智能反饋訓(xùn)練聯(lián)合沖擊波對(duì)卒中后上肢痙攣的療效*

羅玲華 萬洪梅 劉摩 余明華

腦卒中患者異常增高的肌張力引起肌肉協(xié)調(diào)異常，肢體功能運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重降低患者的日常自理能力[1]。腦卒中上肢肌痙攣的發(fā)生率較高，嚴(yán)重阻礙了患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[2]。目前以口服肌肉松弛藥及肉毒素注射和手術(shù)治療為主[3]。當(dāng)前臨床涌現(xiàn)的諸多新技術(shù)與傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練相配合，可提高臨床療效。上肢智能反饋訓(xùn)練采用游戲模式對(duì)患者上肢進(jìn)行康復(fù)，打破傳統(tǒng)康復(fù)模式，提高患者參與訓(xùn)練的積極性，能緩解上肢屈肌痙攣[4]。而沖擊波療法作為一種新型的物理療法已被證實(shí)能抑制肌張力升高，改善患者肌張力與肢體功能[5]。本課題旨在研究上肢智能反饋訓(xùn)練聯(lián)合沖擊波對(duì)卒中后患者上肢肌痙攣的療效，為卒中后肌痙攣的治療方法提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)、單盲、對(duì)照的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法，選取2021 年6-12 月在南昌市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科腦卒中上肢痙攣的患者60 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[6]腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次確診為腦卒中，均為單側(cè)痙攣。（2）處于卒中后恢復(fù)期且病情穩(wěn)定。（3）患側(cè)肘關(guān)節(jié)被動(dòng)全關(guān)節(jié)范圍0°～120°。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重認(rèn)知障礙。（2）合并惡性腫瘤。（3）合并嚴(yán)重軀體疾病。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各30 例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括：正確擺放良肢位、被動(dòng)活動(dòng)上肢各關(guān)節(jié)全范圍、興奮性促進(jìn)手法對(duì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行誘發(fā)、主動(dòng)收縮訓(xùn)練肱三頭肌等上肢功能訓(xùn)練、作業(yè)治療[磨砂板工具訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力（ADL）訓(xùn)練等]。以上康復(fù)治療45 min/次，1 次/d，5 d/周，連續(xù)治療4 周。

1.2.2 研究組 同時(shí)采用上肢智能反饋訓(xùn)練聯(lián)合沖擊波療法。（1）上肢智能反饋訓(xùn)練治療流程：采用智能上肢反饋康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)[智能上肢機(jī)器人，生產(chǎn)廠家：廣州一康醫(yī)療設(shè)備實(shí)業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：粵食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012 第2260247 號(hào)，規(guī)格：A2]，建檔-評(píng)估（評(píng)估肘腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度并保存在患者個(gè)人數(shù)據(jù)庫中，前臂肌力與手握力，有利于治療師分析治療進(jìn)度、及時(shí)更改治療處方）-訓(xùn)練，一維、二維、三維情景互動(dòng)訓(xùn)練模式，實(shí)時(shí)視覺、語音反饋、全程自動(dòng)記錄訓(xùn)練信息，智能識(shí)別左右手，難度由低、中、高循序漸進(jìn)。5 d/周，1 次/d，20～30 min/次，連續(xù)治療4 周。（2）沖擊波治療流程：患者取平臥位，患側(cè)上肢外展中立，伸直肘關(guān)節(jié)，沖擊波探頭放置于肱二頭肌近端肌腱，下壓手柄，至皮膚凹陷1 cm，應(yīng)用直徑30 mm 的沖擊波探頭，治療參數(shù)壓力強(qiáng)度為0.1 MPa，沖擊頻率8 Hz，1 次治療總沖擊次數(shù)為3 000 次，以肱二頭肌肌腹縱軸中線為軸線，由近端至遠(yuǎn)端，分別從外側(cè)、中間、內(nèi)側(cè)勻速移動(dòng)探頭，隔天一次，3 次/周，連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 隨訪1 個(gè)月，分別于康復(fù)治療前及治療4 周后進(jìn)行康復(fù)治療效果評(píng)價(jià)。包括：（1）上肢痙攣程度。采用改良Ashworth 痙攣評(píng)價(jià)量表（MAS），肌張力正常評(píng)定為0 級(jí)；具有稍大的肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍在被動(dòng)屈伸受累部分的情況下阻力最小或突然釋放、卡住評(píng)定為1 級(jí)；具有顯著較大的肌張力、肌張力在從關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分通過時(shí)均顯著增加，但仍然較易移動(dòng)受累部分評(píng)定為2 級(jí)；肌張力嚴(yán)重增加、很難被動(dòng)活動(dòng)評(píng)定為3 級(jí)；僵直、被動(dòng)屈伸受累部分時(shí)僵直、無法活動(dòng)評(píng)定為4 級(jí)[7]。主要評(píng)價(jià)屈肘肌群、前臂旋前肌群。（2）肢體運(yùn)動(dòng)功能。采用Fugl-Meyer 評(píng)定量表（FMA），總分0～66 分，表示差～優(yōu)[8]。（3）肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。肘關(guān)節(jié)屈、伸0°～300°，前臂旋前、旋后0°～90°。（4）日常生活活動(dòng)能力。采用Barthel指數(shù)（BI）表，總分0～100 分，表示低～高[9]。（5）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，顯效：治療后患者的MAS 分級(jí)降低了至少2 級(jí)或?yàn)? 級(jí)；有效：治療后患者的MAS 分級(jí)降低了1～2 級(jí)；無效：治療后患者的MAS分級(jí)沒有降低或提升?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組30 例，年齡40～80 歲，平均（60.05±9.06）歲，女20 例，男10 例。病程10 d～3 周14 例，4～8 周16 例；卒中類型：腦出血20 例，腦梗死10 例；上肢痙攣部位：左側(cè)8 例，右側(cè)22 例。對(duì)照組30 例，年齡41～81 歲，平均（61.03±9.14）歲，女18 例，男12 例。病程10 d～3 周12 例，4～8 周18 例；卒中類型：腦出血22 例，腦梗死8 例；上肢痙攣部位：左側(cè)10 例，右側(cè)20 例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組上肢痙攣程度、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 治療前，兩組屈肘肌群、前臂旋前肌群MAS 分級(jí)、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，研究組屈肘肌群、前臂旋前肌群MAS 分級(jí)均低于對(duì)照組（P＜0.05），肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度均高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療后的屈肘肌群、前臂旋前肌群MAS 分級(jí)均低于治療前（P＜0.05），肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度均高于治療前（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組上肢痙攣程度、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（）

表1 兩組上肢痙攣程度、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（）

表1 （續(xù)）

2.3 兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力比較 治療前，兩組FMA 評(píng)分、BI 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，研究組FMA評(píng)分、BI 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療后的FMA 評(píng)分、BI 評(píng)分均高于治療前（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力比較[分，（）]

表2 兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力比較[分，（）]

2.4 兩組臨床療效比較 研究組總有效率為86.67%（26/30），高于對(duì)照組的60.00%（18/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.450，P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

腦卒中是由腦部血流狀態(tài)異常引起的持續(xù)性腦干局部或大腦半球神經(jīng)功能損傷，具有高發(fā)病率、低治愈率等特點(diǎn)，多數(shù)患者易出現(xiàn)肌張力增高、肢體痙攣、偏癱等后遺癥[10-11]。目前藥物治療方法主要包括注射肉毒毒素、口服肌松劑。肌痙攣是影響患者肢體功能恢復(fù)的重要障礙，常采用被動(dòng)牽伸手法、作業(yè)療法、神經(jīng)促通術(shù)等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練措施來降低患者上肢肌張力，緩解痙攣，但往往恢復(fù)效果不理想，結(jié)果易受康復(fù)治療師經(jīng)驗(yàn)水平、患者自身情緒等多種因素影響[12]。祖國中醫(yī)中藥、針刺、電針、艾灸等均可取得一定療效[13]。當(dāng)前臨床涌現(xiàn)的諸多新技術(shù)與傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練相配合，可提高臨床療效。

近年來，隨著科技不斷進(jìn)步，國內(nèi)外陸續(xù)出現(xiàn)各式各樣的上肢康復(fù)機(jī)器人，其通過在一個(gè)虛擬的環(huán)境中，采用多游戲模式對(duì)患者患肢進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并搭載有智能語音反饋系統(tǒng)，打破傳統(tǒng)康復(fù)治療生硬模式，提高患者參與訓(xùn)練的主動(dòng)性和積極性[14]。機(jī)器人輔助訓(xùn)練將機(jī)器人技術(shù)與現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)和康復(fù)理論相結(jié)合，與傳統(tǒng)康復(fù)方法相比更具重復(fù)性和活動(dòng)性[15-16]。有研究顯示，機(jī)器人輔助訓(xùn)練能夠?qū)δX卒中后上肢功能進(jìn)行改善，提高日常生活活動(dòng)及生活質(zhì)量[17-18]。近年來的臨床研究結(jié)果顯示，體外沖擊波療法可治療腦卒中后上肢痙攣[19-20]。

以往對(duì)卒中后患者康復(fù)治療常忽視肌痙攣的糾正，本課題擬研究觀察上肢智能反饋訓(xùn)練聯(lián)合沖擊波對(duì)腦卒中患者上肢肌痙攣的療效，結(jié)果表明，治療前，兩組屈肘肌群、前臂旋前肌群MAS 分級(jí)、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，研究組患者的屈肘肌群、前臂旋前肌群MAS 分級(jí)均低于對(duì)照組（P＜0.05），肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度均高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療后的屈肘肌群、前臂旋前肌群MAS 分級(jí)均低于治療前（P＜0.05），肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度均高于治療前（P＜0.05）。治療前，兩組FMA 評(píng)分、BI 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，研究組FMA評(píng)分、BI 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療后的FMA 評(píng)分、BI 評(píng)分均高于治療前（P＜0.05）。研究組總有效率86.67%（26/30），高于對(duì)照組的60.00%（18/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），原因?yàn)樽渲泻笊现’d攣患者上肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)是以神經(jīng)可塑性原理為理論基礎(chǔ)，實(shí)時(shí)模擬人體上肢運(yùn)動(dòng)規(guī)律設(shè)計(jì)的一款先進(jìn)的上肢康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備?；颊咄ㄟ^重復(fù)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)治療，有效提高患者的上肢協(xié)調(diào)性、肌肉力量、肩肘腕等關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和抓握的力量等上肢運(yùn)動(dòng)能力；幫助卒中后導(dǎo)致上肢功能障礙的患者重新學(xué)習(xí)已失去的上肢功能，通過不斷的訓(xùn)練促進(jìn)神經(jīng)與大腦的連接，臨床使用療效顯著。沖擊波療法是一種新型的物理療法，可改善患者肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù)與神經(jīng)肌肉活動(dòng)，抑制肌痙攣。上肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)結(jié)合沖擊波療法治療卒中后上肢痙攣能夠優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，效果更為顯著，有效提高患者遠(yuǎn)期預(yù)后[21-22]。

綜上所述，卒中后上肢痙攣治療中智能反饋訓(xùn)練聯(lián)合沖擊波治療的效果顯著，值得推廣。