凌 晨,楊如美,海 莉,徐 寅
(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院,上海 200020)
胸痛是急診科常見的重癥疾病,由于病因復(fù)雜,且與多種疾病相關(guān),因此影響預(yù)后的因素較多。心源性胸痛,尤其是急性冠脈綜合征(ACS)需要盡早識別,以防延誤救治。我國ACS發(fā)病率逐年上升,絕大多數(shù)患者以胸痛、胸悶就診[1]。對胸痛患者進(jìn)行準(zhǔn)確、快速、有效分診是預(yù)檢護(hù)士的重要工作[2]。搶救胸痛患者的關(guān)鍵在于時間,每分每秒都給患者爭取存活的希望,接診第一時間搶救能有效降低死亡率。
思維導(dǎo)圖又稱心智圖,由托尼·巴贊提出,它將文字與圖片聯(lián)合,各級主題的關(guān)系用層次圖清晰地體現(xiàn)出來,利用色彩和字體的變化使枯燥的信息及流程可視化,充分運用右腦的想象思維、整體思維及左腦的邏輯思維,讓大腦潛能得到開發(fā)[3]。本研究應(yīng)用思維導(dǎo)圖優(yōu)化預(yù)檢分診流程,幫助護(hù)士快速分診,做出準(zhǔn)確判斷,同時保證患者就診安全,減輕患者痛苦,降低病死率。
選擇2020年2—3月瑞金醫(yī)院盧灣分院急診科、發(fā)熱門診和普通門診的70名預(yù)檢護(hù)士為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有護(hù)士職業(yè)資格證;(2)從事預(yù)檢分診工作。共納入護(hù)士34名,女性,年齡 23~46歲,平均(29.55±5.59)歲;職稱:高級 8名,中級15名,初級11名;學(xué)歷:本科及以上23名,大專11名。門診預(yù)檢護(hù)士26名,年齡36~50歲,平均(41.88±4.09)歲;職稱:高級8名,中級16名,初級2名;學(xué)歷:本科及以上10名,大專12名,中專4名。發(fā)熱門診預(yù)檢護(hù)士10名,年齡28~47歲,平均(35.10±6.80)歲;職稱:高級 3名,中級 7名;學(xué)歷:本科及以上9名,大專1名。采用隨機(jī)數(shù)字表法將70名護(hù)士分成試驗組與對照組,各35名。對照組按照醫(yī)院工作流程開展預(yù)檢分診工作,試驗組按照經(jīng)思維導(dǎo)圖優(yōu)化的預(yù)檢分診工作流程開展工作。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
1.2.1 對照組(1)學(xué)習(xí)醫(yī)院預(yù)檢分診工作流程。學(xué)習(xí)內(nèi)容包括胸痛患者的應(yīng)急預(yù)案,胸痛患者的預(yù)檢分診流程,預(yù)檢護(hù)士的接診要求,胸痛的診斷和處理,胸痛患者的健康指導(dǎo)。(2)接受胸痛相關(guān)知識培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容為預(yù)檢分診工作流程、胸痛常用藥物、胸痛患者的心理護(hù)理等。
1.2.2 試驗組(1)成立思維導(dǎo)圖制作小組。由護(hù)理部副主任擔(dān)任組長,負(fù)責(zé)調(diào)配組員、組織培訓(xùn)和整體籌備。小組成員包括急診科主任1人、門診辦公室主任1人、急診科和普通門診護(hù)士長各1人、急診專科護(hù)士2人、門診護(hù)士1人,負(fù)責(zé)思維導(dǎo)圖繪制和人員培訓(xùn)。小組成員納入標(biāo)準(zhǔn):本科及以上學(xué)歷,中級及以上職稱,掌握思維導(dǎo)圖相關(guān)知識并進(jìn)行過實踐,醫(yī)療行業(yè)10年以上工作經(jīng)驗[4]。(2)總結(jié)現(xiàn)存問題。組長組織召開會議,針對目前胸痛患者就診流程存在的問題進(jìn)行探討,即患者就診流程復(fù)雜、預(yù)檢護(hù)士對接診要求不清楚、預(yù)檢護(hù)士缺乏胸痛急救能力、缺少對胸痛患者的人文護(hù)理。(3)繪制思維導(dǎo)圖。查閱相關(guān)文獻(xiàn),確定思維導(dǎo)圖的主題,圍繞主題形成框架,補(bǔ)充內(nèi)容。思維導(dǎo)圖將一個中心看成樹的中心,多個知識點就是樹枝,每個樹枝由數(shù)字、符號及詞匯組成,再由樹枝擴(kuò)散出關(guān)聯(lián)知識點,構(gòu)成樹狀結(jié)構(gòu)圖,用不同顏色和圖像形成記憶鏈[5]。應(yīng)用Mind Master軟件繪制思維導(dǎo)圖,以胸痛患者就診流程為中心建立框架,分為來院方式、臨床表現(xiàn)、預(yù)檢護(hù)士、掛號收費、確診ACS、搶救護(hù)士、檢查、患者、人文護(hù)理9個分支(見圖1)。再針對重點環(huán)節(jié)繪制思維導(dǎo)圖(見圖2、3)。(4)線上、線下培訓(xùn)。2020年 2月起,我院對預(yù)檢護(hù)士進(jìn)行線上、線下培訓(xùn),線下集中培訓(xùn)1~2次,線上則利用京頤學(xué)習(xí)系統(tǒng)進(jìn)行理論培訓(xùn)與考試。
圖1 “胸痛患者就診流程”思維導(dǎo)圖
圖2 “預(yù)檢護(hù)士預(yù)檢分診胸痛患者”思維導(dǎo)圖
圖3 “胸痛患者的人文護(hù)理”思維導(dǎo)圖
1.3.1 預(yù)檢分診決策能力量表(TDMI) 該量表包括4個維度,分別為認(rèn)知行為、直覺、經(jīng)驗及技術(shù)信心、評判性思維,共37個條目,以1~6分評分,滿分222分,得分越高表示預(yù)檢分診決策能力越強(qiáng)[6]。該量表重測信度為0.85,總體Cronbach's α系數(shù)為 0.96,4 個維度的 Cronbach's α系數(shù)分別為 0.89、0.78、0.90、0.90,內(nèi)容效度(CVI)為 0.88[7]。
1.3.2 理論考試 通過京頤在線學(xué)習(xí)系統(tǒng)進(jìn)行培訓(xùn)及考核,比較兩組胸痛相關(guān)知識及預(yù)檢分診流程掌握程度,評價結(jié)果分為掌握較好、掌握一般、掌握較差。
1.3.3 評判性思維能力問卷 該問卷包括7個維度(尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度),每個維度10個條目,共70個條目。以“非常贊同”到“非常不贊同”進(jìn)行評價,正向賦值30個條目,以6~1分評分,負(fù)向賦值40個條目,以1~6分評分。量表總分70~420分,≤210分表示明顯缺乏評判性思維能力,>210~<280分表示評判性思維能力較弱,280~<350分表示正性評判性思維能力,≥350分表示評判性思維能力較強(qiáng)。維度滿分為60分,≤30分,表明該維度能力較差;>30~40分,表明該維度能力一般;>40分,表明該維度能力較強(qiáng)。該問卷內(nèi)容效度為0.89,總體 Cronbach's α系數(shù)為 0.90,各維度 Cronbach's α系數(shù)為0.54~0.77,有較高信效度。
采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計數(shù)資料行χ2檢驗,計量資料用(±s)表示,若呈正態(tài)分布則采用兩獨立樣本t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
本研究結(jié)果顯示,培訓(xùn)前,對照組TDMI總分為(78.73±27.47)分,試驗組為(89.39±21.71)分,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.397,P>0.05);培訓(xùn)后,兩組TDMI總分顯著高于培訓(xùn)前,試驗組TDMI總分及各維度得分均顯著高于對照組(P<0.05),見表1。
表1 培訓(xùn)后兩組TDMI得分比較(±s)
表1 培訓(xùn)后兩組TDMI得分比較(±s)
t P認(rèn)知行為直覺經(jīng)驗及技術(shù)信心評判性思維總分維度 試驗組21.61±5.70 20.04±3.14 35.48±4.83 26.83±3.46 105.13±13.87對照組15.65±6.95 13.87±5.39 29.48±5.21 20.30±6.28 80.39±21.89 3.224 4.283 3.415 4.218 4.156<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05
對兩組胸痛相關(guān)知識及預(yù)檢分診流程掌握程度進(jìn)行比較,結(jié)果顯示,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組胸痛相關(guān)知識及預(yù)檢分診流程掌握程度比較[n(%)]
培訓(xùn)前,對照組評判性思維能力問卷總分為(191.64±35.84)分,試驗組為(212.79±35.06)分,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.919,P>0.05);培訓(xùn)后,兩組評判性思維能力問卷得分均高于培訓(xùn)前,試驗組問卷總分及各維度得分均顯著高于對照組(P<0.05),見表3。
表3 培訓(xùn)后兩組評判性思維能力問卷得分比較(±s)
t P尋找真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力評判性思維的自信心求知欲認(rèn)知成熟度總分維度 試驗組40.33±7.27 43.60±4.81 36.60±4.27 38.00±2.48 34.53±7.83 36.93±7.73 45.73±7.33 285.74±18.55對照組31.80±7.61 33.27±5.27 29.67±3.33 29.60±6.10 27.73±5.24 30.13±5.34 36.53±8.15 218.73±21.51-3.634-6.661-4.385-5.653-2.787-3.064-3.726-24.594<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05
目前,大多數(shù)護(hù)士依據(jù)臨床經(jīng)驗分診,分診結(jié)果存在不確定性和主觀性[8],可能對患者尤其是胸痛患者造成巨大影響。研究結(jié)果顯示,試驗組預(yù)檢分診決策能力量表總分及各維度得分顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。我院針對胸痛患者設(shè)計了預(yù)檢分診思維導(dǎo)圖[9],有助于預(yù)檢護(hù)士正確、規(guī)范地預(yù)檢分診,縮短分診時間,降低患者病死率。
傳統(tǒng)培訓(xùn)內(nèi)容枯燥、耗時、形式單一,影響預(yù)檢護(hù)士工作積極性,患者對醫(yī)院工作也不滿意,進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療糾紛。比較兩組胸痛相關(guān)知識及預(yù)檢分診流程掌握程度,試驗組優(yōu)于對照組,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明培訓(xùn)中重視思維訓(xùn)練,有助于護(hù)士形成清晰的工作思路[10]。思維導(dǎo)圖是一種有趣的學(xué)習(xí)方法,有助于提升思維能力,改善記憶力[11]。使用思維導(dǎo)圖能有效激發(fā)護(hù)士工作積極性,拓展思維,提升自學(xué)能力,不僅提升培訓(xùn)效果,還減少了工作中的差錯率。
護(hù)士在預(yù)檢分診時經(jīng)常需要運用評判性思維根據(jù)條件不充足、患者含糊不清的表述甚至可能被表象遮蓋的信息進(jìn)行決策,做出正確的分診結(jié)論[12]。評判性思維是護(hù)理職業(yè)能力的重要組成部分,有助于護(hù)士為患者提供安全、有效的護(hù)理服務(wù)[13]。本研究中,試驗組評判性思維能力問卷總分及各維度得分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。評判性思維是對一些復(fù)雜護(hù)理問題進(jìn)行的有目的、有意義的判斷、反思、推理和決策過程[14]。而思維導(dǎo)圖則有助于護(hù)士在分診時抓住重點,把握方向,快速分診。
人文護(hù)理就是以患者為中心,尊重患者,體會患者感受,鼓勵患者積極治療[15]。首先,急救過程中關(guān)注患者的基本需求,從社會、心理及生理等方面進(jìn)行人文關(guān)懷,以有效減輕胸痛患者的疼痛程度、消除患者的負(fù)面情緒,維持患者形象[16]。其次,急救過程中,護(hù)士與患者的聯(lián)系及護(hù)士與醫(yī)生的配合十分重要,結(jié)構(gòu)合理的護(hù)理團(tuán)隊,較強(qiáng)的溝通能力及熟練的護(hù)理技術(shù)能夠優(yōu)化胸痛患者就診流程。思維導(dǎo)圖的應(yīng)用提升了護(hù)士人文護(hù)理能力,使預(yù)檢護(hù)士不僅在短時間內(nèi)做出判斷,而且能及時滿足患者的合理需求,提高患者滿意度;利用思維導(dǎo)圖優(yōu)化預(yù)檢分診流程,不僅能促進(jìn)護(hù)士自身發(fā)展,還能使醫(yī)護(hù)關(guān)系更加融洽,提升醫(yī)生滿意度,全面提高護(hù)理質(zhì)量。
綜上所述,思維導(dǎo)圖的運用使胸痛患者預(yù)檢分診流程更清晰、結(jié)構(gòu)更嚴(yán)謹(jǐn),不僅能夠幫助預(yù)檢護(hù)士理清思路,對就診患者準(zhǔn)確預(yù)檢分診,而且提升了預(yù)檢護(hù)士的決策能力,使其能迅速分診,做好搶救工作。我院參加培訓(xùn)的預(yù)檢護(hù)士反饋較好,認(rèn)為能明顯減輕胸痛患者預(yù)檢分診壓力[17],提升自身人文修養(yǎng),可操作性強(qiáng),值得推廣[18]。