太白通絡(luò)凝膠膏治療寒濕阻絡(luò)型膝骨關(guān)節(jié)炎*

韓小康，鄭旭耀，陳斐斐，陳夢(mèng)晗，董庚，楊鋒，3

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046； 2.開封市第二中醫(yī)院，河南 開封 475000； 3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712046

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種多見于中老年人的骨科疾病，以關(guān)節(jié)軟骨退變和滑膜炎癥為特征，給患者日常生活起居造成了極大的影響[1]。臨床認(rèn)為，該病發(fā)病因素多見于肥胖、年齡、炎性因子、遺傳、創(chuàng)傷、激素代謝等[2]。目前，針對(duì)KOA的治療是以改善功能、緩解疼痛、預(yù)防和延緩關(guān)節(jié)癥狀惡化、提高生活質(zhì)量為總的治療原則[3]。目前，中醫(yī)藥外治法廣泛應(yīng)用于臨床，其中貼膏類藥物在抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫等方面較好[4]。太白通絡(luò)凝膠膏是基于國(guó)家名老中醫(yī)李彥民教授提出的通絡(luò)除痹法而擬定的經(jīng)驗(yàn)方，作為院內(nèi)制劑已應(yīng)用臨床多年[5]。本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察太白通絡(luò)凝膠膏治療寒濕阻絡(luò)型KOA患者的臨床療效，旨在為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 樣本量估算使用PASS11計(jì)算樣本量，樣本量計(jì)算公式n1=n2=2×[(tα+tβ)s/δ]2[6]，其中α=0.05，β=0.2，根據(jù)前期臨床試驗(yàn)所得疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分[5，7]。太白通絡(luò)凝膠膏臨床試驗(yàn)前后VAS評(píng)分分別為(72.08±10.23)分、(25.15±11.98)分；扶他林(雙氯芬酸二乙胺乳膠劑)試驗(yàn)前后VAS評(píng)分分別為(7.93±1.46)分、(4.53±2.83)分。經(jīng)計(jì)算，試驗(yàn)組、對(duì)照組各需樣本36例，共72例。

1.2 一般資料根據(jù)計(jì)算樣本量選取2020年9月至2021年3月期間在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科門診就診的72例寒濕阻絡(luò)型KOA患者，所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、試驗(yàn)組各36例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，批號(hào)：SZFYIEC-PJ-2020年第[23]號(hào)，且所有患者均簽署相關(guān)知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較 >

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)》[8]中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合寒濕阻絡(luò)型KOA的定義及特征。主癥：關(guān)節(jié)酸楚冷痛重著，遇寒則劇，得溫痛減；次癥：腰身困重疼痛，關(guān)節(jié)腫脹，屈伸不利；舌、脈象：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉。

1.4 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①符合上述寒濕阻絡(luò)型KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～80周歲；③參照Kellgren-Lawrence分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)者[9]；④入組前兩周內(nèi)未服用任何對(duì)骨關(guān)節(jié)炎有治療作用的藥物以及采用其他相關(guān)物理治療；⑤受試者充分了解本人身體狀況及本次研究方法及可能風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書并積極配合相關(guān)檢驗(yàn)檢查。

1.5 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，如膝關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤等；②膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻嚴(yán)重畸形或骨折；③膝關(guān)節(jié)炎性疼痛性疾病，如牛皮癬性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；④其他膝關(guān)節(jié)疼痛性疾病，如關(guān)節(jié)內(nèi)腫痛、急性關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等；⑤妊娠和哺乳期婦女；⑥合并有嚴(yán)重心、腎、腦血管疾病者；⑦皮膚破潰及對(duì)藥物過敏者；⑧試驗(yàn)前1個(gè)月內(nèi)服用過其他治療藥物者；⑨試驗(yàn)前3個(gè)月內(nèi)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)治療者。

1.6 終止標(biāo)準(zhǔn)①治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；②治療后病情加重者；③治療過程中因個(gè)人原因主動(dòng)退出而終止者。

1.7 病例脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②試驗(yàn)期間使用其他治療方法者；③非本研究因素影響致使病情突然變化者；④參與研究進(jìn)程不及2/3者；⑤納入患者不配合醫(yī)師采集信息、未完成檢查者。

1.8 治療方法

1.8.1 對(duì)照組給予扶他林(雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，由GSK Consumer Healthcare S.A.生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)：SE2P，規(guī)格1%(20 g0.2 g，以雙氯芬酸鈉計(jì))，每日換藥1次。連續(xù)用藥兩周為1個(gè)療程，觀察時(shí)間為1個(gè)療程。

1.8.2 試驗(yàn)組給予太白通絡(luò)凝膠膏，方藥組成：鐵牛七(30 g)、制天南星(10 g)、細(xì)辛(10 g)、川牛膝(15 g)，由陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥房制作并提供。規(guī)格：膏藥厚度為2～3 mm，面積為10 cm×7 cm，藥物含量13.5%(以中藥成分計(jì))。體位：患者取坐位或平臥位，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，將太白通絡(luò)凝膠膏貼敷在膝關(guān)節(jié)疼痛處，每日更換1次。連續(xù)敷貼兩周為1個(gè)療程。觀察時(shí)間為1個(gè)療程。

1.9 觀察指標(biāo)主要療效指標(biāo)：VAS評(píng)分[10]。次要療效指標(biāo)：關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分[11]。

1.10 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)按照骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分積分的改善率評(píng)價(jià)臨床療效。臨床控制：療效指數(shù)≥95%；顯效：70%≤療效指數(shù)<95%；有效：30%≤療效指數(shù)<70%；無效：療效指數(shù)<30%。

尼莫地平法(積分計(jì)算公式)：療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

有效率=(臨床控制+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較治療前，兩組患者VAS評(píng)分、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者VAS評(píng)分、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分均顯著低于本組治療前(P<0.01)；兩組患者治療后的VAS評(píng)分、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2、表3。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 分)

表3 兩組患者治療前后骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較 分)

2.2 兩組患者臨床療效比較試驗(yàn)組有效率為91.43%，對(duì)照組有效率為97.14%，兩組有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 例

2.3 不良反應(yīng)兩組均未發(fā)現(xiàn)異常，膏藥貼敷過程中均未見患者有局部或全身的過敏或其他不良反應(yīng)。

3 討論

KOA是以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變化、軟骨下骨病變和滑膜炎癥為特征，X線片可見骨質(zhì)增生、骨贅、關(guān)節(jié)間隙變窄，軟組織損傷，引起膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)失衡為主要病理變化的疾病[8]。KOA發(fā)病影響因素多見于肥胖、年齡、炎癥、遺傳等[12]。該病多發(fā)于中老年人，患病率為18%，女性患者多于男性[13]，這與女性絕經(jīng)后雌激素分泌減少相關(guān)[14]。

李彥民教授(國(guó)家名老中醫(yī))根據(jù)40余載的臨床經(jīng)驗(yàn)和“外治之理，即內(nèi)治之理”之理念，提出散寒除痹、通絡(luò)止痛之法，擬定了太白通絡(luò)凝膠膏(又名太白膏)。太白通絡(luò)凝膠膏中鐵牛七又稱雪上一枝蒿、鐵棒錘等，為陜西道地藥材，性熱味辛、苦，具有活血消腫止痛、祛風(fēng)濕等功效[15]。研究表明，水煮炮制鐵牛七可顯著降低其不良反應(yīng)，且不影響其正常療效[16]。制天南星具有祛風(fēng)除濕、消腫鎮(zhèn)痛等功效。但因天南星有毒，故臨床用藥多遵循“南星得火炮則不毒”[17]。研究表明，細(xì)辛具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗氧化、抗過敏、免疫調(diào)節(jié)等藥理活性[18]。研究發(fā)現(xiàn)，牛膝所含化合物，如皂苷類化合物、甾酮類化合物、牛膝多糖等，通過抗炎、消腫，對(duì)軟骨細(xì)胞有抑制凋亡、促進(jìn)合成等作用[19]。

本課題前期藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)人工造模兔進(jìn)行太白通絡(luò)凝膠膏外敷，能有效降低其膝關(guān)節(jié)中關(guān)節(jié)液的IL-6、IL-1β、TNF-α水平，抑制MMP-13表達(dá)，從而提高TGF-β、Col-Ⅱ的分泌，緩解炎性反應(yīng)及軟骨磨損，起到保護(hù)膝關(guān)節(jié)的積極作用[20]。通過對(duì)太白通絡(luò)凝膠膏與豚鼠皮膚進(jìn)行接觸的一系列毒理實(shí)驗(yàn)，證明了太白通絡(luò)凝膠膏具有低致敏性、低不良反應(yīng)、高安全性。

本結(jié)果顯示，太白通絡(luò)凝膠膏療效與扶他林(雙氯芬酸二乙胺乳膠劑)相當(dāng)；在貼敷藥物期間未出現(xiàn)皮膚局部與全身反應(yīng)，提示藥物無不良反應(yīng)，具有良好的安全性。以上證實(shí)太白通絡(luò)凝膠膏能明顯緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛、提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及生活質(zhì)量，且具有良好的安全性。

該試驗(yàn)仍存在不足之處：納入病例均來自陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科門診，其居住地均在關(guān)中咸陽(yáng)地區(qū)范圍內(nèi)，存在不可避免的地域局限性；病例采集時(shí)間集中于9月至次年3月，為秋冬及初春季節(jié)，氣候偏冷，未能對(duì)氣候因素進(jìn)行深入研究；對(duì)所納入病例的治療及療效觀察周期較短。

綜上所述，太白通絡(luò)凝膠膏治療寒濕阻絡(luò)型KOA具有良好的臨床療效，對(duì)減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能及改善中醫(yī)證候具有積極的意義，且臨床用藥安全可靠。