NBASS-APS模式在結(jié)直腸癌患者術(shù)后疼痛管理中的應(yīng)用效果分析

郭思思，周 丹，譚 勤，林雪蓉

（德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

相關(guān)文獻(xiàn)顯示，結(jié)直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤，在全球癌癥導(dǎo)致的死因中排第4位，每年新發(fā)病約120萬例，死亡約60萬例。結(jié)直腸癌占全部惡性腫瘤的8.89%，居全國惡性腫瘤發(fā)病率第6位，嚴(yán)重威脅人類健康[1-2]。手術(shù)治療在結(jié)直腸癌患者治療中占重要地位，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)持續(xù)、劇烈疼痛，因此有的患者因害怕疼痛而拒絕手術(shù)治療。疼痛作為臨床第五大生命體征，是醫(yī)生、護(hù)士和患者都關(guān)心的問題，避免疼痛也是患者最基本的權(quán)利。術(shù)后疼痛在手術(shù)患者麻醉清醒即開始，需要緊急處理，否則不僅會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，而且會(huì)導(dǎo)致自主神經(jīng)活動(dòng)異常，表現(xiàn)為心動(dòng)過速、心律失常等，同時(shí)加重原發(fā)病灶缺血缺氧，甚至引發(fā)水腫，導(dǎo)致傷口不愈[3]，住院時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加，最終使患者面臨慢性疼痛[4-6]。

盡管隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展新的鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)痛技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床，但是，臨床上仍有50%～70%的患者術(shù)后疼痛得不到有效緩解[7-10]。目前，尚沒有統(tǒng)一的疼痛管理模式，英國采取?？谱o(hù)理主導(dǎo)的疼痛管理，美國采取由麻醉師主導(dǎo)的疼痛管理模式，加拿大和瑞典等國采取護(hù)士主導(dǎo)、麻醉師督導(dǎo)的模式。國內(nèi)有些醫(yī)院已成立急性疼痛管理、疼痛服務(wù)團(tuán)隊(duì)，改變傳統(tǒng)的以麻醉師、手術(shù)醫(yī)生為主體的管理模式，由護(hù)士主導(dǎo)的疼痛管理模式已經(jīng)在骨科、婦科術(shù)后患者疼痛管理中取得明顯效果。以護(hù)士為基礎(chǔ)、麻醉師和?？漆t(yī)生為指導(dǎo)的急性疼痛服務(wù)（NBASSAPS）模式是一種臨床多學(xué)科協(xié)同的疼痛管理模式，以病區(qū)疼痛專科護(hù)士為基礎(chǔ)，麻醉師、臨床醫(yī)生、心理醫(yī)生等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員協(xié)作，對(duì)術(shù)后患者、急性疼痛患者進(jìn)行疼痛管理[11]。該模式要求對(duì)疼痛?？谱o(hù)士和病區(qū)相關(guān)護(hù)士進(jìn)行疼痛知識(shí)培訓(xùn)；護(hù)士定期對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，按照評(píng)估結(jié)果給予針對(duì)性的疼痛知識(shí)宣教；按照疼痛治療管理規(guī)范遵醫(yī)囑采取有效鎮(zhèn)痛措施。目前，臨床上尚無將該模式應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者術(shù)后疼痛管理的報(bào)道。本研究參考文獻(xiàn)資料，結(jié)合病區(qū)實(shí)際情況，在結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期實(shí)施NBASS-APS模式的疼痛管理，旨在減輕患者術(shù)后疼痛，提高患者舒適度，促進(jìn)患者康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年3月至2021年4月行結(jié)直腸癌手術(shù)的患者147例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲，病理學(xué)診斷為結(jié)直腸癌；（2）行結(jié)直腸癌擇期手術(shù)；（3）意識(shí)清楚，無精神疾病，有一定的理解能力，語言表達(dá)清晰；（4）肝、腎及心肺功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不愿參加本研究；（2）精神障礙者；（3）合并其他器官疾病者；（4）有慢性疼痛史者；（5）因各種原因長期服用鎮(zhèn)痛藥者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組74例，對(duì)照組73例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，參與研究的患者及其家屬知曉治療方案，自愿簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的術(shù)后疼痛管理模式，由病區(qū)醫(yī)生主導(dǎo)、護(hù)士參與疼痛管理。患者出現(xiàn)明顯疼痛時(shí)告知護(hù)士，護(hù)士對(duì)其疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，告知主管醫(yī)生，主管醫(yī)生根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果選擇疼痛干預(yù)方式，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，30分鐘后再次評(píng)估其疼痛是否緩解。患者若無特殊要求，護(hù)士不主動(dòng)進(jìn)行疼痛評(píng)估。

1.2.2 觀察組（1）成立多學(xué)科協(xié)作的疼痛管理團(tuán)隊(duì)。由一名麻醉師，一名?？漆t(yī)生，5名疼痛?？谱o(hù)士組成疼痛管理小組，護(hù)士提前參加系統(tǒng)的疼痛管理和護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，并通過考核。

（2）組織培訓(xùn)。由疼痛管理小組成員對(duì)病區(qū)護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，內(nèi)容包括疼痛的最新概念、急性疼痛發(fā)生機(jī)制、疼痛評(píng)估方法、疼痛管理相關(guān)指南及循證依據(jù)、藥物及非藥物鎮(zhèn)痛方法、常用鎮(zhèn)痛方法副作用的處理及觀察、疼痛視覺模擬評(píng)分量表（VAS）的臨床應(yīng)用，要求護(hù)士做好相關(guān)數(shù)據(jù)的收集。

（3）疼痛管理實(shí)施。患者入院后即進(jìn)入由護(hù)士主導(dǎo)的規(guī)范化疼痛管理流程，具體如下：入院8小時(shí)內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行首次疼痛評(píng)估，責(zé)任護(hù)士通過床旁講解、宣傳手冊(cè)、宣傳展板、視頻等多種形式讓患者了解疼痛管理的重要性；術(shù)前，由主管醫(yī)生實(shí)施預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施，疼痛?？谱o(hù)士指導(dǎo)患者正確使用VAS；術(shù)中，由麻醉師安置鎮(zhèn)痛泵，手術(shù)結(jié)束即開始鎮(zhèn)痛；術(shù)后，回病房3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次術(shù)后疼痛評(píng)估，在疼痛出現(xiàn)前實(shí)施超前鎮(zhèn)痛，VAS評(píng)分為1～3分時(shí)，責(zé)任護(hù)士只需做好動(dòng)態(tài)觀察，每日評(píng)估一次，給予適當(dāng)心理疏導(dǎo)；VAS評(píng)分＞3～6分時(shí)，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛泵，每次追加1.0 mL默認(rèn)追加值的鎮(zhèn)痛藥量，如疼痛仍未緩解，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，加用COX-2抑制劑類藥物實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛，并做好動(dòng)態(tài)評(píng)估；VAS評(píng)分＞6分時(shí)，立即請(qǐng)麻醉科會(huì)診，調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量并做好動(dòng)態(tài)評(píng)估。疼痛管理過程中，病區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)觀察用藥后不良反應(yīng)，及時(shí)匯報(bào)主管醫(yī)生；麻醉師每日至少參與一次術(shù)后鎮(zhèn)痛患者查房，評(píng)估中、重度疼痛患者的鎮(zhèn)痛方案是否安全有效，根據(jù)患者情況對(duì)方案進(jìn)行必要的調(diào)整。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 VAS評(píng)分 術(shù)后3天內(nèi)責(zé)任護(hù)士每4小時(shí)詢問一次患者VAS評(píng)分并記錄，以每日VAS評(píng)分最高值為準(zhǔn)，比較兩組手術(shù)當(dāng)日，術(shù)后1、2、3天疼痛情況。0分表示無痛，10分表示無法忍受的疼痛。

1.3.2 疼痛控制結(jié)局 出院當(dāng)天責(zé)任護(hù)士發(fā)放休斯頓疼痛情況調(diào)查表（Houston Pain Outcome Instrument，HPOI）對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。該量表以美國疼痛協(xié)會(huì)制定的患者結(jié)果問卷為基礎(chǔ)改良而成，包括13個(gè)問題，33個(gè)條目。其中，9個(gè)問題采用數(shù)字評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定，0分表示程度最低，10分表示程度最高，用于評(píng)價(jià)患者感受；兩個(gè)問題的答案為“是”“否”“不確定”，用于評(píng)價(jià)患者住院期間的一些行為；兩個(gè)問題記錄患者手術(shù)背景，例如，術(shù)后是否存在疼痛，是否為擇期手術(shù)。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.770，信效度較好[12]。

1.3.3 術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo) 護(hù)士通過詢問、床旁查看、夜間查房等方式統(tǒng)計(jì)兩組首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次腸道排氣時(shí)間、術(shù)后3日平均睡眠時(shí)長、住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)段VAS評(píng)分比較（見表2）

表2 兩組各時(shí)段VAS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組各時(shí)段VAS評(píng)分比較（±s）

組別 術(shù)后1天2.31±0.54 4.13±0.97 14.014 0.021 n 手術(shù)當(dāng)日觀察組對(duì)照組74 73 t P 2.60±0.49 5.41±0.86 24.229 0.001術(shù)后2天2.09±0.62 3.24±0.92 8.869 0.039術(shù)后3天1.52±0.55 2.35±0.69 8.004 0.042

對(duì)兩組手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后1、2、3天的VAS評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，觀察組各時(shí)間段VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)后疼痛結(jié)局比較（見表3）

表3 兩組術(shù)后疼痛結(jié)局比較（n）

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 首次腸道排氣時(shí)間（d）2.17±1.13 4.38±1.35 7.313 0.036 n 首次下床活動(dòng)時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組74 73 t P 1.56±0.68 2.91±0.90 10.184 0.001術(shù)后3日平均睡眠時(shí)長（h）5.68±1.23 4.17±1.21-7.426 0.043住院天數(shù)（d）10.61±0.23 15.32±0.06-2.759 0.031

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌患者術(shù)后疼痛管理情況分析

結(jié)直腸癌是較常見惡性腫瘤，也是消化系統(tǒng)常見疾病。分析相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，發(fā)達(dá)國家結(jié)直腸癌發(fā)病率高于發(fā)展中國家[13]。在我國，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活水平提高，人們的生活方式、飲食習(xí)慣和種類、社會(huì)交往方式等發(fā)生改變，結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率也有所升高。因此，結(jié)直腸癌的診斷、治療非常重要，早發(fā)現(xiàn)、早治療是處理原則。但是，根治性手術(shù)在治療疾病的同時(shí)，也給患者帶來創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者康復(fù)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、恐懼等消極情緒，影響患者術(shù)后治療依從性，甚至引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。目前，NBASS-APS模式在臨床上被廣泛應(yīng)用，這種以護(hù)士主導(dǎo)的疼痛管理模式緩解了國內(nèi)醫(yī)院麻醉人力資源緊張的狀況，促使疼痛專科護(hù)士與責(zé)任護(hù)士、專科醫(yī)生與麻醉師協(xié)作，參與圍手術(shù)期疼痛管理[14]，有助于提升其疼痛?？谱o(hù)理水平和疼痛管理能力，使患者的疼痛得到有效控制，緩解焦慮、惶恐、抑郁等情緒，提高舒適度，進(jìn)而提高治療依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究表明，結(jié)直腸癌術(shù)后患者實(shí)施該管理模式后，VAS評(píng)分明顯降低（P＜0.05），有效緩解了術(shù)后疼痛。相關(guān)研究也表明，NBASS-APS模式在剖宮產(chǎn)、扁桃體切除、白內(nèi)障及胃癌術(shù)后均取得較好效果[15-16]。

3.2 結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期疼痛管理滿意度分析

護(hù)理滿意度是評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)。傳統(tǒng)的圍手術(shù)期疼痛管理，缺乏對(duì)患者的人文關(guān)懷，忽視患者感受，只是在患者疼痛劇烈、難以忍受時(shí)才由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。NBASS-APS模式由護(hù)理人員主導(dǎo)，麻醉師、醫(yī)生共同參與，為患者提供從入院到出院全方位的疼痛管理，在有效減輕術(shù)后疼痛的基礎(chǔ)上，使患者獲得周到、全面的服務(wù)，提高了患者術(shù)后舒適度，進(jìn)而提高患者滿意度。此外，多學(xué)科協(xié)作的疼痛管理模式也體現(xiàn)了疼痛管理的專業(yè)性，使結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期更舒適，在保證患者安全的基礎(chǔ)上，改進(jìn)醫(yī)療、護(hù)理方式，提升工作質(zhì)量。護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過疼痛管理對(duì)患者實(shí)施人文關(guān)懷，也豐富了護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。

3.3 結(jié)直腸癌患者術(shù)后康復(fù)情況分析

術(shù)后患者腹部創(chuàng)傷大，可能出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，進(jìn)而導(dǎo)致消化道功能紊亂，身體釋放內(nèi)源性遞質(zhì)和活性物質(zhì)，使心率增快，加重了心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。這種應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐等癥狀。醫(yī)護(hù)人員若缺乏疼痛管理意識(shí)，被動(dòng)處理患者術(shù)后疼痛，可能無法有效控制患者的疼痛，從而延長患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，使住院費(fèi)用增加，降低患者滿意度。研究表明[17]，加強(qiáng)圍手術(shù)期疼痛相關(guān)知識(shí)教育，能顯著提高患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)，使患者對(duì)疼痛管理的需求及時(shí)得到滿足，患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛泵的使用有了正確的認(rèn)知，也能更好地理解和遵守疼痛管理方案。而患者積極參與疼痛管理方案實(shí)施，可減輕其對(duì)手術(shù)和疼痛的焦慮，有利于患者以積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)疼痛。通過多學(xué)科協(xié)作，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、患者及其家屬共同參與疼痛管理，有助于提升護(hù)士健康教育能力，加深患者對(duì)術(shù)后疼痛的認(rèn)識(shí)，提高患者術(shù)后疼痛接受程度，改善患者睡眠質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)，在縮短住院時(shí)間的同時(shí)，降低住院費(fèi)用，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 NBASS-APS模式有助于提升護(hù)士疼痛管理能力

傳統(tǒng)的術(shù)后疼痛管理中，護(hù)士不主動(dòng)對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，只是被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑。術(shù)后護(hù)理工作煩瑣，護(hù)士很難意識(shí)到疼痛管理對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)的作用，進(jìn)而忽略疼痛管理。事實(shí)上，臨床上護(hù)士與患者接觸的時(shí)間比醫(yī)生、麻醉師多，是了解患者術(shù)后情況的第一人。如果護(hù)士沒有較強(qiáng)的疼痛管理意識(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者潛在或持續(xù)的疼痛無法得到控制，進(jìn)而加重疼痛在生理、心理上對(duì)患者的影響，阻礙患者康復(fù)[18]。

NBASS-APS模式以護(hù)士為主導(dǎo)，這就對(duì)護(hù)士提出了較高要求。護(hù)士要有豐富、全面的疼痛管理、護(hù)理知識(shí)。進(jìn)行疼痛管理前，必須對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，使其具備相應(yīng)能力，勝任崗位工作。同時(shí)，護(hù)士要主動(dòng)進(jìn)行疼痛管理，除具備疼痛?？浦R(shí)外，還要有主動(dòng)管理，發(fā)現(xiàn)潛在危險(xiǎn)因素，與醫(yī)生、麻醉師良好溝通的能力。因此，實(shí)施NBASS-APS模式的疼痛管理后，護(hù)士的?？谱o(hù)理能力、整體護(hù)理能力、臨床應(yīng)對(duì)能力、職業(yè)認(rèn)同感均有所增強(qiáng)，改變了以往以執(zhí)行醫(yī)囑為主的工作模式，有利于促進(jìn)自身職業(yè)良性發(fā)展。

綜上所述，結(jié)直腸癌患者術(shù)后應(yīng)用NBASS-APS模式的疼痛管理能有效減輕疼痛，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后早期活動(dòng)、提高睡眠質(zhì)量有重要意義。同時(shí)，NBASS-APS模式由護(hù)士主導(dǎo)，增進(jìn)了護(hù)士與患者、護(hù)士與醫(yī)生的溝通交流，提升了護(hù)士的專科護(hù)理能力和護(hù)理滿意度。本研究尚存在不足之處，如僅對(duì)一家醫(yī)院的結(jié)直腸癌患者實(shí)施NBASS-APS模式的疼痛管理，未進(jìn)行多中心大樣本的研究，樣本的代表性和數(shù)量不足。后期還會(huì)繼續(xù)針對(duì)NBASS-APS模式進(jìn)行多中心大樣本研究，同時(shí)將該模式應(yīng)用于其他外科手術(shù)或急性疼痛管理，進(jìn)一步提升護(hù)士疼痛管理能力和水平。