“問所當問”
——中醫(yī)臨床問診的思路*

★ 石強（江西中醫(yī)藥大學杏林國醫(yī)研究室 南昌 33 00 25）

問診是“診病之要領，臨癥之首務”，是每一個醫(yī)生必須掌握的臨床實踐基本技能之一，但此技能對于教與學都是個難點。在臨床上，西醫(yī)與中醫(yī)都是透過現象來認識疾病的本質。對疾病的全面觀察與取證，是認識疾病本質的最基本要求，但從理論和臨床實踐上看，中、西醫(yī)觀察疾病的角度、廣度、深度、精度是不全相同的。因此，在臨床問診過程中如何從中醫(yī)角度去觀察疾病、認識疾病，解決“問所當問”的問題，厘清問診思路，是亟待解決的核心問題之一。

整體觀、辨證論治、恒動觀是中醫(yī)學基本特點，也貫穿于中醫(yī)問診的全過程，因此在臨床問診，以患者的主訴為切入點，要求全面系統(tǒng)，并做到問辨結合，診斷與鑒別診斷結合，往復進行，動態(tài)掌握疾病的變化，跟得上“疾病變化的步伐”。筆者試將中醫(yī)臨床問診的思路闡述如下。

1 中醫(yī)問診的思路

1.1 全面問診 在通常情況下，臨床資料的收集并不十分困難。但要全面地占有臨床資料并非一件易事，因為疾病是一個復雜的過程，其表現在多方面，涉及到生物、社會、心理、自然環(huán)境的方方面面。在診斷具體疾病時，全面地掌握病史及癥狀體征變化過程中的真實資料，是取得正確結論的基礎，相反，僅依靠零碎的、片面的資料或者以偏概全，必將導致錯誤的診斷結論。

要真正作到全面問診，必須養(yǎng)成良好規(guī)范的問診習慣，對中醫(yī)的基本理論，常見病、多發(fā)病及常見證候類型的臨床表現爛熟于心。因此就要求盡可能的擴充自己的臨床知識庫，了解常見癥狀的發(fā)生機理。初學者，可參照中醫(yī)住院病歷結合“十問歌”的內容進行問診。但要注意二點：一是當癥狀不明顯、不典型時，地理、氣候、季節(jié)、生活習慣、體質因素往往是問診的關鍵。二是一些“陰性”癥狀或體征必須要收集，正所謂“有者求之，無者求之”。這些“陰性”癥狀從“反向”對辨證診病起到提示作用，甚至是決定作用。

1.2 系統(tǒng)問診 無論是中醫(yī)還是西醫(yī)都認為，各種疾病是由一定的致病因素作用于人體，致使一定部位發(fā)生損傷，局部病灶結構發(fā)生改變，從而出現癥狀或客觀指標的異常。因此中醫(yī)問診必須要系統(tǒng)收集判斷病因、病機、病位的診斷依據，并且三者缺一不可。但在臨床癥狀比較典型或病因、病機、病位三者中一個指向性比較明確的時候，往往會忽略其他方面。所謂系統(tǒng)問診是多因素問診而不是單一因素問診。

在系統(tǒng)問診時，應從病位問起，漸及病因、病機，因為人們對事物的認識，一般是從“有形可征”開始的。具體而言，病位的認識是以五臟六腑為核心，聯系其相應經絡、官竅、肢體等，逐漸擴展開來。但病因、病機、病位三者并不是“平面”化的，應注意三者內部或三者之間在時間與空間上的關聯。例如，對于病因“濕熱”的問診，要區(qū)別是濕熱相合，還是濕邪郁熱；濕熱同在氣分，或營分，或血分，還是濕在氣分，熱在營分等。

1.3 病證結合 中醫(yī)應用理論認識、防治疾病的途徑是辨“證”和診病，但主要是辨“證”，但診病也是不可或缺的。問診過程中應“先識病，后議證”。通過患者的主訴即可確定主癥，而作為主癥的某個或幾個癥狀，多出現于臨床的某些病種之中。例如咳嗽，就多見于感冒、肺脹、痰飲、肺癰等之中。倘若見到咳嗽一癥，問及患者尚有胸中脹悶、咳痰、氣短而喘等癥，該患者極有可能為“肺脹”一病，隨后可依據肺脹的常見證候類型，知常達變，先常證后變例，結合前文系統(tǒng)問診的要求展開深入問診。

1.4 問辨結合 《內經》云：“故遠者，司外揣內，近者，司內揣外”［1］。說明中醫(yī)臨床診斷是“司揣內外”的過程，即“診”與“斷”往復進行的過程。具體體現在問診之中即須“問辨結合”。如一患者臨床表現為“惡寒、發(fā)熱、鼻塞、噴嚏、咳嗽、無汗、頭痛身痛、流涕”，初步判斷其病因是“寒”。但患者尚訴及咽喉疼痛，查體發(fā)現其咽喉紅腫，通過“辨”發(fā)現其病因中可能有“熱”。但臨床上往往“孤癥不立”，根據知識庫還應詢問患者是否有“口渴”“小便黃”“鼻涕粘稠”等癥狀，若患者有上述癥狀，則病因“熱”的診斷成立，該患者極有可能為“寒包火”證；倘若無上述癥狀，則此熱極有可能是“客熱”，并不是真正的“熱”邪。此為寒邪郁閉，郁陽太過而已［2］。治療時通過解表散寒，解決了前因“寒”，后果“熱”自然會解除。

1.5 診斷與鑒別診斷交織進行 中醫(yī)臨床診斷的過程實質上是對擬診斷“病種”與“證候類型”確定或排除的過程，因此診斷與鑒別診斷交織并貫穿于問診的全過程。中醫(yī)傳統(tǒng)的鑒別診斷有癥狀、證候、病種3種鑒別診斷方法。但每一種鑒別診斷都以問清癥狀與癥狀鑒別診斷為基礎。

臨床上的某一單一癥狀，其產生的機理并不是單一的，絕對不能簡單一一對應。單一癥狀往往是諸多病因、病機、病所相互作用的歸序。因此單一癥狀屬性的認識，要從病因、病機、病所三方面分別進行。例如，口渴一癥，其產生機理就有熱傷陰津、暑傷陰津、火傷陰津、燥傷陰津、水聚津液的不同。其中，熱傷陰津有胃（氣分）熱傷津、陽明風熱犯表（衛(wèi)分氣分）傷津、太陽（衛(wèi)分）風熱（溫）傷津、手太陰（衛(wèi)分）風溫（熱）傷津、其他臟腑經絡熱邪傷陰津、臟腑郁熱等差異。此種實例在臨床上不勝枚舉。口渴的各種異?，F象與疾病的病因、機理等屬性有一定程度上的對應相關性。若欲認識每一個具體患者具體時間段的疾病性質，醫(yī)生還需針對具體患者當時的口渴進行分析和鑒別，才能判斷出引起口渴的原因、機理和來路，進而對患者疾病性質的認識有幫助。

癥狀鑒別主要有本癥鑒別、伴隨癥鑒別兩種方法［3］。所謂本癥鑒別即根據某一單獨癥狀的特點，初步鑒別該癥本質屬性的方法。例如，疼痛一癥，刺痛多血瘀；酸痛多濕邪；隱痛多虛證等。伴隨癥鑒別即借助該癥狀相伴隨出現的其他癥狀來進行鑒別。例如“咳嗽”一癥，若“臥則咳”，多為飲邪或熱邪；咽喉越咳越癢則多為“伏風”。

1.6 動態(tài)問診 疾病從發(fā)生、發(fā)展到結局是一個動態(tài)的變化過程。中醫(yī)學在長期的醫(yī)療實踐中逐步認識到，在疾病過程中由于致病因素的不同，患者體質的差異，外在環(huán)境條件的不一致，以及醫(yī)護措施的差別，均會影響到病程的演化，從而導致疾病過程復雜多變。在此過程中，癥狀是病史的主體，亦在處于動態(tài)變化之中。癥狀的特點及其發(fā)生發(fā)展與演變情況，對于形成診斷起重要作用。

動態(tài)問診時應注意某一癥狀的前后對比，“這個癥狀原來如何，現在又如何”。動態(tài)問診主要內容包括以下四點，第一，單個的癥狀及其變化；第二，單個的體征及其變化；第三，與疾病發(fā)生發(fā)展變化和終結疾病的客觀經過中的每一個相關事件；第四，疾病每種現象與時間的關聯性。

2 以“咳嗽”為例，“問所當問”的問診思路

咳嗽最常見是臨床的常見病與多發(fā)病，既是一個單獨病種，又作為其他病種的一個癥狀，既可以見于外感病，又可見于內傷雜病。筆者在此試以“咳嗽”作為主癥的問診過程，說明“問所當問”的中醫(yī)問診思路。

2.1 復核主癥 癥狀多指患者的自覺癥狀，就診時，患者的某些體征未表現出來，或表現得不明顯，須詢問患者或家屬進行了解。中醫(yī)的概念，特別是對于癥狀的描述，缺乏嚴格的定義，其內涵的多義性和外延的不確定性；加之患者由于生活地域、社會閱歷的差異，醫(yī)患之間不可避免的對某一癥狀的認識結果帶來或然性、模糊性和不確定性。因此對癥狀的復核就尤為重要。就“咳嗽”而言，其相近的癥狀就有：咳、嗽、干咳、清嗓等?！翱取笔怯新暉o痰，非無痰，痰不易出，聲先痰后；“嗽”是有痰無聲，非無聲，痰隨嗽出，聲不甚響；“干咳”是有聲無痰，重咳幾下，無痰或痰極少；“清嗓”是自覺咽喉有痰，頻頻清嗓。

2.2 問主癥

2.2.1 癥狀之演變 在了解咳嗽發(fā)病經過與病情變化的基礎上，主要須問清咳嗽的直接誘發(fā)因素，常見有咽癢或天突穴處癢作咳、咽喉有痰作咳、咽喉異物感，氣從胸中或心下上沖咽喉作咳，咽喉刺激感以致嗆咳，臥則咳等類型。還應追溯咳嗽發(fā)病之原始病因，是因風寒、食，勞、怒郁等何者而起。

2.2.2 癥狀之新舊 一般而言，新發(fā)咳，多為肺有實邪，風、熱、寒、火等犯肺所致；久病忽咳，多為新傷風食；久咳，多為氣血虧虛；久嗽，多為濕痰內郁，痰出則咳少止，少頃又咳。

2.2.3 咳嗽的時間性 主要須問清咳嗽多發(fā)季節(jié)以及咳嗽在一日之內的多發(fā)時間段。臨床常有日輕夜重、后半夜嗽、黃昏熟睡中忽咳兩三聲、黃昏咳、午后咳、上半日咳、日夜嗽，晨起嗽甚、日夜不咳，晨起二三聲；五更嗽，或五更、清晨痰多等咳嗽類型［4］。

2.2.4 咳嗽之嚴重程度 諸如咳嗽是單聲，二三聲咳嗽，還是連聲咳；欲咳是可忍還是不可忍等。

2.2.5 咳嗽緩解與加重因素 常見加重因素，如遇環(huán)境溫度變化，或進食，或勞作，或運動，或怒郁著急之后咳嗽加重等；常見緩解因素，如環(huán)境溫度變化，或得飲，或痰出而減等。

2.2.6 結合聞診問咳嗽之聲音 如咳聲緊悶或清脆等。

2.3 問主癥的伴隨癥狀

伴隨癥狀，即某一癥狀直接引起的其他癥狀或體征?！皻鈩觿t有聲，聲異臟器疾”，咳嗽多因肺氣失于宣肅所致，因此咳嗽一癥的緊密伴隨癥多為肺系（肺、息道、咽喉、鼻）疾病的癥狀。加之“肺主皮毛”“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，咳嗽亦可見到大量其他的伴隨癥狀。

2.3.1 與肺系相關的伴隨癥狀 主要須問及咳嗽時是否有痰、喘、哮、胸痛、胸悶等癥狀。若患者有痰須問痰之形、色、質、量以及味等，尤其需問及患者咳痰或嗽痰的難易程度。

2.3.2 其他伴隨癥狀 例如咳則失氣，氣與咳俱失，為小腸咳之狀；咳則右胠下痛引肩背，甚或不可動，動則咳劇，為脾咳之狀；咳則嘔，或長蟲出為胃咳之狀；脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下滿為肝咳之狀；咳則遺溺，為膀胱咳之狀；咳時面紅、汗出多火熱，等等諸如此類。

2.4 問其他伴見癥狀 根據診斷與鑒別診斷的方法，主要依據：①臟腑、經絡、陰陽氣血津液等各自的生理病理特點及臨床表現；②病因、病機的病理特點及臨床表現；③臨床相關病種的常見臨床表現，進行有所側重的問診。例如病所為腎者，其生理有以下內容：①位置：腎位于腰部，左右名一，腰為腎之府。②絡屬：足少陰腎經屬腎絡膀胱，足太陽膀胱經屬膀胱絡腎；腎與膀胱相表里。③聯系：其華在發(fā)，開竅于耳及二陰，在體主骨，外應于腰。④五行：五行屬水，五季為冬，在聲為呻，在志為恐，在液為唾，在味為盛，在色為黑，在變?yōu)閻＂莨δ埽耗I藏精（主生長、發(fā)育、生殖）；腎主水；腎主納氣；腎內寄元陰元陽，為臟腑陰陽之本，腎為“水火之宅”。⑥生理特點：腎宜潛藏，腎精宜封藏，不宜隨便耗泄；腎火宜潛位，不宜過于亢奮。

腎病的主要臨床表現：①生長、發(fā)育、生殖障礙：腰膝酸軟；早衰、五遲、五軟；陽萎、遺精；不育、不孕、女子經少經閉。②下元不固：尿失禁、遺尿滑精、帶下量多、滑胎、余瀝不盡。③腎失攝納肺氣：喘息，呼多吸少。④腎不主水：浮腫，尿少，腰下腫甚。

2.5 其他問診內容 根據患者的實際情況，有選擇地進行問診。既往史、個人史、家族史等。

3 結語

一個中醫(yī)問診水平的高低體現了其臨床基本功的扎實程度，更反映了其運用中醫(yī)思維進行辨證論治能力的高低。朱熹說：“事必有法，然后可成?！痹谥嗅t(yī)臨床問診以及問診的教學過程中，倘若可以真正作到“問所當問”，厘清問診思路，便是在一定程度上解決了如何從中醫(yī)角度去觀察疾病認識疾病的問題。

［1］南京中醫(yī)學院中醫(yī)系.黃帝內經靈樞譯釋[M].上海:上?？茖W技術出版社, 1997:285.

［2］姚荷生原撰，姚梅齡、鄧必隆、伍炳彩整理.《傷寒論》證候分類綱目—太陽表證 寒風郁陽 正邪相爭[J].江西中醫(yī)藥, 2010, 41(3):5-7.

［3］王磊幗, 姚梅齡.論中醫(yī)辨證的鑒別診斷方法[J].江西中醫(yī)藥,1986(4):10-11.

［4］沈金鰲 .沈氏尊生書[M]. 田思勝校.北京:中國中醫(yī)藥出版社,1997:35.