甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮靜脈麻醉在內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)中的應(yīng)用

曹鳳林，江岸柳

（九江學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，江西 九江 332000）

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography）是膽胰疾病影像診斷的主要依據(jù)，有利于后續(xù)治療工作的開展[1，2]。由于該術(shù)屬于侵入性操作，因此需先行靜脈麻醉再操作[3，4]。目前臨床有較多針對此術(shù)的麻醉方案，且大多都能滿足造影術(shù)的操作需求，但其對患者呼吸循環(huán)有較大影響，且術(shù)后導(dǎo)致患者發(fā)生不良反應(yīng)。艾司氯胺酮在臨床多用作抗抑郁、鎮(zhèn)痛，該藥物鎮(zhèn)痛效果佳，不良反應(yīng)少，因此臨床應(yīng)用廣泛[5，6]。瑞馬唑侖也是臨床常用的一種鎮(zhèn)靜藥物，該藥物屬于新型苯二氮類藥物，其應(yīng)用優(yōu)勢在于半衰期短、麻醉起效快、不經(jīng)器官代謝、安全性高等[7]?；诖?，本研究主要探討甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮靜脈麻醉在內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年9 月-2021 年9 月九江學(xué)院附屬醫(yī)院收治的行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)的82 例患者作為研究對象，術(shù)中均行靜脈麻醉，根據(jù)麻醉藥物不同分為對照組40 例和觀察組42 例。對照組男20 例，女20 例；年齡17～85 歲，平均年齡（50.94±5.66）歲；BMI 21～28 kg/m2，平 均BMI（24.23±3.14）kg/m2；疾病類型：膽總管結(jié)石26 例、膽道狹窄9 例、膽囊癌2 例、胰腺占位2 例、其他1例。觀察組男20 例，女22 例；年齡18～87 歲，平均年齡（51.23±5.14）歲；BMI 21～28 kg/m2，平均BMI（24.10±3.05）kg/m2；疾病類型：膽總管結(jié)石28 例、膽道狹窄9 例、膽囊癌2 例、胰腺占位2 例、其他1例。兩組性別、年齡、BMI、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批同意，患者對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：于我院行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)；BMI≥18 kg/m2；臨床資料完整。排除標準：患嚴重慢性疾病，如冠心病、糖尿病、高血壓；對本研究所用藥物過敏者；參與研究前2 個月內(nèi)使用過阿片類或是苯二氮類藥物者；攜帶HIV 病毒、乙型肝炎病毒等強傳染性病毒的患者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準備 于術(shù)前1 d 到院準備，所有受試者均接受12 h 禁食以及4 h 禁水，造影術(shù)施行當(dāng)天晨間給予0.25 mg 阿普唑侖（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H43020578，規(guī)格：0.4 mg）口服，造影術(shù)前20 min 給予5 mg 地塞米松（吉林敖東藥業(yè)集團延吉股份有限公司，國藥準字H22022889，規(guī)格：1 ml∶5 mg）、4 mg 昂丹司瓊（寧波天衡藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10960149，規(guī)格：2 ml∶4 mg）、0.5 mg 戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字H20051948，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg），均為靜脈注射。兩組麻醉由同一位高年資麻醉醫(yī)師進行。

1.3.2 麻醉過程 將病患送入手術(shù)室，對各類體征進行檢測，包括平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、血壓等，每5 min 進行一次檢測數(shù)據(jù)的記錄。靜脈通道開放后，行平衡鹽液輸注，速率為4 ml/（kg·h），協(xié)助患者為側(cè)臥體位，將頭部向右側(cè)偏，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量為4 L/min。

1.3.3 麻醉誘導(dǎo) 對照組以2 mg/kg 丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，規(guī)格：20 ml∶200 mg）、0.2 μg/kg 右美托咪定（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20110097，規(guī)格：2 ml∶0.2 mg）進行麻醉誘導(dǎo)；觀察組以0.5 mg/kg 艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：202131BL，規(guī)格：50 mg∶2 ml/瓶）、0.2 mg/kg 甲苯磺酸瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20190034，規(guī)格：36 mg/支）進行麻醉誘導(dǎo)。兩組均行靜脈給藥，于5 min 內(nèi)將麻醉藥物推注完。當(dāng)Ramsay 評分≥5，行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)。

1.3.4 麻醉維持 對照組以4 mg/（kg·h）丙泊酚、0.5 μg/（kg·h）的右美托咪定進行麻醉維持；觀察組以0.5 mg/（kg·h）艾司氯胺酮、0.5 mg/（kg·h）甲苯磺酸瑞馬唑侖進行麻醉維持。兩組均行靜脈泵注給藥。

1.4 觀察指標 比較兩組麻醉前、內(nèi)鏡置入10 min 后生命指標（MAP、HR、RR、SpO2）、術(shù)中呼吸循環(huán)抑制情況及術(shù)后不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉前、內(nèi)鏡置入10 min 后MAP、HR 水平比較 觀察組內(nèi)鏡置入10 min 后MAP、HR 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉前、內(nèi)鏡置入10 min 后MAP、HR 水平比較（）

表1 兩組麻醉前、內(nèi)鏡置入10 min 后MAP、HR 水平比較（）

2.2 兩組麻醉前、內(nèi)鏡置入10 min 后RR、SpO2水平比較 觀察組內(nèi)鏡置入10 min 后RR、SpO2水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組麻醉前、內(nèi)鏡置入10 min 后RR、SpO2 水平比較（）

表2 兩組麻醉前、內(nèi)鏡置入10 min 后RR、SpO2 水平比較（）

2.3 兩組術(shù)中呼吸循環(huán)抑制情況比較 觀察組心動過緩、低血壓、SpO2下降、呼吸抑制發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)中呼吸循環(huán)抑制情況比較[n（%）]

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)是診斷胰膽管疾病的關(guān)鍵手段，該方法是指將腸鏡通過人體十二指腸送入其降部，然后將造影導(dǎo)管送至其乳頭開口的位置，最后注入造影劑后以X 線進行檢查，進而明確機體胰膽管情況[8]。由于該技術(shù)對機體的創(chuàng)傷低、操作耗時短、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，已成為診治胰膽管疾病的關(guān)鍵性手段。但該技術(shù)操作難度較高，且患者術(shù)中需保持俯臥的體位[9]，在清醒狀態(tài)下，患者會遭受較大的痛苦，因此一般需在麻醉下進行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)[10]。

艾司氯胺酮是外消旋氯胺酮的S 對映異構(gòu)體，生物利用度為48%，用藥約30 min 即可達到最大血藥濃度，半衰期為7～12 h，超過78%的藥物可經(jīng)尿液排出，因此安全性較高[11]。在氯胺酮家族中，艾司氯胺酮屬于右旋結(jié)構(gòu)，因此其有著更強的效價。相較于氯胺酮，艾司氯胺酮有著更強的親和力；相較于消旋氯胺酮，艾司氯胺酮麻醉鎮(zhèn)痛的強度是其2 倍，僅需使用一半的劑量就可達到與消旋氯胺酮相同的麻醉深度[12]；且該藥物有著較高的麻醉可控性，因此不會對患者的呼吸造成抑制。相較于丙泊酚，艾司氯胺酮對患者呼吸系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)的影響更低[13]。甲苯磺酸瑞馬唑侖通過作用于GABA 受體，可抑制神經(jīng)元，降低其興奮度，使患者機體活動減少，達到鎮(zhèn)靜的效果[14]。且甲苯磺酸瑞馬唑侖不經(jīng)機體腎臟、肝臟代謝，其代謝依賴于血漿酯酶的水解，水解產(chǎn)物為唑侖丙酸，而相較于甲苯磺酸瑞馬唑侖，唑侖丙酸對GABA 受體的親和力僅為前者的1/400，藥理活性極低，因此其安全性理想[15]。本研究結(jié)果提示，觀察組內(nèi)鏡置入10 min 后MAP、HR、RR、SpO2水平高于對照組（P＜0.05）；且觀察組心動過緩、低血壓、SpO2下降、呼吸抑制發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），這可能是因為艾司氯胺酮對于患者術(shù)中血流穩(wěn)定性有著較大的維持作用。除此之外，觀察組使用的兩種麻醉藥物在其正常的使用劑量范圍內(nèi)，不會對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生明顯的抑制效果，而對照組使用的丙泊酚，在其麻醉深度達到后，會明顯抑制機體呼吸循環(huán)系統(tǒng)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示聯(lián)合甲苯磺酸瑞馬唑侖和艾司氯胺酮并不會增加患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生幾率，安全性較高。

綜上所述，對于接受內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)患者，甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮有著理想的麻醉可控性，且對患者呼吸循環(huán)影響較小，安全性高，有利于術(shù)后快速轉(zhuǎn)醒。