝木以扶脾土；以上四味均為佐使，佐助君、臣藥固本止瀉，扶正生肌。方中薏苡仁、蓮子、芡實三味配伍其他藥物治療泄瀉，與仝小林[13]院士觀點一致：脾虛泄瀉當健脾滲濕，兼以澀腸止瀉，標本兼治。諸藥合用，以補脾益腎為主，兼以解毒化濕，扶正祛邪。本研究結果顯示，治療后2組中醫(yī)癥狀評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且觀察組惡心嘔吐、腹瀉頻率、食欲減退、四肢無力評分均低于對照組(P<0.05)，中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。證實應用芡蓮腸安膠囊后，腸道aGVHD臨床癥狀改善更顯著。

此外，治療后2組腸道菌群失調程度均較本組治療前好轉(P<0.05)，G+桿菌菌落計數占比升高(P<0.05)，G+球菌菌落計數占比降低(P<0.05)，且觀察組改善更顯著(P<0.05)。說明芡蓮腸安膠囊能夠調節(jié)腸道菌群，改善腸道菌群失衡，對輔助西藥治療腸道aGVHD脾腎虧虛證有一定療效。腸道菌群是人體腸道的正常微生物，在促進消化、抵御感染、維持免疫平衡和降低自體免疫疾病患病風險等方面發(fā)揮著重要作用。腸道aGVHD腹瀉時，腸道通透性增加使腸道機械屏障功能受損，黏液層減少使化學屏障破壞，腸道菌群紊亂使腸道微生物屏障損傷，而腸道菌群失調又導致腸道屏障功能受損，互相作用，互為因果。allo-HSCT患者在受到藥物和外源細胞作用時，其體內的免疫系統(tǒng)和腸道微生物之間的動態(tài)平衡更容易被破壞，由此會繼發(fā)腸道炎癥和aGVHD[14]，特別是優(yōu)勢共生菌種類的減少增加了腸道aGVHD的發(fā)病率[15]?，F代藥理研究發(fā)現，芡實中含有多種環(huán)肽類化合物，可以抗腫瘤、抗菌、降壓，腦苷脂具有抗腫瘤、免疫調節(jié)等多種活性，已應用于胃黏膜損傷、慢性腸炎、腹瀉等疾病的治療[16]；蓮子中的生物活性成分主要為多酚類化合物，具有抗氧化、抑菌、抗腫瘤等作用，還能提高機體免疫力[17]；白頭翁在抗腫瘤、抗菌和抗炎鎮(zhèn)痛、增強免疫等方面有一定作用[18]，臨床用于治療慢性萎縮性胃炎、潰瘍性結腸炎、痢疾、克羅恩病等腹瀉性疾病；靈芝可解毒生肌，愈合創(chuàng)面，修復腸道機械屏障，改善菌群生存環(huán)境，利于優(yōu)勢菌生長[19]；茯苓對胃腸道疾病的治療作用主要體現在抗腸道炎癥、調節(jié)腸道微生態(tài)、抗腸道腫瘤、消除胃腸道水腫等方面，臨床可用于腹瀉及消化不良的治療[20]；芡蓮腸安膠囊中的防風、茯苓、靈芝都含有植物多糖，可通過改善腸道組織形態(tài)、維護腸道屏障完整性、增強免疫反應以及調節(jié)腸道菌群等作用，使得腸道內部環(huán)境處于良好狀態(tài)[21]。

綜上所述，在西藥治療基礎上聯合芡蓮腸安膠囊治療腸道aGVHD脾腎虧虛證有助于調節(jié)腸道菌群，改善胃腸道功能，改善患者臨床癥狀，減輕患者痛苦。遺憾的是本研究例數較少，尚需擴大樣本進一步研究。