“五十九刺”定穴探微*

孫麗英，史周晶，史周瑩，石雪華，董清華

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117

“五十九刺”是《靈樞經(jīng)》中記載的治療熱病的重要方法，但原文缺少對這五十九個穴位的確切說明。此外，在后代的諸家注解中，五十九穴也各不相同，且未做詳細(xì)解釋，令人莫衷一是。這種定位上的爭議影響了現(xiàn)代臨床和研究對該操作方法的具體應(yīng)用，一定程度上制約了針灸臨床治療熱病的發(fā)展。因此，本文主要對《黃帝內(nèi)經(jīng)》《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》等相關(guān)理論進(jìn)行文獻(xiàn)研究，通過對王冰、楊上善、馬蒔、張志聰、張介賓等人對“五十九刺”的認(rèn)識和理解，并結(jié)合解剖分析、文字考證等方法對“五十九刺”定穴進(jìn)行文獻(xiàn)探析。

1 “五十九刺”的文獻(xiàn)定穴概況

“五十九刺”最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問》刺熱篇、刺瘧篇以及《靈樞經(jīng)》熱病篇中均有記載。書中對其定位及適應(yīng)證已有記載，為治療熱病提供了較為詳細(xì)的理論依據(jù)?！鹅`樞·熱病》中雖然記載了“五十九”穴的大致部位，但穴位詳細(xì)定位并不明確。經(jīng)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，諸醫(yī)家在注解《黃帝內(nèi)經(jīng)》時，對于“五十九刺”的穴位數(shù)及具體定穴也見解不一。

1.1 “五十九刺”代表的穴位數(shù)“五十九”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)過兩次，即《素問》氣穴論篇、水熱穴論篇中的“五十九穴”，以及本文所研究的“五十九刺”?！拔迨叛ā彼婕暗奈迨艂€具體穴位在《素問·水熱穴論》中有明確的記載，但對于“五十九刺”是否是具體的五十九個穴位，在諸家注解中卻存在爭議。對于“五十九刺”所代表的穴位數(shù)，在歷代文獻(xiàn)中主要存在兩種說法：其一，“五十九刺”是固定的59個穴位；其二，“五十九刺”不是具體的穴位數(shù)，僅指代大概的數(shù)。

《靈樞·熱病》言：“所謂五十九刺者，兩手外內(nèi)側(cè)各三，凡十二痏；五指間各一，凡八痏，足亦如是；頭入發(fā)一寸傍三分各三，凡六痏；更入發(fā)三寸邊五，凡十痏；耳前后口下者各一，項中一，凡六痏；巔上一，囟會一，發(fā)際一，廉泉一，風(fēng)池二，天柱二[1]”。若僅按字面意思相加，只有五十八個穴位。對此有兩種不同的解釋：第一，馬蒔[2]、張志聰[3]、張介賓[4]、黃元御[5]等認(rèn)為，問題源于“發(fā)際一”處，“發(fā)際一”應(yīng)為前發(fā)際和后發(fā)際，加之共五十九穴，甚至在《靈樞懸解》中，黃元御直接記為“發(fā)際二”。第二，周學(xué)海[6]則認(rèn)為，“耳前后口下者各一，項中一，凡六痏”中，“凡六痏”這三個字應(yīng)當(dāng)放置于“項中一”的上面，即兩耳前、后各兩個穴，口兩角下各有一個穴位，加起來亦是六個穴位，這樣總計正好是五十九穴。這兩種觀點(diǎn)雖不同，但均是在“五十九刺”為59個穴位的前提下定穴。

《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中，楊上善則注解為“手足內(nèi)外之側(cè)，及手足十指之間，入頭發(fā)際一寸，左右合有十(疑衍，或[十]前脫[四]字)六處，更入三寸，左右合有十處，耳前后口下項中有一，巔上有一，合有七處……又?jǐn)?shù)刺處，乃有六十三處，五十九者，以舉大數(shù)為言爾[7]”。此外，林億校注時指出，“巔上一”的下文在王冰注解的《靈樞經(jīng)》中有“囟會一，發(fā)際一，廉泉一，風(fēng)池二，天柱二”十五字。按此計算，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》所記載的“五十九刺”穴位數(shù)達(dá)70穴，故提出“五十九者，以舉大數(shù)為言爾”。在楊上善看來，“五十九刺”中的五十九不是具體的穴位數(shù)，僅指代大概的數(shù)。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》“五十九刺”穴位數(shù)見表1。

表1 《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》“五十九刺”穴位數(shù)

僅就穴位數(shù)來看，從兩種說法對比可見，楊上善認(rèn)為，“足亦如是”是對前面手外內(nèi)側(cè)和五指間的補(bǔ)充概括，故比王冰版本的《靈樞經(jīng)》多出“足外內(nèi)側(cè)各三”12穴。但是，筆者對于此種說法并不十分認(rèn)同。首先，“五十九刺”這一術(shù)語在《黃帝內(nèi)經(jīng)》刺熱篇、刺瘧篇、熱病篇等多處均有所提及，如上文提到的“五十九穴”就代表治療水氣病的五十九個具體的穴位，那此處也應(yīng)當(dāng)是治療熱病的五十九個具體的穴位。其次，若真如楊上善所說，“五十九”僅僅只是一個大概的數(shù)，那為什么不是其他的數(shù)字？再者，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的數(shù)字既可以反映其本身所運(yùn)用的哲學(xué)思想，又可以是具備數(shù)值含義的實(shí)數(shù)。數(shù)字要首先能代表它自己本身的數(shù)值含義，其次才能延伸反映更深的意義。進(jìn)一步探討，在中醫(yī)術(shù)數(shù)思想中，數(shù)字“五”有“五行”“五臟”，源于五行說，代表著五行思想；“九”有“九宮”“九野”“九竅”“九星”等，也有人持天地至數(shù)說，認(rèn)為九為十基數(shù)中最大的陽數(shù)；“十”有“十天干”，也有持十進(jìn)制的說法。此外還有“十二經(jīng)脈”、三的倍數(shù)“三十六”“三百六十”“八十一”等，其背后都蘊(yùn)含著深刻的哲學(xué)思想。如果“五十九”只是大概的數(shù)，是一個象征，那作為術(shù)數(shù)思想中的一部分，其背后應(yīng)該反映更深一步的哲學(xué)思想，但目前來看，“五十九”應(yīng)該僅僅代表數(shù)值本身的含義。

綜上，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中前后文語境對照以及中醫(yī)術(shù)數(shù)思維的支持下，“五十九刺”代表的是具體的五十九個穴位。

1.2 “五十九刺”的具體定穴因“五十九刺”的穴位除巔頂、廉泉、風(fēng)池、天柱、囟會是經(jīng)文明確表示出來之外，其余經(jīng)文表達(dá)的意向過于籠統(tǒng)，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中并未有具體的介紹，所以在歷代醫(yī)家注解中便出現(xiàn)了不同的說法，主要代表有馬蒔、張志聰、黃元御、周學(xué)海、張介賓等，諸醫(yī)家或?qū)ν徊课挥胁煌恼J(rèn)識和看法，或者對同一個部位穴位的選擇不同。

對于“兩手外內(nèi)側(cè)各三，凡十二痏”這一條文的解釋，主要有兩種看法。明代馬蒔在《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》中提到：“魚際在大指內(nèi)側(cè)，商陽在次指內(nèi)側(cè)，中沖在中指內(nèi)廉，關(guān)沖在四指外廉，少沖在小指內(nèi)廉，少澤在小指外側(cè)?；蛲鈨?nèi)廉，或側(cè)，各三，則手有六經(jīng)，計六井穴，左右手共十二痏也[2]?！薄墩f文解字》曰：“廉，仄也”“仄，側(cè)傾也”，清代段玉裁注解為“堂之邊曰廉”，《儀禮·鄉(xiāng)飲酒禮》有“設(shè)席于堂廉東上[8]”。故在馬蒔看來，“兩手外內(nèi)側(cè)各三”是指手內(nèi)側(cè)的“魚際、商陽、中沖、少沖”以及手外側(cè)的“關(guān)沖、少澤”，是手部六經(jīng)的六個井穴。清代李學(xué)川在《針灸逢源》中也引用了這一說法[9]，但并未列出詳細(xì)穴位。此外，在《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》中，張志聰[3]認(rèn)為應(yīng)當(dāng)是手內(nèi)側(cè)的“少商、少沖、中沖”，手外側(cè)的“商陽、少澤、關(guān)沖”，分別選自手六經(jīng)，此后黃元御、張介賓也沿用了張氏的此種說法。對比兩種解釋，手內(nèi)側(cè)的中沖、少沖，手外側(cè)的關(guān)沖、少澤似無爭議，而魚際、商陽、少商的定穴以及手內(nèi)外側(cè)穴位的分布有必要加以商榷。

“五指間各一，凡八，足亦如是”。在《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》[2]《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》[3]中均解釋為手足每指第三節(jié)盡處縫間，然并未有詳細(xì)的穴位記載。至清代黃元御《靈樞懸解》才出現(xiàn)了詳細(xì)的穴位記載，即“太陽之后溪，少陽之中渚，陽明之三間，少陰之少府……太陽之束骨，少陽之臨泣，陽明之陷谷，太陰之太白……四經(jīng)左右共計八穴[5]”，此后注釋本均承襲此種說法。

“頭入發(fā)一寸傍三分各三，凡六；更入發(fā)三寸邊五，凡十”。這十六個穴位，繼馬蒔提出的足太陽膀胱經(jīng)“五處、承光、通天”和足少陽膽經(jīng)之“臨泣、目窗、正營、承靈、腦空”后，諸位醫(yī)家一直繼承此觀點(diǎn)，未出現(xiàn)爭議。而同樣是從經(jīng)絡(luò)方面定穴的“耳前后”兩穴，張志聰選擇手少陽三焦經(jīng)的和髎和足少陽膽經(jīng)的浮白，馬蒔、黃元御、張介賓等人均選擇足少陽膽經(jīng)的聽會和完骨穴。

“耳前后口下者各一，項中一，凡六痏”。正如前面考證穴位數(shù)時提到的，周學(xué)海在《內(nèi)經(jīng)評文》[6]中解釋該處為倒文，原意當(dāng)是兩耳前、后各兩個穴，口兩角下各有一個穴位，這樣才符合五十九個穴位，故以此解釋，后文的“發(fā)際一”便默認(rèn)為代表一個穴位。其余醫(yī)家則認(rèn)為是耳前后共四個穴位，口下、項中各一加起來共六個，“發(fā)際一”應(yīng)代表前后發(fā)際神庭、風(fēng)府以此達(dá)到五十九個穴位數(shù)。雖然字面理解沒有爭議，但對于“項中一”這一穴位有三種不同的認(rèn)識，馬蒔認(rèn)為是風(fēng)府，張志聰則認(rèn)為是督脈的大椎穴，黃元御、張介賓認(rèn)同是督脈的啞門穴。

“巔上一，囟會一，發(fā)際一，廉泉一，風(fēng)池二，天柱二”。其中多數(shù)醫(yī)家均按原文定穴，不同的是，張志聰提出“囟會一”為上星穴，此前馬蒔注解為“囟會，上星后一寸”，說明馬蒔同意囟會穴的存在并指出了具體位置，而張氏卻未加說明。張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》序中談到：“乃自皇甫士安類為甲乙針經(jīng)。而玄臺馬氏又專言針而昧理?！惫释茰y張氏應(yīng)當(dāng)對《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》有所參考，此處許是參考馬氏所著時的錯誤。

綜上，歷代諸醫(yī)家對“五十九刺”的穴位定位爭議之處主要表現(xiàn)在如下幾部分：“兩手外內(nèi)側(cè)各三，凡十二痏”中選擇魚際還是少商，商陽穴位于手內(nèi)側(cè)還是外側(cè)；“耳前后口下者各一”中耳前后兩個穴位是“和髎、浮白”還是“聽會、完骨”；“項中一”是“風(fēng)府、大椎、啞門”中哪一穴位，何者更具科學(xué)性。筆者試通過解剖知識、文字考證及諸醫(yī)家思想等方面，對“五十九刺”幾部分有爭議的定穴進(jìn)行文獻(xiàn)探析。

2 “五十九刺”定穴爭議的思考

2.1 兩手外內(nèi)側(cè)各三，凡十二痏《靈樞·本輸》言：“少商者，手大指端內(nèi)側(cè)也為井木；溜于魚際，魚際者，手魚也，為滎[1]”。依馬蒔文中所說，取手上六經(jīng)，共計為六井穴，左右手共計十二穴位，與他所選擇的魚際自相矛盾。再者，井穴能通接十二經(jīng)之大氣，有蘇醒厥逆，兼有清熱、通絡(luò)止痛活血之功，臨床上用于治療急癥或慢性病的急性發(fā)作[10]。因此，手太陰經(jīng)當(dāng)于手大指內(nèi)側(cè)少商取穴，而非魚際。

此外，則是手內(nèi)外側(cè)穴位劃分不一致。馬蒔認(rèn)為，商陽應(yīng)屬“手內(nèi)側(cè)”，張志聰將其分于“手外側(cè)”?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“肺手太陰之脈，起于中焦……其支者，從腕后直出次指內(nèi)廉，出其端……大腸手陽明之脈，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷兩骨之間[1]”。手太陽經(jīng)和手陽明經(jīng)兩者互為表里，且“經(jīng)絡(luò)之相貫，如環(huán)之無端”，故手陽明大腸經(jīng)應(yīng)接手太陰肺經(jīng)而起于大指次指內(nèi)側(cè)?！鹅`樞·本輸》曰：“大腸上合手陽明，出于商陽，商陽，大指次指之端也，為井金[1]”。《針灸甲乙經(jīng)》曰：“商陽者……手大指次指內(nèi)側(cè)，去爪甲角如韭葉。”《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》《針灸大成》《神應(yīng)經(jīng)》均認(rèn)為，商陽穴在“手大指次指內(nèi)側(cè)”，也正與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中手陽明大腸經(jīng)的循經(jīng)路線相吻合，故商陽穴應(yīng)在食指內(nèi)側(cè)，即“手內(nèi)側(cè)”。

綜上，“手內(nèi)側(cè)”若為商陽、少商、少沖、中沖，“手外側(cè)”若為少澤、關(guān)沖，如此則與原文“兩手外內(nèi)側(cè)各三”相矛盾。通過對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中經(jīng)脈循行路線的研究對比，筆者認(rèn)為，手內(nèi)外側(cè)穴位當(dāng)另有劃分。

參考現(xiàn)代腧穴定位和中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T12346-2006《腧穴名稱與定位》，其中標(biāo)準(zhǔn)腧穴定位的描述采用標(biāo)準(zhǔn)解剖學(xué)體位，即身體保持直立，眼睛平視前方，兩足并攏，足尖向前，上肢下垂于軀干兩側(cè)，手掌心向前(靠近人體正中線的為內(nèi)側(cè)，遠(yuǎn)離人體正中線的為外側(cè))。然而，筆者認(rèn)為，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，手部穴位定位應(yīng)改為手背向上(或向前)，手心向下(或向后)，即尺側(cè)為外側(cè)，橈側(cè)為內(nèi)側(cè)。如《靈樞·本輸》中“肺出于少商，少商者，手大指端內(nèi)側(cè)也，為井木”“后溪者，在手外側(cè)本節(jié)之后，為俞”。兩穴對比，則恰好是按此種體位分內(nèi)外側(cè)，少商在手大指內(nèi)側(cè)，也即為手內(nèi)側(cè)，后溪在手外側(cè)。以上表明，古人以具體事物為參照物判斷內(nèi)側(cè)、外側(cè)，與現(xiàn)代解剖學(xué)所學(xué)的“內(nèi)尺外橈”正好相反，故“手內(nèi)外側(cè)”之分，當(dāng)以手部正中線為界，尺側(cè)為外側(cè)，橈側(cè)為內(nèi)側(cè)。為分析方便，現(xiàn)將《靈樞經(jīng)》中穴位分布及經(jīng)脈循行相關(guān)原文錄出(見表2)。

表2 《靈樞經(jīng)》穴位分布及經(jīng)脈循行

從表2可看出，六個穴位的位置分別是少商在手大拇指橈側(cè)，商陽在手食指橈側(cè)，中沖在手中指橈側(cè)，此三者即位于手內(nèi)側(cè)；關(guān)沖在手無名指尺側(cè)，少澤在手小指尺側(cè)，少沖在手小指橈側(cè)，此三者即位于手外側(cè)。此結(jié)論所列穴位順序與馬蒔不謀而合，再者馬蒔文中有“或外內(nèi)廉，或側(cè)，各三”，故推測馬蒔也是按該法理解劃分這六個穴位的。故此處的六個穴位當(dāng)為“手內(nèi)側(cè)”少商、商陽、中沖；“手外側(cè)”關(guān)沖、少澤、少沖。

2.2 耳前后口下者各一《靈樞·經(jīng)筋》記載：“手太陽之筋……循頸出走太陽之前，結(jié)于耳后完骨[1]”?！鹅`樞·骨度》曰：“耳后當(dāng)完骨者廣九寸，耳前當(dāng)耳門者廣一尺三寸”。如此可見，《靈樞經(jīng)》中明顯涉及的耳前后兩穴應(yīng)為耳門和完骨。

完骨屬于足少陽膽經(jīng)，《針灸甲乙經(jīng)》記載其“痎瘧，取完骨及風(fēng)池[11]”“小腸有熱，尿赤黃，中脘主之……小便黃赤，完骨主之[11]”“項腫不可以俯仰，頰腫引耳，完骨主之[11]”，指出完骨穴可治療頭身疼痛、頰腫、耳后痛等?！短绞セ莘健份d：“完骨二穴，在耳后入發(fā)際四分……主風(fēng)眩項痛，頭強(qiáng)寒熱[12]”，說明此穴可治頭痛、寒熱等病?，F(xiàn)代臨床試驗表明，完骨穴具有祛風(fēng)、清熱、寧神的作用[13]，由此可以證實(shí)，完骨確實(shí)有治療熱病之效。

《針灸甲乙經(jīng)》載：“耳門，在耳前起肉當(dāng)耳缺者[11]”“其支者，從耳后入耳中，出走耳前，過客主人前，交頰，至目銳眥[11]”。張介賓在《類經(jīng)》中注解為：“此支從耳后翳風(fēng)入耳中，過手太陽之聽宮，出走耳前之耳門，過足少陽之客主人[4]”。可見，張介賓也認(rèn)為耳門于和髎先出耳前，故單從位置而言，耳門穴也合適?！稌樉膶W(xué)》載：“耳門者，腎氣朝耳之所入，三焦之原氣和于膽之所出?！爆F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，耳門穴可以通調(diào)三焦、推動臟腑等組織器官的正?；顒?，是人體化生動力的關(guān)鍵。針刺耳門可以激發(fā)三焦經(jīng)氣流通，調(diào)整人體整體機(jī)能，有通調(diào)氣機(jī)、疏風(fēng)清熱消腫之功[14]。故筆者推測，耳前后兩個穴位可能是耳門、完骨。

2.3 項中一對于“項中一”這一穴位有三種不同的認(rèn)識，馬蒔認(rèn)為是風(fēng)府，張志聰則認(rèn)為是督脈的大椎穴，黃元御、張介賓認(rèn)為是督脈的啞門穴。

馬蒔認(rèn)為，前后發(fā)際分別為神庭和風(fēng)府，再加上此處風(fēng)府穴，二者有所重復(fù)，則馬蒔所列的穴位數(shù)應(yīng)當(dāng)為五十八穴，而非五十九穴。此外，馬蒔在注解《素問·氣府論》中的“項中央二”中說：“項中央二，謂風(fēng)府、啞門二穴也，系本經(jīng)。風(fēng)府，項后入發(fā)際一寸，大筋內(nèi)宛宛中…… 瘖門，一名啞門，在項風(fēng)府后一寸，入發(fā)際五分，項中央宛宛中”?！巴鹜稹痹凇夺屆め屒稹分性疲骸爸醒胂略煌鹎稹Ｓ星鹜鹜鹑缳绕饕病?，有“真切可見貌”之意?？梢?，在馬蒔自己看來，啞門應(yīng)位于項中央[15]，除風(fēng)府外，馬蒔在治療熱病時選“項中”這一部位的穴位應(yīng)該是啞門。

張介賓在《素問·氣穴論》中解釋“大椎上兩旁各一穴”時指出“脊骨之高起曰椎”，以及“項中央一穴”為風(fēng)府。此外，在《素問·氣府論》中的“項中央二穴”亦解釋為風(fēng)府、啞門二穴，故在張介賓的意識中，并未將大椎作為項中央的穴位。

啞門屬于督脈，是督脈和陽維之交會脈?！短绞セ莘健酚涊d，啞門可以治療頭風(fēng)腦痛，失音不能言，舌急不言，項強(qiáng)不能回顧等病[12]，且可配合風(fēng)府，疏泄邪氣?！额惤?jīng)圖翼》中有啞門“主治頸項強(qiáng)急不語，諸陽熱盛，衄血不止，頸項強(qiáng)折，瘛瘲癲疾，頭風(fēng)疼痛汗不出，寒熱風(fēng)痙[16]”。可見，啞門穴的一個重要的作用為瀉熱邪，故可用于“五十九刺”中來治療熱病。

3 小結(jié)

綜上所述，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》前后文語境對照以及中醫(yī)術(shù)數(shù)思維可知，“五十九刺”代表的是具體的五十九個穴位。針對馬蒔個人的理解，結(jié)合少商與魚際的臨床主治分析可知，“手內(nèi)側(cè)各三”中，手太陰肺經(jīng)的取穴當(dāng)為少商。此外，通過對解剖體位和《黃帝內(nèi)經(jīng)》中穴位分布描述的對比研究可知，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中手部的內(nèi)外側(cè)與現(xiàn)代解剖所認(rèn)定的“內(nèi)尺外橈”正好相反，故“兩手外內(nèi)側(cè)各三”的六個穴位當(dāng)為“手內(nèi)側(cè)”少商、商陽、中沖；“手外側(cè)”關(guān)沖、少澤、少沖?，F(xiàn)代臨床研究認(rèn)為，完骨具有清熱功效，耳門具有疏風(fēng)清熱消腫之功，啞門可以瀉熱邪，故這些穴位對于臨床熱證的治療具有一定的借鑒意義。

結(jié)合馬蒔、張志聰、黃元御、張介賓對《黃帝內(nèi)經(jīng)》的注解，在研究《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)熱病理論和《針灸甲乙經(jīng)》相關(guān)經(jīng)脈腧穴的認(rèn)識基礎(chǔ)上，得出“五十九刺”具體穴位如下，見表3。

表3 “五十九刺”具體穴位名稱與分布

千百年來，《靈樞經(jīng)》中的針灸治病思維及治療方法為臨床提供了良好的指導(dǎo)意義，備受歷代醫(yī)家重視。但因《黃帝內(nèi)經(jīng)》非一人一時之作，且年代久遠(yuǎn)，故對于其部分模糊的概念有必要重新探討研究，并在臨床加以實(shí)踐驗證，從而促使中醫(yī)針灸系統(tǒng)逐漸完善，進(jìn)而更好地服務(wù)社會。