五行音樂之角調治療肝郁血瘀型斑塊狀銀屑病臨床療效及對血清白細胞介素2、皮質醇的影響※

王麗娜 雷明君 李 想 張青云 范麗芳 王根會

(河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院皮膚一科，河北 石家莊 050011)

銀屑病是一種免疫介導的系統(tǒng)性心身疾病，其發(fā)生、發(fā)展、轉歸和防治等都離不開社會心理因素的影響。斑塊狀銀屑病是臨床中最常見的一型，其發(fā)病約占銀屑病的90%[1]，反復難愈，使患者產生較為嚴重的心理問題，生活質量亦受到嚴重影響。研究顯示，銀屑病患者中抑郁和焦慮的患病率分別為28%、50%[2-3]。銀屑病患者的心理健康狀況與該病的進展密切相關，因此針對銀屑病患者的心理治療亦不可忽視。斑塊狀銀屑病多從血瘀論治[1]，患者久病，情志失調，肝氣郁滯，氣滯則血行不暢而成瘀，肝郁血瘀是斑塊狀銀屑病的常見證型。五行音樂療法源自《內經》，是極具中醫(yī)特色的療法，操作簡單易行，經濟方便。諸多研究表明，五行音樂療法在改善不良心理狀態(tài)、調節(jié)情緒、促進睡眠、提高生活質量等方面具有良好的效果[4]。角調樂律蓬勃、舒展，具有“木”之特性，有助于體內氣機的宣發(fā)條達，入于肝，能疏肝解郁。因此，本研究基于“五音應五臟”的理論，選用五行音樂之角調治療肝郁血瘀型斑塊狀銀屑病30例，并與阿維A膠囊聯(lián)合窄譜中波紫外線(NB/UVB)治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷：參照《中國銀屑病診療指南(2018完整版)》[1]。中醫(yī)診斷：參照《尋常型銀屑病(白疕)中醫(yī)藥循證臨床實踐指南(2013版)》[5]、《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]，辨證為肝郁血瘀型。主癥：①皮損紅；②皮損肥厚浸潤，經久不退。次癥：①精神不振，心緒不安，失眠多夢，情志抑郁或胸脅不適；②女性月經不調或夾有血塊。舌脈：①舌質紫或有瘀點、瘀斑；②脈沉細或緩澀。具備全部主癥和1項次癥，結合舌脈即可確診為肝郁血瘀證。

1.1.2 納入標準 ①符合斑塊狀銀屑病西醫(yī)診斷及中醫(yī)肝郁血瘀證標準；②病情處于穩(wěn)定期，且為中重度[銀屑病皮損面積和嚴重程度指數(shù)(PASI)評分≥3分)，皮膚病生活質量指數(shù)(DLQI)評分≥6分][1]；③年齡18～60歲；④無聽力障礙，能正常溝通；⑤既往無精神病史；⑥患者理解同意本研究治療方案，并自愿簽署知情同意書；⑦本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(HBZY2020-KY-002-01)。

1.1.3 排除標準 ①不符合納入標準者；②關節(jié)型、膿皰型、紅皮病型銀屑??；③對音樂治療接受度低者；④己參與其他試驗研究，可能影響本研究指標觀測者；⑤合并有嚴重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等急慢性疾病或精神病者；⑥妊娠期及哺乳期婦女；⑦對治療藥物過敏或光療不耐受者；⑧嗜酒者。

1.1.4 剔除和脫落標準 ①治療依從性差，因故失訪者；②發(fā)生嚴重不良反應等特殊狀況不宜繼續(xù)者；③使用了影響研究結果的其他藥物或治療方法者。

1.2 一般資料 選取2020年8月至2021年7月于河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院皮膚一科門診治療的肝郁血瘀型斑塊狀銀屑病患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組2組，每組30例。觀察組男16例，女14例 ；年齡28～49歲，平均(41.67±5.27)歲；病程4～10年，平均(7.20±1.65)年。對照組男17例，女13例；年齡25～48歲，平均(39.23±5.21)歲；病程4～9年，平均(7.10±1.60)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予阿維A膠囊(重慶華邦制藥有限公司，國藥準字H20010126)20 mg，每日1次口服，服用8周。服藥期間定期檢查血常規(guī)、血脂、肝功能、腎功能及妊娠試驗。NB-UVB照射治療：使用希格瑪SS-06型紫外線光療儀(上海希格瑪高技術有限公司)，波長為305～315 nm，峰值311 nm，初始劑量300 mJ/cm2，每2日1次，每次照射可增加10%～20%，待皮損消退85%左右后，可予維持照射治療，后逐漸減量至停止。照射過程中出現(xiàn)皮膚輕度紅斑者，可按原有劑量照射；若紅斑或水皰明顯者，停止照射后予以對癥處理，待癥狀消退后按原劑量的70%照射。照射期間，做好患者眼、生殖器及無損部位的防護。照射后做好保濕、防曬等護理，同時避免光敏性物質的攝入。NB-UVB治療隔日1次，2周為1個療程，共治療4個療程。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎上予五行音樂之角調療法。音樂選?。褐腥A醫(yī)學電子音像出版社出版的《中國傳統(tǒng)五行音樂(正調式)》中的角調樂，復制并發(fā)送給患者。設備選?。嚎啥〞r及記錄播放時長的便攜式音樂播放器、耳機等輔助設備。時間、次數(shù)：每日1次，每晚睡前30 min為宜[7]。音量：40～60 dB，具體音量可根據(jù)患者舒適度調節(jié)。實施要點：開始前教會患者設備的使用；囑患者臨睡前排空大小便，松解衣帶，在安靜舒適的環(huán)境下，選擇舒適體位，輕閉雙眼，排除雜思，全身心地感受音樂，在聆聽音樂過程中跟隨音樂的節(jié)奏和旋律展開遐想，也可和著音樂節(jié)拍哼唱或做肢體動作。2周為1個療程，共治療4個療程[8]。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 心理健康狀況 采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表 (SDS)[9]評定2組患者治療前后焦慮、抑郁狀態(tài)。2個量表均包括20個條目，每個條目對應4個答案和分值，根據(jù)得分可分為4個等級，0～49分無焦慮、抑郁，50～59分為輕度焦慮、抑郁，60～69分為中度焦慮、抑郁，≥70分為重度焦慮、抑郁[9]。

1.4.2 皮膚病嚴重程度 治療前后采用PASI[1]評定2組患者病情變化，總分為72分，可分為3個等級，PASI評分<3為輕度，3分≤PASI評分<10分為中度，PASI評分≥10分為重度。

1.4.3 生活質量 治療前后采用DLQI[10]評定2組患者生活質量變化。該量表有10個問題，包括日常生活、學習娛樂、生理心理等多方面，總分為30分，可分為5個等級。0～1分(1級)為無影響,2～5分(2級)為輕度影響，6～10分(3級)為中度影響，11～20分(4級)為重度影響，21～30分(5級)為極嚴重影響[11]。

1.4.4 實驗室指標 治療前后采集2組患者空腹靜脈5 mL，分離血清，采用生物素雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細胞介素2(IL-2)、皮質醇(Cor)水平，試劑盒均購自杭州西博生物技術有限公司。

1.4.5 安全性評價 密切監(jiān)測和記錄治療期間患者不良反應發(fā)生情況，并對癥處理，囑咐患者治療期間的注意事項，每個月檢查血尿常規(guī)及肝腎功能、血脂等。

1.5 療效標準 臨床治愈：皮損全部消退，PSAI評分下降≥95%；顯效：皮損大部分消退，60%≤PSAI評分下降<95%；有效：皮損部分消退，30%≤PSAI評分下降<60%；無效：皮損消退不明顯，PSAI評分下降<30%[6]。總有效率=(臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組治療前后SAS、SDS、PASI評分比較 治療前，2組患者SAS、SDS、PASI評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組SAS、SDS、PASI評分均較本組治療前降低，且觀察組均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組前后SAS、SDS 、PASI評分比較 分，

2.2 2組治療前后DLQI評分比較 治療前，2組DLQI各問題評分及總分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組DLQI各問題評分及總分均較本組治療前降低，且觀察組均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后DLQI評分比較 分，

2.3 2組治療前后 IL-2、Cor水平比較 治療前，2組IL-2、Cor水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組IL-2、Cor水平均較本組治療前降低，且觀察組均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后 IL-2、Cor水平比較

2.4 2組臨床療效比較 觀察組總有效率為96.67%(29/30)，對照組總有效率為76.67%(23/30)，觀察組總有效率高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例(%)

2.5 安全性評價 2組不良反應(皮膚干燥、脫屑)均輕微，涂擦保濕潤膚乳后癥狀改善。研究期間對照組有1例出現(xiàn)一過性肝轉氨酶升高，但未超過正常值的2倍，減藥或停藥后即可恢復。

3 討論

銀屑病是一種遺傳性多基因紅斑鱗屑性疾病，病因復雜，不僅與感染、環(huán)境、外傷等誘發(fā)因素相關，還與患者的心理壓力、精神緊張密切相關[12-13]，是皮膚科研究的熱點與難點。一項對102名銀屑病患者的調查發(fā)現(xiàn)，有80%左右的患者存在不同程度的焦慮和抑郁癥狀[14]，患者的心理壓力與銀屑病的嚴重程度有明顯相關性。研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者可能通過血漿中β-內啡肽的變化來影響其精神心理狀態(tài)[15]，而緊張、焦慮、抑郁情緒又可促進P物質釋放，進一步加重和誘發(fā)銀屑病，形成惡性循環(huán)，導致疾病遷延難愈，反復發(fā)作。因此，銀屑病的治療在緩解皮損癥狀的同時，也應注重改善患者心理健康狀況[16]。銀屑病相關診療指南中亦強調心理治療是不可或缺的治療手段[1]。目前的醫(yī)療技術尚不能根治銀屑病，臨床治療中重度斑塊型銀屑病多用聯(lián)合療法[17]，其中阿維A口服聯(lián)合NB-UVB照射比較常用，療效確切，且不良反應少[1]。阿維A是第二代維甲酸類藥物，為阿維A酯脫脂代謝物，其不僅抗炎效果顯著，還參與機體的免疫調節(jié)，亦可調節(jié)表皮角質形成細胞的增殖分化，從而改善銀屑病皮損。NB-UVB 屬于物理療法，能直達皮膚深層，減少DNA突變風險，抑制表皮細胞過度分化，有效促進皮膚組織修復，并有免疫調節(jié)和抗炎的作用。還有研究發(fā)現(xiàn)，NB-UVB聯(lián)合阿維A還能改善銀屑病患者的焦慮、抑郁情緒[18]。

銀屑病屬中醫(yī)學頑癬、白疕范疇，多由風、寒、暑、濕、燥、火等外邪引起，亦可因七情內傷，情志抑郁，導致肝氣不舒，氣機郁結，氣滯血瘀，肌膚失于濡養(yǎng)所致。治宜疏肝解郁，行氣活血。五音療法屬于綠色非藥物療法，治療心理疾病療效確切?！鹅`樞·邪客》有言“天有五音，人有五臟；天有六律，人有六腑……此人之與天地相應也”，體現(xiàn)了五音天人合一的整體觀，并將五音用于治療疾病?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分性弧案沃髂浚谝魹榻恰?，將五音應于五臟并通于五志。五音可調節(jié)五臟，五志可反映五臟，通過五音可調節(jié)五臟對應的五志功能，這也是五行音樂療法最早的理論基礎?！端貑枴づe痛論》言“百病生于氣，止于音”，朱丹溪提出“樂者，亦為藥也”，這些無不說明音樂可用于治療疾病。中醫(yī)學將“神”視為生命的主宰，神亂則病生，調神即為治病，神安則氣機暢，血脈和，百病消。《醫(yī)碥》載“郁而不舒，則皆肝木之病也”。情志不舒源于肝木不暢，肝木通于春，五行屬木，喜條達而惡抑郁，肝失條達則氣郁不舒，調肝為調情志的關鍵。角調為春音，屬木，主升，通于肝。因此，本研究根據(jù)《內經》中“五音應五臟”的理論選取五音之角調治療肝郁血瘀型斑塊狀銀屑病。角調樂節(jié)律悠揚舒暢，生機勃勃，曲調兼有木之沖和條達、伸展舒暢之性，角音入于肝[19]。聆聽角調可疏肝行氣，氣行則血行，瘀血得散，從而有助于改善銀屑病患者的皮損，進而改善其心理健康狀況，提高生活質量。近年來相關研究證實，五行音樂之角調能改善經前期綜合征、慢性心力衰竭及新型冠狀病毒肺炎患者的抑郁和負性情緒[20-22]。本研究結果顯示，治療后觀察組SAS、SDS、PASI評分和DLQI各問題評分及總分均低于對照組(P<0.05)，臨床總有效率高于對照組(P<0.05)。證實五行音樂之角調能改善肝郁血瘀型斑塊狀銀屑病患者焦慮、抑郁狀態(tài)，緩解患者心理壓力，進而減輕皮損，提高生活質量，與戴想榮等[4]研究結果具有一致性。

銀屑病屬于心身疾病范疇，精神緊張、焦慮等應激情緒往往會誘發(fā)或加重銀屑病[23]。而情緒心理應激可激活下丘腦-垂體-腎上腺軸 (HPA軸) 系統(tǒng)，導致血清Cor水平升高[24]。Cor可刺激肥大細胞脫顆粒，促使白細胞分泌IL-2，進一步增加IL-2 受體在淋巴細胞中的表達，最終加重銀屑病患者的免疫炎性反應[25]。劉昶[26]研究證實，五行音樂之角調可通過提升銀屑病患者副交感神經張力，進而提升患者多項心率變異性數(shù)值，增強自主神經興奮性從而緩解其焦慮狀態(tài)，亦可通過降低Cor水平恢復神經內分泌網絡穩(wěn)態(tài)，減輕其焦慮、抑郁程度。另有研究發(fā)現(xiàn)，五行音樂可作用于人右側大腦半球，在神經、體液的雙重作用下調節(jié)神經遞質分泌，從而改善或恢復機體內環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，使機體重新達到生理平衡[27]。五音療法可促進腹側新紋狀體及被蓋區(qū)釋放多巴胺，進而改善情緒和心理狀態(tài)[28]。本研究結果顯示，治療后觀察組血清IL-2、Cor水平均低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，五行音樂之角調可改善肝郁血瘀型斑塊狀銀屑病患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，減輕皮損，提高生活質量，提高臨床療效，并可降低血清IL-2、Cor水平，且不良反應小，操作簡單，患者易于接受。推斷五行音樂之角調可能是通過抑制情緒應激引起的HPA軸功能亢進，調節(jié)免疫炎性反應來緩解肝郁血瘀型斑塊狀銀屑病患者的焦慮抑郁狀況，提高臨床療效，改善生活質量。后續(xù)將加大樣本量研究，并完善動物實驗以深化機制研究，以期更好地指導臨床。