足底中間群肌和足背肌肌內(nèi)神經(jīng)整體分布模式及意義

鄧群，羅林芬，楊勝波

1.遵義醫(yī)科大學(xué)2016級臨床醫(yī)學(xué)系,遵義 563099；2.遵義醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室，遵義 563099

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本與倫理

無神經(jīng)肌肉疾病史和足部畸形的30～75 歲的經(jīng)福爾馬林固定的中國成人尸體12 具（男6，女6）。標(biāo)本的收集與使用經(jīng)我校倫理委員會同意。

1.2 大體解剖與測量

尸體仰臥，去除皮膚和皮下脂肪，細心剔除肌表面筋膜，觀察肌形態(tài)、起止點，肌外神經(jīng)支數(shù)目、走行和入肌部位，緊貼跟骨、跖骨、趾骨及趾長屈肌腱完整取下趾短屈肌、足底方肌、4 塊蚓狀肌、3 塊骨間足底肌、4 塊骨間背側(cè)肌、短伸肌和趾短伸肌。

1.3 改良的Sihler’s 染色

在我們之前應(yīng)用過的Sihler’s 肌內(nèi)神經(jīng)染色法[5,6]基礎(chǔ)上，酌情調(diào)整用藥時間。具體步驟扼要如下：（1）除色素：將肌塊置入3%氫氧化鉀溶液加0.2%過氧化氫溶液中浸解2～3 周，至肌塊呈透明或半透明狀；（2）脫鈣：置入Sihler’s Ⅰ（1 份冰醋酸、2 份甘油、12份1%水合氯醛）溶液2～3 周；（3）染色：Sihler’s Ⅱ（1份Ehrlich 蘇木素液，2 份甘油，12 份l%水合氯醛）溶液染色4 周，中途換液1 次；（4）脫色：置入Sihler’s Ⅰ溶液脫色3～24 h，當(dāng)肌肉在X 線閱片燈下觀察呈淡紫色，神經(jīng)黑色為理想；（5）中和：0.05%碳酸鋰溶液中浸泡1～2 h；（6）透明：40%～100%梯度甘油中各1 周。X 光閱片箱上肉眼觀察肌內(nèi)神經(jīng)分支分布，照相，繪制模式圖。

1.4 INDR 定位

在Adobe Photoshop CC 2018 軟件（Adobe 系統(tǒng)公司，美國）中打開圖片?；谏窠?jīng)末梢與肌纖維構(gòu)成運動終板，INDR 和運動終板帶位置一致[5-7]，本研究將3級及其以下的松針樣的較為密集分布的神經(jīng)分支區(qū)域框出，以寧少勿多，不留空白的原則，緊貼末梢神經(jīng)分支密集區(qū)的邊緣，框出INDR，便于計算其面積，根據(jù)前人研究推導(dǎo)所需肉毒毒素劑量。標(biāo)記與測量INDR 及其肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)中心（Center of intramuscular nerve dense region，CINDR）在肌長（肌纖維的最近起點到最遠止點）上的百分位置，然后用CAD（Autodesk 公司，美國）軟件測量每個神經(jīng)密集區(qū)的面積，最后，在Adobe Photoshop CC 2018 軟件中將神經(jīng)分布模式圖按照相應(yīng)比例還原至骨架的相應(yīng)位置。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所測數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 18.0 軟件（SPSS 公司，美國）處理，用百分比()%表示，以消除個體差異的影響。左右兩側(cè)間的數(shù)據(jù)比較采用威爾科克森符號秩檢驗，男女性間比較使用獨立樣本t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 大體解剖所見

趾短屈肌呈梭形，75%（18/24）僅3 條肌腱，依次止于第2～4 中節(jié)趾骨底；足底方肌呈四邊形；蚓狀肌呈梭形，4.17%（1/24）第1 蚓狀肌缺如，骨間肌呈羽狀；短伸肌和趾短伸肌呈扇形，83.33%（20/24）肌腹融合，83.33%（20/24）趾短伸肌僅3 條肌腱。足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)于趾短屈肌深面分出2 支從肌內(nèi)側(cè)緣的近側(cè)1/3和遠側(cè)1/3 處入肌，于第1 和2 蚓狀肌淺面外側(cè)中部入肌。足底外側(cè)神經(jīng)于足底方肌外側(cè)緣中部和遠側(cè)1/3處入肌，從第3 蚓狀肌止端外側(cè)和第4 蚓狀肌起端內(nèi)側(cè)入肌，從骨間足底肌起端中央和外側(cè)的表面入肌，從骨間背側(cè)肌起端外側(cè)表面入?。ǖ? 骨間背側(cè)肌止端內(nèi)側(cè)有1 入肌點）。腓深神經(jīng)支在足背的短伸肌內(nèi)側(cè)中部的深面分出短伸肌支后，再在趾短伸肌內(nèi)側(cè)中部的深面分出趾短伸肌支。

2.2 Sihler’s 染色所見

經(jīng)Sihler’s 染色后的肌塊輪廓清晰，呈淡紫色，肌內(nèi)神經(jīng)呈黑色，肉眼可見其整體分布模式。兩側(cè)和男女肌塊間的分布模式比較，未見明顯差異。

趾短屈肌,從起端內(nèi)側(cè)1/3 入肌的神經(jīng)支，在肌內(nèi)發(fā)出走向止端、外側(cè)和起端的樹枝樣分支，于肌長的(9.9±1.75)%～(43.1±1.57)%處形成一個長方形肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)（INDR1），主要支配第1 和第2 趾的肌腹；從遠側(cè)1/3 入肌的神經(jīng)支，在肌實質(zhì)中央發(fā)散出外上和外下的樹枝樣分支，于肌長的外上部，(50±1.7)%～(92.1±1.06)%處形成一個弧形的肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)（INDR2），主要支配第3 趾的肌腹（圖1）。INDR 面積及CINDR 在肌長的位置見表1。該肌具有獨立的2條肌內(nèi)初級神經(jīng)支，可分為兩個神經(jīng)肌亞部。

表1 足底中間群和足背肌INDRs 面積和CINDRs 在肌長的百分位置Tab.1 The areas of INDRs and percentage location of CINDRs on muscle length in the intermediate plantar group and dorsalis pedis muscles

圖1 右側(cè)趾短屈肌肌內(nèi)神經(jīng)整體分布模式A：趾短屈肌Sihler’s 染色,紅框和紅圓點分別代表INDR 和CINDR B：圖A 的模式圖及INDRs 的位置Fig.1 The whole-mount distribution pattern of intramuscular nerves in the right flexor brevis digitorum muscleA: Sihler’s staining of the flexor brevis digitorum.The red frames and the red dots represented the INDR and the CINDR respectively.Scale ruler is cm; B:Schematic drawing of (A) and the location of INDRs

足底方肌,從肌外側(cè)中部入肌的初級神經(jīng)支常分出2～3 條次級神經(jīng)支，然后向內(nèi)后方樹枝樣分支，于肌長的(6.8±0.93)%～(34±0.44)%范圍內(nèi)的肌實質(zhì)中央形成一個長方形的肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)（INDR1）；從肌止端外側(cè)入肌的初級神經(jīng)支在肌長的(53.4±1.1)%～(78.6±2.0)%處、肌腹內(nèi)側(cè)形成另一個肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)（INDR2）（圖2）。該肌可分為內(nèi)前和外后兩個神經(jīng)肌亞部。

圖2 右側(cè)足底方肌和蚓狀肌肌內(nèi)神經(jīng)整體分布模式A：足底方肌Sihler’s 染色 B：圖A的模式圖及INDRs 的位置 C:蚓狀肌Sihler’s 染色 D：圖B 的模式圖及INDRs 的位置Fig.2 The whole-mount distribution pattern of intramuscular nerves in the right quadratus plantae and lumbrical musclesA: Sihler's staining of the quadratus plantae.Scale ruler is cm; B：Schematic drawing of (A) and the location of INDRs; C: Sihler’s staining of the lumbrical muscles;D：Schematic drawing of (B) and the location of INDRs

蚓狀肌,第1 至第4 蚓狀肌的中部，均可見從止端向起端發(fā)散出的肌內(nèi)樹枝樣分支形成的梭形的神經(jīng)密集區(qū)，分別位于肌長的(28.80±3.34)%～(57.50±3.38)%、(45.60±2.06)%～(70.60±4.5)%、(37.10±2.73)%～(65.70±3.57)%和(26.90±3.14)%～(61.50±1.68)%處(圖2)。

圖4 右側(cè)骨間背側(cè)肌肌內(nèi)神經(jīng)整體分布模式A～D：分別為第1、第2、第3 和第4 骨間背側(cè)肌Sihler’s 染色 E：圖A、圖B、圖C 和圖D 的模式圖及INDRs 的位置Fig.4 The whole-mount distribution pattern of intramuscular nerves in the right dorsal interosseous musclesA～D: Sihler’s staining of the first,the second,the third and the fourth dorsal interossei muscles respectively; E: Schematic drawing of (A),(B),(C) and (D) and the location of INDRs

骨間足底肌,第1 和第2 骨間足底肌的中部，肌內(nèi)神經(jīng)分支均僅形成1 個長方形INDR，而第3 骨間足底肌肌腹的內(nèi)側(cè)和外側(cè)各形成1 個INDR（INDR1 和INDR2），它們分別位于肌長的(24.98±2.61)%～(66.83±2.28) %、(14.60±1.16)%～(59.42±1.33)%、(33.17±1.09) %～(72.61±2.25)%和(36.47±2.09)%～(83.62±2.57)%，具有劃分神經(jīng)肌亞部的特征（圖3）。

圖3 右側(cè)骨間足底肌肌內(nèi)神經(jīng)的整體分布模式A～C:分別為第1、第2 和第3 骨間足底肌的Sihler’s 染色圖 D：圖A、圖B 和圖C的模式圖及INDRs 的位置Fig.3 The whole-mount distribution pattern of intramuscular nerves in the right plantar interossei musclesA～C: Sihler's staining of the first,the second and the third interossei plantar muscles respectively; D: Schematic drawing of (A),(B) and (C)and the location of INDRs

骨間背側(cè)肌,第1 骨間背側(cè)肌的神經(jīng)在肌中部由外側(cè)向內(nèi)側(cè)走行的過程中，沿途向起端和止端發(fā)出樹枝樣分支，于肌長的(36.83±1.41)%～(78.98±1.21)%區(qū)域形成1 個INDR；第2 骨間背側(cè)肌的神經(jīng)從肌起端外側(cè)和止端內(nèi)側(cè)入肌后，分別在肌的外側(cè)部向止端和肌的內(nèi)側(cè)部向起端發(fā)出樹枝樣的分支，在肌長的(38.18±1.76)%～(82.80±3.25)%和(17.18±1.62)%～(30.81±1.26)%區(qū)域內(nèi)形成2 個INDRs；第3 和第4 骨間背側(cè)肌的神經(jīng)從肌起端表面入肌后，繼而向兩側(cè)分出獨立的初級神經(jīng)支，其樹枝樣分支各自形成1 個INDR，它們分別位于肌長的(10.78±0.35)%～(49.72±2.88)%和(18.58±1.02)%～(57.55±1.74)%、(25.83±2.63)～(66.73±2.01)%、(25.90±0.44)～(64.38±1.37)%（圖5）。第2、第3 和第4骨間背側(cè)肌能分出神經(jīng)肌亞部。

圖5 右側(cè)短伸肌和趾短伸肌肌內(nèi)神經(jīng)整體分布模式A：短伸肌Sihler’s 染色B：趾短伸肌Sihler’s 染色C：圖A 和圖B 的模式圖及INDRs 的位置Fig.5 The whole-mount distribution pattern of intramuscular nerves in the right extensor hallucis brevis and extensor brevis digitorum musclesA: Sihler’s staining of the extensor hallucis brevis;B: Sihler’s staining of the extensor brevis digitorum;C: Schematic drawing of(A) and (B) and the location of INDRs

3 討論

3.1 足肌肌內(nèi)神經(jīng)分布模式及密集區(qū)位置在肌痙攣阻滯定位中的作用

無論是足底中間群肌還是足背肌都是小塊肌，不太引起人們的重視，尤其是骨間足底肌位置深，當(dāng)發(fā)生肌痙攣時，如果注射BTX-A 進行治療，一定要靶點位置準(zhǔn)確。如不準(zhǔn)確，不僅不能緩解肌肉痙攣，還會使毒素擴散到周圍的肌肉，引起未受累肌麻痹。例如，有人用BTX-A 過多注入眼輪匝肌治療眼瞼痙攣時，藥物擴散到眼瞼提肌導(dǎo)致了眼瞼肌肉松弛而下垂[13]。本研究揭示這些足肌的肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)及中心點，能給臨床提供一個參考位點，在超聲或者電刺激儀的輔助與驗證下，可準(zhǔn)確地將BTX-A 注射到靶點位置，減少試探性穿刺帶給患者痛苦，更主要的是會提高療效。

根據(jù)本研究結(jié)果，值得提醒的是趾短屈肌、足底方肌、第3 骨間足底肌、以及第2～4 骨間背側(cè)肌均有兩個INDR，且不在肌腹中部，不要想當(dāng)然的在肌腹中部進行一個點的注射BTX-A；據(jù)Borodic GE 的研究理論，1 個單位BTX-A 能浸潤（1.5～3.0）cm2，2.5～5 個單位可擴散至4.5 cm2[14]，結(jié)合本文表1 顯示的INDR 的面積，可推導(dǎo)出趾短屈肌、足底方肌、第1～第4 蚓狀肌、第1～第3 骨間足底肌、第1～第4 骨間背側(cè)肌、以及短伸肌和趾短伸肌這15 塊肌發(fā)生痙攣時所需的BTX-A 劑量僅分別為3.09、3.4、0.31、0.21、0.21、0.28、1.1、0.17、0.23、1.09、0.26、0.34、0.3、0.63 和1.45 個單位，無需大劑量注射。

3.2 根據(jù)神經(jīng)入肌點位置和肌內(nèi)神經(jīng)分布劃分亞部對外科手術(shù)形成指導(dǎo)

足肌因肌塊小、肌腹薄等優(yōu)勢，常作為較小缺損填充或者肌移植選材的主要來源。希望外科術(shù)中參考本文揭示的神經(jīng)入肌部位進行取材設(shè)計和操作，切勿損傷這些細小的神經(jīng)支，避免肌麻痹。臨床已應(yīng)用足背、趾短伸肌為腭裂及腭咽閉合不全、尿道上裂、面癱等修復(fù)的可靠組織移植材料[15]。應(yīng)用帶蚓狀肌的游離足再造拇或手指[11]，也有用帶血管蒂的趾短伸肌肌瓣治療跗、跖骨骨髓炎[16]、覆蓋于骨及關(guān)節(jié)[17]、治療距骨缺血壞死[18]、手足部皮膚缺損深部組織感染[9]。當(dāng)前的這些肌移植都是以整肌的方式進行移植，如果當(dāng)需要應(yīng)用到趾短屈肌、足底方肌、第3 骨間足底肌、以及第2～4 骨間背側(cè)肌等這些肌時，建議亞部化移植，因為它們可以分出神經(jīng)肌亞部，可同時兼顧供區(qū)和受區(qū)的功能。當(dāng)然，不是進行簡單的將肌肉一分為二，需要參照本文揭示的肌內(nèi)神經(jīng)分布模式進行設(shè)計。由于、趾短伸肌的大小及體積與報道中的手內(nèi)在肌相近，且、趾短伸肌切取后對供區(qū)的功能影響不大，所以它們可用于重建手內(nèi)在肌[19]。值得提醒的是，趾短伸肌和短伸肌的肌腹常融合致界限不清，趾短伸肌神經(jīng)支與短伸肌支共干，故建議當(dāng)需要較小肌塊移植時，應(yīng)首選趾短伸肌而不是短伸肌，可避免切取短伸肌時損傷趾短伸肌支。

3.3 本研究的創(chuàng)新性與局限性

本研究詳細描述了足底中間群和足背15 塊肌的神經(jīng)入肌位置，首次通過Sihler’s 染色法揭示了這些肌的肌內(nèi)神經(jīng)整體分布模式和神經(jīng)肌亞部的劃分，測量了INDR 的面積大小和CINDR 在肌長上的百分位置。這些研究內(nèi)容將為外科手術(shù)免于神經(jīng)損傷、肌移植的選材匹配，以及注射肉毒毒素A 阻滯這些肌的痙攣提供形態(tài)學(xué)指導(dǎo)。但這些結(jié)果還有待臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用與驗證。