QFR指導(dǎo)STEMI合并多支血管病變患者非梗死相關(guān)血管血運(yùn)重建的成本效益分析

范林， 李烈友， 羅育坤， 柯丹， 李淑梅，蔡煒， 吳佳易， 顏遠(yuǎn)銘， 易濤， 陳良龍

定量血流分?jǐn)?shù)(quantitative flow ratio, QFR)是基于冠狀動(dòng)脈(冠脈)造影影像的無導(dǎo)絲血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve, FFR)快速分析系統(tǒng)，通過2個(gè)采集角度相差≥25°的造影影像，進(jìn)行冠脈三維重建，并利用數(shù)幀法檢測血流速度，最終計(jì)算出QFR數(shù)值。整個(gè)過程計(jì)算快速，不需要藥物誘發(fā)最大充血，也不需要利用壓力導(dǎo)絲，是無創(chuàng)、精確評(píng)估冠脈生理功能的新技術(shù)。既往研究[1-5]發(fā)現(xiàn)，無論是對(duì)穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者的病變血管，還是對(duì)ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI)患者的非梗死相關(guān)血管，QFR評(píng)價(jià)冠脈狹窄是否具有血流動(dòng)力學(xué)意義的可靠性與基于壓力導(dǎo)絲的FFR技術(shù)相當(dāng)。近期FAVOR Ⅲ China研究[6]進(jìn)一步證實(shí)了與標(biāo)準(zhǔn)造影指導(dǎo)經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)相比，QFR指導(dǎo)的PCI能夠改善患者1 a的臨床結(jié)果。然而，QFR指導(dǎo)STEMI合并多支血管病變患者血運(yùn)重建的資料仍然缺乏。本研究旨在分析QFR指導(dǎo)STEMI合并多支血管病變患者非梗死相關(guān)血管血運(yùn)重建的手術(shù)耗費(fèi)和臨床獲益，為該技術(shù)的臨床應(yīng)用提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性收集2019 年1月—2020年12月間于福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科行急診PCI且合并多支血管病變的STEMI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲。(2)發(fā)病12 h內(nèi)且適合行急診PCI者。(3)非罪犯血管至少存在1處50%～90%的病變且術(shù)者認(rèn)為需要進(jìn)行PCI處理者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 冠脈左主干病變(≥50%)。(2)支架內(nèi)血栓所致STEMI。(3)非罪犯血管為慢性閉塞病變(chronic total occlusion, CTO)。(4)非罪犯血管不適合PCI者。(5)目測非罪犯血管直徑<2.25 mm。(6)非罪犯血管血流心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)分級(jí)<2級(jí)者。(7)排除梗死相關(guān)血管處理時(shí)存在以下情況者，包括冠脈穿孔，處理后存在永久無復(fù)流(TIMI 0～1級(jí))，無法植入支架。(8)非梗死血管PCI距急診PCI術(shù)后超過 1個(gè)月以上者。(9)已知嚴(yán)重的心臟瓣膜功能障礙，需要在隨訪期間進(jìn)行手術(shù)。(10)不能耐受雙聯(lián)抗血小板治療者。根據(jù)患者是否采用QFR指導(dǎo)非梗死相關(guān)血管PCI分為QFR指導(dǎo)組(n=78)和造影指導(dǎo)組(n=81)。本研究已得到福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)：2022KY153)?；颊吆?或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 非梗死相關(guān)血管處理方式 QFR指導(dǎo)組通過QFR指導(dǎo)非梗死血管血運(yùn)重建。將2幅采集角度相差≥25°的造影質(zhì)量良好的影像導(dǎo)入AngioPlus系統(tǒng)(上海博動(dòng)醫(yī)療科技股份有限公司)進(jìn)行冠脈三維重建，并利用數(shù)幀法測量血流速度，最終計(jì)算出QFR數(shù)值。若非梗死相關(guān)血管QFR≤0.8則進(jìn)行PCI處理，否則不予處理。造影指導(dǎo)組則全部進(jìn)行PCI處理。兩組非梗死相關(guān)血管處理時(shí)機(jī)由術(shù)者自行決定，但不超過急診PCI術(shù)后1個(gè)月，若超過1 個(gè)月處理非梗死相關(guān)血管則視為不良臨床事件。

1.2.2 手術(shù)耗費(fèi) 手術(shù)耗費(fèi)定義為例均非梗死相關(guān)血管手術(shù)器械消耗和手術(shù)花費(fèi)，手術(shù)器械消耗包括非梗死相關(guān)血管PCI手術(shù)所消耗的指引導(dǎo)管、指引導(dǎo)絲、預(yù)擴(kuò)張球囊和后擴(kuò)張球囊的數(shù)量。

1.2.3 臨床獲益 即1 a累積無凈不良臨床事件(net adverse clinical events, NACE)發(fā)生率和累積無主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACE)生存率。NACE定義為全因死亡、再發(fā)心肌梗死、所有再次血運(yùn)重建、因心力衰竭(心衰)住院、卒中、嚴(yán)重出血的累積事件；MACE定義為心臟性死亡、再發(fā)心肌梗死、缺血驅(qū)動(dòng)的血運(yùn)重建的累積事件。心肌梗死參照第四版心肌梗死全球定義，即肌鈣蛋白升高超過正常值上限的第99百分位數(shù)，并伴有心肌缺血的癥狀、新發(fā)缺血性心電圖改變、新出現(xiàn)的病理性Q波、影像學(xué)提示與缺血一致的新出現(xiàn)存活心肌的缺失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常及冠脈造影或尸檢證實(shí)的冠脈血栓[7]。血運(yùn)重建定義為非梗死相關(guān)血管PCI術(shù)后再次接受PCI或冠脈旁路移植術(shù)，其中缺血驅(qū)動(dòng)的血運(yùn)重建則定義為有胸悶、胸痛癥狀并存在心電圖缺血改變，伴或不伴心肌損傷標(biāo)志物升高的血運(yùn)重建。因心衰住院定義為住院時(shí)間至少為24 h (或在醫(yī)院的時(shí)間>1 d)，患者住院時(shí)有新發(fā)的或加重的心衰癥狀、體征，輔助檢查[N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP)]支持心衰發(fā)作或加重，住院后需要糾正或強(qiáng)化心衰治療。嚴(yán)重出血參照文獻(xiàn)[8]定義的Ⅱ、Ⅲ和Ⅴ型。

2 結(jié) 果

2.1 臨床基線資料 共納入159例患者，年齡(62.5±11.8)歲(31～89歲)；男性占86.20%；合并高血壓病、糖尿病、吸煙和高脂血癥的患者分別占55.30%、25.80%、61.60%和40.90%；其中有3例患者曾接受過PCI但梗死血管為非PCI血管；所有患者均接受雙聯(lián)抗血小板等標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療，但66.00% 患者的P2Y12抑制劑為“替格瑞洛”，僅1例 患者(QFR指導(dǎo)組)因谷氨酸-丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限3倍未接受他汀類藥物治療。盡管QFR指導(dǎo)組患者的體質(zhì)量指數(shù)更小，從入門到球囊擴(kuò)張(dar-to-balloon, D2B)時(shí)間更長，但兩者差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組間人口學(xué)資料、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查及出院用藥等其他基線資料比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.2 病變基線資料 QFR指導(dǎo)組多數(shù)患者僅有1支非梗死相關(guān)血管存在嚴(yán)重狹窄；QFR指導(dǎo)組中存在≥2 支術(shù)者認(rèn)為需要處理的非梗死相關(guān)血管的病例，與造影指導(dǎo)組比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。QFR組中術(shù)者認(rèn)為需要處理的非梗死相關(guān)血管總數(shù)為96支，而造影指導(dǎo)組為103支，兩組間非梗死相關(guān)血管分布比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但造影指導(dǎo)組非梗死相關(guān)血管目測狹窄程度略重于QFR指導(dǎo)組。通過QFR分析后，QFR指導(dǎo)組有71支(74.00%)血管的QFR≤0.8，并進(jìn)行了PCI處理；25支被術(shù)者認(rèn)為需要處理的血管QFR>0.8，最終未進(jìn)行干預(yù)，其中14支為存在2支以上非梗死相關(guān)血管，11支血管為僅有1支非梗死相關(guān)血管。造影指導(dǎo)組24支(23.30%)血管QFR>0.8的非梗死相關(guān)血管被處理，QFR指導(dǎo)組處理的非梗死相關(guān)血管明顯少于造影指導(dǎo)組。兩組非梗死相關(guān)血管的處理均在急診PCI術(shù)后1周進(jìn)行，兩組處理時(shí)間比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。STEMI 合并多支血管病變患者QFR分析典型病例見圖1 [梗死血管為右冠脈，非梗死相關(guān)血管為前降支和回旋支，其中回旋支QFR為 0.74，前降支QFR為0.88，根據(jù)QFR指導(dǎo)原則(QFR≤0.8)非梗死相關(guān)血管僅處理了回旋支]。

表1 納入患者的臨床基線特征

2.3 例均手術(shù)器械消耗與手術(shù)費(fèi)用 在手術(shù)器械消耗方面，QFR指導(dǎo)組所使用的指引導(dǎo)管、指引導(dǎo)絲、預(yù)擴(kuò)張球囊和后擴(kuò)張球囊總數(shù)明顯少于造影指導(dǎo)組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。QFR指導(dǎo)組所用支架直徑與造影指導(dǎo)組比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而QFR指導(dǎo)組所用支架數(shù)量明顯少于造影指導(dǎo)組，且前者支架總長度也明顯短于造影指導(dǎo)組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。QFR指導(dǎo)組的手術(shù)費(fèi)用較造影指導(dǎo)組減少了16.5%(表3)。

2.4 臨床隨訪結(jié)果 QFR組累積1 a無NACE和1 a無MACE生存率分別為91.0%和93.6%，略優(yōu)于造影指導(dǎo)組的86.4%和91.4%，但兩組間比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，圖2)。具體而言，QFR指導(dǎo)組既無患者死亡，也沒有患者發(fā)生卒中和嚴(yán)重出血事件；5例(6.4%)患者均因缺血再發(fā)而接受再次PCI，其中再發(fā)心肌梗死3例(3.8%)，均為非ST段抬高型心肌梗死；3例患者在隨訪過程中因心衰住院治療；累積1 a NACE和MACE發(fā)生率分別為9.0%和6.4%。造影指導(dǎo)組1例(1.2%)患者于術(shù)后2個(gè)月時(shí)因突發(fā)心跳呼吸驟停死亡，不排除可疑支架內(nèi)血栓所致；7 例(8.6%)患者接受了再次血運(yùn)重建，其中6例(7.4%)因心絞痛再次入院接受PCI，包括4例再發(fā)非ST段抬高型心肌梗死，另 1例為發(fā)生心衰入院治療期間復(fù)查造影發(fā)現(xiàn)原梗死血管支架內(nèi)嚴(yán)重再狹窄而再次PCI處理；1 例患者單純因心衰入院；2 例(2.5%)采用“阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛”雙抗治療的患者分別于術(shù)后3個(gè)月和5個(gè)月時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重消化道出血，期間曾暫停雙聯(lián)抗血小板治療，針對(duì)性治療后改為“氯吡格雷”單抗治療；無患者發(fā)生卒中事件；累積1 a NACE和MACE發(fā)生率分別為13.6%和8.6%，與QFR指導(dǎo)組比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。

QFR：定量血流分?jǐn)?shù)。A：回旋支二維造影圖像；B：回旋支二維造影圖像；C：回旋支三維重建QFR；D：回旋支直徑和QFR曲線圖；E：前降支二維造影圖像；F：前降支二維造影圖像；G：前降支三維重建QFR；H：前降支直徑和QFR曲線圖。圖1 QFR分析典型實(shí)例Fig.1 Representative examples of QFR analysis

3 討 論

本研究首次對(duì)QFR指導(dǎo)STEMI合并多支血管病變患者非梗死相關(guān)血管血運(yùn)重建的成本效益進(jìn)行初步分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與造影指導(dǎo)的血運(yùn)重建策略相比，QFR指導(dǎo)的血運(yùn)重建能夠明顯減少STEMI合并多支血管病變患者的手術(shù)器械消耗，尤其是支架的使用和手術(shù)費(fèi)用，且不增加不良臨床事件發(fā)生率。臨床上，近50%的STEMI患者合并多支血管病變。與單支血管閉塞者比較，合并多支血管病變的患者PCI術(shù)后的生存率更低，不僅接受更多的血運(yùn)重建，而且心肌梗死后心衰和心律失常發(fā)生率更高[9]。如何精準(zhǔn)處理這部分患者的非梗死相關(guān)血管已成為近年來研究的熱點(diǎn)問題。既往研究[10-14]發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的完全血運(yùn)重建策略基于血管造影表現(xiàn)，而非該病變是否引起缺血或癥狀，與單純處理梗死相關(guān)血管比較，并沒有為患者帶來更多獲益。相反，冠脈造影可能低估或高估病變的功能嚴(yán)重性，預(yù)防性支架植入可能導(dǎo)致過度治療、增加成本和風(fēng)險(xiǎn)[14]。隨著以FFR為代表的冠脈生理功能學(xué)技術(shù)的出現(xiàn)，臨床心血管病醫(yī)師能夠精準(zhǔn)判斷非梗死相關(guān)血管是否導(dǎo)致心肌缺血，并采取相應(yīng)的治療策略。多項(xiàng)臨床研究[15-17]結(jié)果表明，與僅處理梗死相關(guān)血管相比，F(xiàn)FR指導(dǎo)的非梗死相關(guān)血管血運(yùn)重建策略能夠減少STEMI合并多支血管病變患者M(jìn)ACE發(fā)生率，尤其是減少了后續(xù)血運(yùn)重建發(fā)生率。然而，F(xiàn)FR指導(dǎo)與造影指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建策略相比，似乎沒有獲得預(yù)期滿意的結(jié)果。近期的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[18]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FR指導(dǎo)的急性期完全血運(yùn)重建策略(即急診PCI術(shù)后5 d內(nèi)完成非梗死相關(guān)血管血運(yùn)重建)，雖然能夠顯著減少非梗死相關(guān)血管支架植入，但與造影指導(dǎo)下的血運(yùn)重建相比，非但沒有減少不良心血管事件的發(fā)生率，相反有增加的趨勢。而本研究采用QFR指導(dǎo)STEMI合并多支血管病變患者的血運(yùn)重建，發(fā)現(xiàn)QFR技術(shù)不僅有助于顯著減少不必要的PCI和支架植入、降低手術(shù)費(fèi)用，而且在無不良臨床事件生存率方面有改善的趨勢，提示QFR指導(dǎo)或許能夠?yàn)镾TEMI合并多支血管病變患者提供更好的成本獲益比。造成這一臨床結(jié)果差別可能與下列因素有關(guān)[19-21]：(1)非梗死相關(guān)血管手術(shù)時(shí)機(jī)不同。前者在急診PCI術(shù)后5 d 內(nèi)完成，而本研究非梗死相關(guān)血管血運(yùn)重建平均在急診PCI手術(shù)1周后進(jìn)行。(2)QFR技術(shù)無需壓力導(dǎo)絲，而FFR是一種有創(chuàng)檢查，需要壓力導(dǎo)絲，必然增加手術(shù)費(fèi)用，并可能造成額外的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(3)FFR技術(shù)需要使用腺苷等藥物使冠脈達(dá)到最大充血狀態(tài)，而這些藥物的不良反應(yīng)可能增加不良臨床事件發(fā)生率；尤其是急性心肌梗死的狀態(tài)下，QFR無需藥物誘導(dǎo)充血，可減少不良臨床事件發(fā)生率。故QFR技術(shù)有望成為STEMI合并多支血管病變患者非梗死相關(guān)血管精準(zhǔn)優(yōu)化處理的更優(yōu)選擇。

表2 兩組患者冠脈病變的基線特征

表3 兩組例均手術(shù)耗材及費(fèi)用比較

表4 兩組患者PCI術(shù)后1 a臨床結(jié)果比較

NACE：凈不良臨床事件；MACE：主要不良心血管事件；QFR：定量血流分?jǐn)?shù)。A：累積 1 a 無 NACE 生存率；B：累積 1 a 無 MACE 生存率。圖2 兩組患者無不良臨床事件生存比較Fig.2 Comparisons of adverse clinical events-free survival between the two groups

不可否認(rèn)，本研究也存在一定的局限性。首先，本研究為回顧性觀察性研究，存在選擇偏倚。在臨床實(shí)踐過程中，術(shù)者對(duì)于狹窄相對(duì)較重的病變傾向行PCI處理，而對(duì)于狹窄程度相對(duì)輕的病變更傾向提交QFR分析以獲得更多的證據(jù)支持，如本研究基線資料顯示，造影指導(dǎo)組非梗死相關(guān)血管目測狹窄程度重于QFR指導(dǎo)組。其次，本研究樣本量小。雖然QFR指導(dǎo)組不良臨床事件少于造影指導(dǎo)組，但無法證明其優(yōu)于造影指導(dǎo)的非梗死相關(guān)血管血運(yùn)重建策略。再次，本研究QFR測量并非在核心實(shí)驗(yàn)室分析，而是由術(shù)者自行完成，這或許也會(huì)造成結(jié)果偏倚。最后，本研究QFR分析是基于急診PCI時(shí)的造影圖像而非非梗死相關(guān)血管PCI前即刻，此時(shí)血管痙攣可能導(dǎo)致QFR測量值不能反映非梗死血管真實(shí)的生理功能狀態(tài)。盡管如此，但本研究結(jié)果證實(shí)了QFR指導(dǎo)的非梗死相關(guān)血管重建策略較傳統(tǒng)的造影指導(dǎo)在減少手術(shù)器械消耗和手術(shù)費(fèi)用方面具有顯著的優(yōu)勢，這對(duì)減輕家庭和國家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。此外，與造影指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建策略相比，QFR指導(dǎo)的非梗死相關(guān)血管血運(yùn)重建策略能否改善STEMI合并多支血管病變患者的預(yù)后，需要大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步探索。