基于患者等級評估的階梯式約束方案對ICU重癥患者非計劃拔管事件的影響

蔣苗苗，邵英，費(fèi)鈺佳

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000)

氣管插管機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)有效維持危重癥患者呼吸道通暢的急救措施，而非計劃拔管則是機(jī)械通氣常見的不良事件。所謂非計劃拔管是指患者不具備拔管指證且未取得醫(yī)護(hù)人員同意的情況下，擅自將氣管導(dǎo)管拔出。在一項(xiàng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)[1]，接受機(jī)械通氣的患者，非計劃拔管率達(dá)3.5%。ICU患者非計劃拔管可造成氣道黏膜損傷，增加患者死亡的風(fēng)險。身體約束則是臨床為減少ICU患者非計劃拔管的主要措施。陳曉艷等[2]研究調(diào)查中，神經(jīng)內(nèi)外科ICU患者身體約束率達(dá)80.5%，40.7%是為了預(yù)防患者意外拔管。但目前，針對ICU患者身體約束使用指證尚不明確。相關(guān)研究也指出[3]，ICU患者身體約束尚缺乏相關(guān)制度與規(guī)范。Ai等[4]研究中指出，身體約束是ICU患者非計劃拔管的重要風(fēng)險因素。因此，減少身體約束或可預(yù)防非計劃拔管。本研究以減少身體約束為目的，探討基于患者等級評估的階梯式約束方案在ICU重癥患者中的應(yīng)用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2019年6月—2021年12月ICU收治的符合研究條件的106 例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將2019年6月—2020年6采用常規(guī)身體約束的50 例患者納入對照組，將2020年7月—2021年12月實(shí)施基于患者等級評估的階梯式約束方案的56 例患者納入觀察組。對照組患者中男29 例，女21 例；年齡(57.23±8.52) 歲；機(jī)械通氣時間(78.26±15.31) h；格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)(10.25±1.24) 分；肌力分級2級16 例，3級19 例，4級15 例。觀察組患者中男31 例，女25 例；年齡(58.06±8.61) 歲；機(jī)械通氣時間(79.58±16.07) h；GCS(10.19±1.27) 分；肌力分級2級18 例，3級22 例，4級16 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。所有納入患者和(或)其家屬對研究均知情同意，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：行氣管插管且留置時間≥12 h；住院時間≥48 h；約束前無皮膚破損；清醒狀態(tài)下能夠配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計生存期≤3 d；氣管插管后需進(jìn)行氣管切開；合并認(rèn)知、精神障礙或存在精神疾病既往史；資料不全以及中途退出者。

1.3 方法

所有患者均按照ICU護(hù)理流程進(jìn)行常規(guī)干預(yù)。

1.3.1 對照組

對照組患者采用常規(guī)身體約束方案。由護(hù)理人員結(jié)合患者病情、意識狀態(tài)、肌力和皮膚情況，采用約束工具并根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整約束帶松緊程度，每2小時放松1 次。在此過程中，注意觀察約束部位皮膚變化情況，如出現(xiàn)皮膚損傷或其他異常情況，需立即解除約束。

1.3.2 觀察組

觀察組患者則采用基于患者等級評估的階梯式約束方案，具體方法如下。

1.3.2.1 制訂約束分級

根據(jù)鎮(zhèn)靜程度評估表(RASS)、肌力分級及治療情況對患者進(jìn)行約束分級(見表1)。針對1級患者，實(shí)施不約束，由護(hù)理人員或陪護(hù)人員不間斷陪護(hù)。針對2級患者，如配合良好，則不約束；如存在干擾治療/自傷行為/傷人行為等配合差患者，則給予替代方法，若替代方法實(shí)施后無效，則給予約束。針對3級患者，若符合1級條件或配合良好，則不約束；如存在干擾行為，則給予約束。其中行為配合標(biāo)準(zhǔn)按照ICU意識模糊評估(CAM-ICU)流程進(jìn)行評估。配合良好：精神狀態(tài)平穩(wěn)、注意力集中，經(jīng)護(hù)理人員講解后能夠充分理解置管意義并服從或愿意積極配合；配合差：注意力不集中且伴有嗜睡、昏睡或意識模糊，不能服從指令。 替代方法：第一，環(huán)境方面。通過向患者說明時間、空間、地點(diǎn)等，讓患者獲得定向認(rèn)識，同時為患者播放輕音樂或提供眼罩、耳塞等以促進(jìn)睡眠。第二，治療方面。在保持患者各管路暢通的同時，了解患者不適與焦慮產(chǎn)生的原因，如疼痛、治療刺激等，同時記錄患者睡眠情況。對意識狀態(tài)較清晰患者，強(qiáng)化健康宣教；密切觀察患者體征、行為的變化，注意可能引起患者戒斷癥狀的藥物變化。第三，心理方面。針對意識相對清晰的患者，多給予鼓勵和安慰，存在語言障礙者，可為其提供寫字板或其他表達(dá)工具；針對意識相對模糊患者，則提供家屬探視支持。

表1 患者分級標(biāo)準(zhǔn)與約束策略

1.3.2.2 約束方案的選擇及評估

在實(shí)施約束前，待患者病情相對穩(wěn)定后，由1 名護(hù)士長、2 名ICU專科護(hù)士和2 名具有豐富身體約束經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員，根據(jù)患者情況對其約束方案的選擇進(jìn)行評估。需要實(shí)施約束的患者，由醫(yī)生開具醫(yī)囑后，告知患者及其家屬約束的目的、方法，在患者或其家屬同意并簽署知情同意書后，給予約束。

1.3.2.3 定期評估約束狀況以調(diào)整約束方案

對于采取身體約束的患者，除了按照每2 小時放松一次以外，需要定期對患者約束狀況進(jìn)行評估，以便及時更改約束方案。如對于原本為1級轉(zhuǎn)變?yōu)?級患者，需要重新進(jìn)行約束；而對于原本3級轉(zhuǎn)變?yōu)?級或1級患者，則可重新評估，對滿足要求患者解除約束[5-6]。

1.4 觀察指標(biāo)與評估標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計患者非計劃拔管率、身體約束率與約束時間、譫妄與皮膚異常(破損、腫脹、壓瘡、瘀紫等)的發(fā)生率。干預(yù)7 d后，參考相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]，采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表(NSNS)對患者或其家屬進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，該量表共計19 個條目，每個條目按照1～5 分進(jìn)行評估，其中“1分”為非常不滿意，“5分”為非常滿意，總分為95 分，80～95分為非常滿意；60～<80分為基本滿意，<60分為不滿意，滿意度=(非常滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者護(hù)理指標(biāo)比較

觀察組患者非計劃拔管率、身體約束率、皮膚異常發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組身體約束時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組譫妄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組患者護(hù)理指標(biāo)比較

2.2 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組患者護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較單位：例(%)

3 討 論

醫(yī)學(xué)中的身體約束主要是指采用物理或機(jī)械性設(shè)備等以限制患者活動的行為，目的在于預(yù)防患者意外事件的發(fā)生[9]。在ICU患者中，尤其是機(jī)械通氣患者，身體約束應(yīng)用廣泛[10-11]。但對于身體約束的應(yīng)用及解除指證，目前并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，甚至不少研究認(rèn)為，身體約束給患者帶來了生理與心理上的負(fù)面影響，在ICU重癥患者中，或成為患者非計劃拔管的因素之一[12]。為此，越來越多研究指出[13]，減少物理約束的使用成為目前ICU患者亟待解決的問題之一。本研究圍繞ICU重癥患者身體約束策略展開探討，對比分析了常規(guī)身體約束與基于患者等級評估的階梯式約束方案的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者身體約束率低于對照組，約束時間也短于對照組，患者皮膚異常率低于對照組。提示，通過基于患者等級評估的階梯式約束方案，能夠減少對ICU患者不必要的身體約束，從而縮短患者約束時間，并有效減少皮膚異常事件的發(fā)生。這是因?yàn)?，基于患者等級評估的階梯式約束方案是在對患者實(shí)施約束前，通過對患者鎮(zhèn)靜情況、肌力情況以及治療情況進(jìn)行評估后，根據(jù)患者不同情況對其進(jìn)行了約束等級的劃分，根據(jù)不同等級患者，采取不約束、替代方法或約束[14]。使身體約束使用指證更明確，同時也使約束更為科學(xué)、合理和具有針對性，減少了不必要的約束，縮短了約束時間，繼而也避免或減少了長時間約束造成的患者皮膚損傷等。宋長春等[15]研究發(fā)現(xiàn)，改良約束帶對減少ICU患者非計劃拔管并無顯著優(yōu)勢，對減少患者皮膚破損、紅腫等皮膚異常事件則有明顯效果。雖然通過改良約束帶能夠減少約束帶來的皮膚異常，但相較于這種間接的方式，直接減少約束或縮短約束時間，能夠從源頭上避免或減少對皮膚的損傷。

本研究觀察組患者非計劃拔管率低于對照組。蔡凱芳和閆麗[16]研究發(fā)現(xiàn)，身體約束縮減策略患者非計劃拔管率較常規(guī)身體約束低，與本研究結(jié)果相似。表明基于患者等級評估的階梯式約束方案對預(yù)防ICU患者非計劃拔管有積極作用。這主要是因?yàn)樯眢w約束不僅會給患者造成組織損傷、活動力下降等生理影響，還可引起患者躁動、定向障礙等情緒或不配合行為[17]。本研究中，基于患者等級評估的階梯式約束方案通過減少約束，使約束時間縮短，能夠減少身體約束對患者負(fù)性情緒與行為帶來的影響。除此之外，在身體約束過程中，根據(jù)患者病情與意識狀態(tài)，對患者身體約束等級進(jìn)行動態(tài)評估，并結(jié)合評估結(jié)果及時調(diào)整約束方案，進(jìn)一步提高身體約束選擇的精準(zhǔn)性，有效避免不必要的身體約束，減少身體約束造成的非計劃拔管[18]。本研究中，觀察組患者臨床護(hù)理滿意度高于對照組，提示減少身體約束方案更能獲得ICU患者的認(rèn)可。這可能與基于患者等級評估的階梯式約束方案能夠縮短約束時間或減少不必要約束，使得患者生理與心理上更為舒適有關(guān)。