中文版慢性病資源調查問卷在心肌梗死患者中的信效度檢驗

季 玲 姚曉月 左滿芳 周 佳 王曉梅 余 莉 楊貴榮

【提 要】 目的 采用中文版慢性病資源調查(chronic illness resource survey，CIRS)問卷對心肌梗死(myocardial iznfarction，MI)患者進行信效度檢驗。方法 采用便利抽樣法對368例MI患者進行調查并評價其信效度。結果 (1)項目分析表明該量表鑒別度較好(Z=-12.120，P<0.001)，且該量表各條目與總表的趨勢基本一致(r=0.217～0.598，P<0.001)。(2)信度：Cronbach′s α系數為0.813，各維度 Cronbach′s α系數在0.660～0.973?？偙矸职胄哦葹?.738，各維度分半信度在0.537～0.966。(3)效度：內容效度I-CVI值為0.806～1.000，S-CVI值為0.912；結構效度：探索性因子分析共抽取7個特征值大于1的公因子，累積方差貢獻率達70.474%；驗證性因子分析結果為：χ2/df=2.357<3，RMSEA=0.074<0.08，GFI=0.871，CFI=0.883，AGFI=0.826。聚斂效度：該問卷7個維度對應各個題目的因子載荷有60%大于0.7；組合信度CR均>0.600；各個潛變量的AVE值在0.386～0.840。區(qū)分效度：7個維度之間的相關性具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，相關系數絕對值均小于0.5，且均小于所對應的AVE平方根。結論 中文版CIRS問卷信效度檢驗良好，可以作為MI患者資源利用現(xiàn)況的測評工具。

我國是當今全球心血管疾病(cardiovascular diseases，CVD)負擔最重的國家之一[1]，心肌梗死(myocardial infarction，MI)則是CVD患者死亡的主要原因[2]。MI常并發(fā)心律失常，心力衰竭，甚至發(fā)生心源性休克和死亡等心血管事件，嚴重影響患者的預后及康復[3]。有研究表明[4-5]，患者的自我管理行為對其預后康復及疾病復發(fā)有重要作用。國內關于MI患者自我管理行為的研究均以自我管理行為測定量表[6-7]為主，缺乏針對MI患者的較為全面的如環(huán)境、社會等因素對自我管理行為支持的客觀評估量表，因此臨床工作中需要一個多維度評價MI患者自我管理相關支持的調查工具，由Glasgow 等人[8]編制的慢性病資源問卷(chronic illness resource survey，CIRS)，則以較全面的社會學視角評估環(huán)境和社會因素對慢性病患者自我管理行為的影響，即用于評估慢性病病人自我管理資源利用情況[9]，同時己有適用于我國糖尿病[10]、高血壓[11]、腦卒中[12]和血透[13]人群的中文版量表，但未見有在MI中的相關報道。鑒于此，本研究以MI患者為對象，檢驗該問卷信效度來判斷其是否適用于MI人群。

對象與方法

1.研究對象

采用便利抽樣法選取2019年10月-2020年8月在新疆某3所三甲醫(yī)院確診為MI的患者。納入標準：(1)符合全球第三版MI診斷標準[14]且病程3個月以上的患者；(2)年齡≥18歲；(3)認知、溝通能力正常。排除標準：(1)并發(fā)嚴重心律失常、嚴重心衰；(2)伴有心、肝、腎等臟器不全的重大疾病或不愿配合者。共發(fā)放問卷380份，回收有效問卷368份，有效率為96.84%。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(KJ2020-010-02)。

2.研究工具

(1)一般資料問卷

包括性別、年齡、文化程度、治療方式、合并癥、心功能分級、MI病程及置入支架個數等。

(2)慢性病資源利用調查量表

CIRS英文版[15]調查問卷Cronbach′s 系數為 0.79，目前國外已有西班牙語版[16]，Cronbach′sα系數為0.93，信效度較好。國內有華麗[17]等翻譯的簡版CIRS問卷，Cronbach′sα系數為0.845。本研究借鑒姚曉月[13]等用于血透患者的CIRS問卷，Cronbach′sα系數為 0.928，信效度較好。該量表由7個維度構成，分別為醫(yī)護人員(HC)、家人朋友(FF)、個人應對(P)、社區(qū)鄰里(NC)、媒體政策(MP)、社會團體(O)和工作環(huán)境(W)維度。采用Likert 5點計分，從“從來沒有”(1 分)到“非常多”(5 分)，分數越高，代表資源越豐富。以3分為中間點，小于3分為慢性病資源利用不理想，3分及以上為慢性病資源利用較理想。

3.量表的形成過程

(1)問卷條目的修訂

原版CIRS問卷的條目已在Glasgow[8]的文章中公開，同時參照姚曉月[9]等在其研究中的修改經驗及方式，結合MI患者的疾病特點，將問卷個別條目稍作改動使之應用于MI人群。如將第1個條目“過去三個月醫(yī)生和護士是否和您討論血液透析治療相關的事情”改為“過去三個月醫(yī)生和護士是否和您討論心梗治療相關的事情”；第5個條目中“過去三個月您是否會跟家人或朋友分享低鈉低鉀低磷飲食食譜”調整為“過去三個月您是否會跟家人或朋友分享健康的低脂食譜”；將“過去三個月在血液透析管理過程中您是否關注那些您能做好的事情，而不是糾結您做不到的事情？(如無法嚴格飲水限制或運動，能做到的如內瘺震顫的監(jiān)測)”調整為“過去三個月在心梗管理過程中您是否關注那些您能做好的事情，而不是糾結您做不到的事情？(能做到的如休息活動、用藥等，做不到的如無法嚴格戒煙限酒)”。綜上，將第7、8、16條目中細化內容進行輕微調整適用于MI人群；將條目9、14中的“血透治療”調整為“心梗治療”。同時選擇42例MI患者進行預調查，檢測量表的可理解性、語義相關性。完成調查后對被試者進行訪談，收集并記錄患者的意見，發(fā)現(xiàn)其整體對問卷條目理解較好。進一步完善量表條目，形成中文版CIRS量表初稿。

(2)問卷內容效度評價

內容效度是指組成量表的條目是否包括了想要測量的內容的各個方面，如果包括了各個方面，則內容效度較好[18]。本研究邀請的專家團隊包括臨床心內科教授、副教授各1名以及心血管護理專家5名，以上7名專家均從事心內科相關工作10年以上且均為碩士研究生畢業(yè)，使用內容效度指數(CVI)對問卷每個條目進行內容效度的評價，內容效度指數分為兩類：條目水平的內容效度指數(item-level CVI，I-CVI)，對各個條目的內容效度作出評價，即就每一條目，給出評分為3或4的專家人數除以參評的專家總數即為相應的 I-CVI；量表水平的內容效度指數(scale-level CVI，S-CVI)，對整個量表的內容效度進行評估，本研究中采用S-CVI/Ave值來評價[19]。

專家組成員采用4分制的相關性評定，1～4分分別代表“無相關”、“弱相關”、“較強相關”和“強相關”，經專家評定，各條目的I-CVI值為0.806～1.000(要求I-CVI值不低于0.78[19])，總量表的S-CVI/Ave(即平均S-CVI=各項I-CVI之和/22大于0.9[19])值為0.912，綜上，認為該量表具有較好的內容效度。

4.統(tǒng)計學方法

應用 EpiData 3.1 軟件雙人核對錄入數據，采用SPSS 25.0和Amos 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。一般人口學資料采用頻數、百分比描述表示。信度采用內在信度、分半信度進行評價，效度以結構效度、聚斂效度、區(qū)分效度進行評價，結構效度將樣本368份數據隨機分為兩半，一半(n=184)進行探索性因子分析(EFA)，另一半(n=184)通過結構方程模型進行驗證性因子分析(CFA)。

結 果

1.一般資料

本研究調查對象男性263人(71.5%)，女性105人(40.4%)；平均年齡(63.6±11.2)歲；文化程度：小學及以下127人(34.5%)，初中133人(36.1%)，高中或專科88人(23.9%)，本科及以上20人(5.4%)；家庭人均月收入(4000.69±1739.59)元；在職情況：在職113人(30.7%)，非在職255人(69.3%)；MI病程：≤5年214人(58.2%)，6～10年86人(23.4%)，>10年68人(18.5%)；植入支架總個數(1.10±1.29)個；合并癥種類(1.82±1.17)種。

2.項目分析

(1)高低分組決斷值比較 將樣本(n=368)按CIRS總分由高到低排序，按上下各 27% 的標準把被試分為高分組和低分組，高分組賦值為1，低分組賦值為2，由于高低分組不滿足正態(tài)分布，對高、低分組被調查者在每個條目上的得分進行兩獨立樣本的秩和檢驗。結果顯示Z=-12.120，P<0.001。各條目在高、低分組之間的差異均有統(tǒng)計學意義，表明該問卷條目的鑒別度較好。

(2)問卷條目-總分Spearman相關系數法 結果發(fā)現(xiàn)，所有條目與條目之間的相關性均具有統(tǒng)計學意義(r=0.151～0.698，P<0.005)，每個條目得分與問卷總分均呈高度正相關(r=0.152～0.565，P<0.001)，見表1，表明該量表各條目與總表的趨勢基本一致。

表1 中文版CIRS問卷各條目與總分相關性

3.信度檢驗

信度采用內在信度、分半信度進行評價。本研究中文版MI患者CIRS問卷總表Cronbach′sα系數為0.813，各維度 Cronbach′sα系數在0.660～0.973(表2)，結合Guttman分半信度，將問卷22個條目按照前后各11個條目進行分組，利用Spearman-Brown計算分半信度系數，本研究中總表分半信度為0.738，各維度分半信度在0.537～0.966(表2)，表明該量表信度良好。該量表刪除項后的Cronbach′sα系數范圍為0.785～0.808，與實際Cronbach′sα系數0.813相比波動不大，故不予以刪除條目。

表2 中文版CIRS問卷各維度的Cronbach′s α系數和分半信度

4.效度檢驗

(1)結構效度-探索性因子分析 探索性因子分析結果顯示，KMO值為0.765>0.5，KMO統(tǒng)計量是用于檢驗變量間的相關性是否足夠小，是簡單相關量與偏相關量的一個相對指數。其取值通常在0～1之間，其值越大，因子分析的效果越好[20]。Bartlett′ s球形檢驗近似χ2=1860.141(P<0.001)，故適合做探索性因子分析；本研究對量表的22個條目采用主成分分析法[21]，抽取特征根>1的公因子，結合碎石圖(圖1)共抽取7個因子，累積方差貢獻率達70.474%，各條目的因素載荷在0.510～0.958，采用最大方差法進行因子旋轉，旋轉后因子載荷矩陣(表3)，每個因子至少包含了2個條目，每個條目在該因子上的載荷均大于0.4，其中50%以上的條目因子載荷大于0.7。

圖1 碎石圖

(2)結構效度-驗證性因子分析 根據Bentler[22]建議的模型擬合優(yōu)度評價指標標準，χ2/df(模型擬合的卡方自由度比)≤3為好，比較擬合指數(comparative fit index，CFI)、擬合優(yōu)度指數(goodness-of-fit index，GFI)、調整擬合指數(adjueted goodness-of-fix index，AGFI)、增量擬合指數(incremental fit index，IFI)、Tucker-Lewis指數(tucker-lewis index，TLI)等>0.9均為好，估計誤差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA)≤0.08較好。采用AMOS 26.0軟件對另一半數據進行驗證性因子分析，結構方程模型適配指數為：χ2/df=2.357<3，RMSEA=0.074<0.08，GFI=0.871，CFI=0.883，AGFI=0.826，IFI=0.884，TLI=0.856，故該量表具有較好的結構效度，結構方程模型圖見圖2。

圖2 結構方程模型圖(n=184)

(3)聚斂效度 聚斂效度(convergent validity，CV)也稱收斂效度，指測量相同分類變量的觀測指標會落在同一個共同因素上，用于檢驗觀測指標對于其測量的分類變量實際測量的程度。通常由載荷(loading)、組合信度(composite reliability，CR)、平均提取方差值(average variance extracted，AVE)三者結合來評估[23]。

載荷表示觀測指標在分類變量公共因子上的負荷，載荷的大小表示觀測指標是否能有效反映出它所要測量的分類變量，表3結果顯示該問卷7個維度對應各個題目的因子載荷有60%大于0.7[24]，說明各個潛變量對應所屬條目具有較高的代表性。組合信度(CR)表示由多于一個觀測指標組成的分類變量的信度，即所有測量指標分享該分類變量的程度，其值越高說明觀測指標間內在關聯(lián)越強[25]，本研究中除社會團體(O)維度外，其他維度CR值均大于0.6，說明該量表組合信度(CR)理想，見表4。平均提取方差值(AVE)表示觀測指標對分類變量的差異解釋力，其值越高表示分類變量的收斂程度越大，本研究中各個潛變量的AVE值在0.386～0.840。綜上，說明慢性病資源利用的7個維度與其對應的指標間的聚斂效度較好。

表4 各維度AVE與CR值

(4)區(qū)分效度 本研究選用AVE法進行區(qū)分效度(discriminant validity，DV)檢驗[26]。該問卷7個維度之間的相關性有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，另外相關系數絕對值均小于0.5，且均小于所對應的AVE的平方根，該量表的區(qū)分效度理想(表5)。

表5 區(qū)分效度

討 論

1.項目分析

鑒別度分析結果各條目具有較好的鑒別度，條目同質性檢驗中問卷各條目與總分間均呈中高度正相關。條目P3“過去3個月您是否會合理安排事情以便可以更輕松完成心梗治療?”與總分相關性弱(r=0.152)，分析原因可能是由于參與本次調查的368名MI患者中非在職的患者(n=214)占總在職人數的 58.2%，由于非在職患者人數較多，沒有工作時間的限制，因此有較為靈活且充足的時間來較好配合完成MI治療，該人群在該條目多數選擇“4分(比較多)”，考慮該條目與問卷總分的相關性弱與此有關。

2.問卷信度評價

本研究CIRS在MI患者中的Cronbach′sα系數為0.813>0.8，分半信度為0.738>0.7，說明該量表內部一致信度較好。與其原版英文問卷[8]Cronbach′sα系數0.79相比，信度相對提高，但與姚曉月[13]等用于血透患者的Cronbach′sα系數為0.928相比，信度略低，考慮血透患者與MI患者疾病本身差異性較大，雖然根據專家意見已對CIRS問卷進行了相應的調整，后續(xù)可能需要更多MI患者的相關研究支持，使之更加適用于MI人群?？傮w來說，調整后的CIRS問卷應用于MI人群具有良好的信度。

3.問卷效度評價

本研究經過7名專家內容效度評價結果顯示，MI患者CIRS問卷內容效度較好且均在可接受范圍內。結構效度探索性因子分析結果共提取7個因子，累計方差貢獻率為70.474%，本問卷具有較好的結構效度。其中家人朋友維度下條目FF3(家人或朋友是否準備有利于您疾病控制的健康飲食)在2個公因子上的載荷值均大于0.4，且差值<0.2，根據相應因子數和條目刪除標準應刪除該條目，但考慮該條目能更好地反映出家人朋友的支持對患者資源利用的影響，又分析到MI患者本身飲食控制方面做得不到位，需要家人朋友的共同協(xié)助來完成，該條目較為重要，決定予以保留。條目P3(您能否更輕松完成MI治療)和FF2(您是否會和家人朋友分享健康食譜)在各自相反的公因子下，考慮到P(個人應對維度)下P3條目會受到FF(家人朋友維度)下家人朋友監(jiān)督和幫助的影響，而FF2條目也受個別人主觀意愿的影響，故產生交叉結果，但結合該問卷由Glasgow等人2000年建立的慢性病自我管理社會-環(huán)境支持四層金字塔模型[8]的理論支持說明，該模型認為個體應對處于模型頂端，是自我管理行為的最終決定因素，因此若將FF2納入P維度則不能準確詮釋個人主觀應對因素對資源利用產生的影響，又考慮到原問卷的維度劃分，F(xiàn)F2條目更側重于反應F維度對其資源利用的影響，P3條目能更好地反應和代表P維度，所以不做改變仍將其歸屬于原維度。今后仍需要擴大樣本量來研究這一點。

4.聚斂效度和區(qū)分效度的評價

結構效度常常只關注整體量表結構與實測數據的擬合優(yōu)度，忽略了考察各分量表及分量表間的測量學指標，較少關注聚斂效度和區(qū)分效度的評價[26]。以往CIRS問卷研究中均未見用CR值和AVE值對聚斂效度和區(qū)分效度評價，本研究用該方法驗證了該問卷在MI患者的應用中具有良好的聚斂及區(qū)分效度，更具有說服力。然而，社會團體(O)維度AVE和CR值較低，分析可能原因為：本研究中60歲以下有203人(55.16%)，均未達到退休年齡，該維度中提到的講座、書法班、廣場舞、太極拳等參與人數較少，因此該人群均選擇3分以下選項，與總體相關性較弱。

小 結

中文版CIRS問卷涉及到對患者自我管理行為更客觀、更具體的社會資源及支持，本研究結果顯示，中文版CIRS問卷信效度檢驗良好，可作為MI患者資源利用現(xiàn)況的測評工具，并可對患者未來自我管理行為做出一定程度的預測，為患者實施更好的預后及康復的干預措施提供依據。