以急性冠狀動脈綜合征為例淺談基于PDCA循環(huán)的教學查房管理與設計

吳 穎，陳 挺，趙燕敏，姚定康

（海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院，上海 200003）

教學查房是定期的臨床教學工作，將床邊教學和課堂教學相結合，以臨床病例為中心，提高學生臨床思維能力。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱規(guī)培）對臨床醫(yī)生的帶教水平和教學查房能力提出較高要求。PDCA是按照計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、提高（Action）順序進行循環(huán)質量管理的程序化、標準化、科學化通用模型[1]。上海長征醫(yī)院內科將PDCA循環(huán)應用于教學查房的組織管理和教學設計，取得了良好效果，現以急性冠狀動脈綜合征（ACS）的教學查房為例介紹如下。

1 PDCA循環(huán)在教學查房管理和設計中的應用

1.1 分析影響教學查房質量的因素

課題組成員查閱文獻，對照醫(yī)學院校教學查房規(guī)范以及國家規(guī)培基地檢查對教學查房的要求，對影響教學查房質量的因素進行分析。影響教學查房的主要因素有組織管理、教師、學生3方面[2]，組織管理是保證教學查房質量的前提條件，教師是規(guī)培帶教的核心，學生是教學查房目標達成的關鍵。

1.2 提高教學查房質量的具體措施

1.2.1 示范和計劃 組織管理方面，由醫(yī)院教學管理部門制定教學查房制度，拍攝優(yōu)秀帶教教師教學查房視頻并作為示范課視頻；科室制訂教學查房計劃，固定時間進行教學查房，每周一次，每次一小時；醫(yī)院教學管理部門組織科室主任組成督導專家組，制訂督導計劃，科室間交叉督導，既可以相互督促、發(fā)現不足，又有利于科室間交流，科室主任督促本科室定期開展教學活動，督導專家指導評價，提高教學查房的規(guī)范性。教師方面，負責教學查房的帶教教師學習教學查房相關制度，觀看示范課視頻，接受相關培訓，明確教學查房的目的、意義、基本原則及流程，了解教學查房與醫(yī)療查房的區(qū)別，針對以往教學查房中的不足加以改進。學生方面，開展臨床思維小講課，鞏固理論知識，增強鑒別診斷能力，使所學理論更好地應用于臨床，提前預習教學查房涉及的相關知識。

1.2.2 優(yōu)化教學設計 對教學查房進行教學設計時應該考慮以下5個問題：教什么？教到什么程度？什么時候、怎樣教？在哪里、用什么教？教得怎樣？帶教教師根據教學設計撰寫教案，包括本次查房的對象、教學目的、病例內容、教學重難點、教學方法、時間分配、學生自學要求、參考書和文獻等。

（1）教什么？針對教學內容和學習者接受能力選擇病例。規(guī)培醫(yī)師的知識、技能水平不同，接受程度也不同。教師提前了解參與教學查房的規(guī)培醫(yī)師的知識、技能掌握情況，確定教學目標。按照規(guī)培要求選擇教學內容，如疾病診斷思路、急性胸痛的鑒別診斷、人文教育等。選擇病情相對穩(wěn)定，病史、癥狀、體征有一定代表性，或可與其他疾病鑒別的病例作為教學查房病例。如ACS的胸痛問診要點是誘因、部位、范圍、性質、持續(xù)時間、加重和緩解的因素、與體位和呼吸的關系，體格檢查的要點是心率、脈搏、血壓、呼吸、肺部啰音、心音強弱、第三心音奔馬律、心臟雜音、血管雜音。教學查房病例應具備以上特點。

（2）教到什么程度？針對不同階段規(guī)培醫(yī)師的培養(yǎng)要求不同，教學查房目標也不同。如針對進入臨床一年的規(guī)培醫(yī)師，教學查房目標是了解ACS的定義、類別及病理；熟悉心臟查體及陽性體征的意義；掌握急性心梗的臨床表現、診斷與鑒別診斷方法、治療原則；核心目標是提高急性心梗病史、體征、輔助檢查綜合分析能力，培養(yǎng)胸痛的診斷及鑒別診斷能力。進入臨床第二年的規(guī)培醫(yī)師在此基礎上還應掌握胸痛患者心電圖的鑒別診斷與ACS治療方案的制定。

（3）什么時候、怎樣教？教學查房應在準備充分的情況下開展。帶教教師提前選擇病例，熟悉病情，掌握患者病情的近期演變及疾病相關知識。保證教學查房取得預期效果的前提是教學對象主動參與。提前通知規(guī)培醫(yī)師對病例進行充分了解，包括熟悉患者病史、當前病情和基本體征，掌握病情發(fā)展、近期存在的問題，復習有關理論知識，查閱相關文獻，認真做好學習筆記。帶教教師通知主治醫(yī)師、主管護士等相關人員參加教學查房，準備所需用物，如檢查推車、血壓計、聽診器、叩診錘、手消毒液等。帶教教師在講解、演示、指導、評價環(huán)節(jié)可以采用PBL、CBL等教學方法，以問題為中心，激發(fā)規(guī)培醫(yī)師參與積極性，引導規(guī)培醫(yī)師思考。教學查房流程見圖1。若缺少典型病例可使用標準化病人進行情景模擬。此外，需合理安排時間，若以采集病史和體格檢查為主，則床旁時間安排長一些，若以討論、鑒別為主，則在示教室的時間安排長一些。

圖1 以指導為主的教學查房流程

（4）在哪里、用什么教？采用示教室準備—病房查房—示教室討論的三段式教學查房模式。示教室準備階段，教師簡要說明本次教學查房的目的、注意事項、教學重難點、注意事項；病房查房階段進行學生問診、教師補充問診、學生查體、教師糾正查體，若本次教學查房的重點是胸痛特點、伴隨癥狀的問診及專科查體，則引導學生發(fā)現有價值的病史信息和陽性體征，不忽略有鑒別診斷意義的陰性信息，關注醫(yī)療細節(jié)、善于發(fā)現問題。帶教教師做好病情解釋和安慰工作，向患者說明診療計劃，解答患者的疑問，適當進行健康教育；示教室討論階段播放多媒體課件強化本次教學查房的核心內容，要求學生圍繞教學查房目標（如病例特點、診斷與鑒別診斷、治療方案、出院醫(yī)囑及預后判斷等）進行討論，突出重難點，形成臨床思維，提高解決問題能力。此外，還可以播放一些與疾病相關的典型影像資料，既能加深印象又能拓展學生思路。

（5）教得怎樣？帶教教師評價本次教學查房是否達到預期目標，點評規(guī)培醫(yī)師在教學查房中的表現，提出改進建議，規(guī)培醫(yī)師也對帶教教師進行評價，并評價自己在教學查房中的表現。帶教教師提出問題和公布下次查房內容，要求規(guī)培醫(yī)師做好準備。帶教教師依據評價標準對規(guī)培醫(yī)師評價，以保證評價的科學性。針對本次教學查房的內容設計多選題，了解規(guī)培醫(yī)師答題情況，90%以上的人回答正確說明教學查房效果良好。

1.3 教學查房效果確認指標

管理者通過問卷調查或座談形式了解規(guī)培醫(yī)師對教學查房的滿意度，督導專家對教學查房質量進行多維度評價，利用出科考核了解教學效果。督導專家評價表包括5個主指標、20個亞指標。（1）查房準備，滿分10分，包括查房目的是否明確，病例選擇是否合適；（2）查房指導，滿分50分，包括教師育人意識、采集病史指導、體格檢查指導、輔助檢查結果分析指導、提出診療計劃指導、病歷書寫指導、介紹新進展、醫(yī)患溝通指導等；（3）查房方法，滿分20分，包括以問題為中心培養(yǎng)學生思維、利用病例提高學生動手能力、啟發(fā)性教學、教學查房的專業(yè)性和規(guī)范性；（4）查房效果，滿分10分，包括增強愛傷觀念，學習醫(yī)患溝通方法，提高理論聯系實際、歸納總結、診療能力，查房安排是否合理，互動情況；（5）總體印象，滿分10分，包括帶教教師著裝談吐，是否達成教學查房目標。出科考試包括日常考核（40分）、理論考試（20分）和操作考核（40分）。日常考核由帶教教師對規(guī)培醫(yī)師日常出勤、病歷書寫、教學活動參與、醫(yī)德醫(yī)風等情況進行評價，理論考試為本科室相關理論知識考試（20道選擇題），操作考核由帶教教師在規(guī)培醫(yī)師出科前一天對其病史采集、體格檢查和病例分析（包括心電圖判讀）等方面進行考核。

1.4 教學查房質量持續(xù)改進

督導專家在教學查房結束時現場評分。管理者收集整理評價結果及規(guī)培醫(yī)師對教學查房的意見與建議，反饋給帶教教師和科室主任，使帶教教師及時了解教學過程中存在的問題，持續(xù)提高教學查房質量。如第一批規(guī)培醫(yī)師參加ACS教學查房后，提出增加醫(yī)患溝通和心電圖識圖鑒別的內容，于是帶教教師在下一次教學查房中補充了如何向患者及其家屬交代病情及PCI（經冠狀動脈介入術）術前溝通內容，在第三次教學查房中重點介紹了臨床常見病心電圖表現的鑒別。

2 效果評價

2.1 問卷調查

教學查房結束后進行無記名問卷調查。規(guī)培醫(yī)師分3批參加教學查房，每次發(fā)放10份問卷，共回收有效問卷30份，調查結果見表1。參與教學查房和調研的包括10名第一年進入臨床的規(guī)培醫(yī)師和20名參加過改進前教學查房的規(guī)培醫(yī)師。第一年進入臨床的規(guī)培醫(yī)師學習熱情高，但是知識的系統(tǒng)性和臨床思維不足，教學查房后，紛紛表示該教學查房模式有助于明確學習目標，加深對理論知識的理解，促進其將理論知識與臨床實踐相結合，提高信息獲取能力以及分析、解決問題能力，有助于知識運用能力、臨床思維、醫(yī)學人文素養(yǎng)、職業(yè)精神培養(yǎng)。其他規(guī)培醫(yī)師表示，改進后的教學查房教學過程更加規(guī)范，教學參與度更高，更注重規(guī)培醫(yī)師能力培養(yǎng)。帶教教師也表示，通過PDCA循環(huán)，教學目標更明確，教學形式更多樣，查房過程更規(guī)范，自身教學能力也得到明顯提高。

表1 規(guī)培醫(yī)師問卷調查結果[n（%）]

2.2 出科考試

比較改進前后10名第一年進入臨床的規(guī)培醫(yī)師心血管內科出科考試成績（見表2）。改進前后，規(guī)培醫(yī)師日?？己顺煽儽容^無顯著性差異（P＞0.05），理論考試和操作考核成績比較有顯著性差異（P＜0.01），帶教教師認為規(guī)培醫(yī)師病例分析能力與工作主動性明顯提高。

表2 改進前后規(guī)培醫(yī)師出科考試成績比較（±s，分）

表2 改進前后規(guī)培醫(yī)師出科考試成績比較（±s，分）

P日?？己死碚摽荚嚥僮骺己隧椖?改進后（n=10）37.4±0.8 17.2±0.9 37.2±0.8改進前（n=10）37.3±0.9 15.3±1.5 34.6±1.9＞0.05＜0.01＜0.01

2.3 督導評價

比較改進前后督導專家對教學查房的評價發(fā)現，改進后，查房準備、查房指導、查房方法、查房效果、總體印象指標得分及總分均顯著提高（P＜0.01），見表3。

表3 改進前后督導專家評價結果比較（±s，分）

表3 改進前后督導專家評價結果比較（±s，分）

指標P查房準備查房指導查房方法查房效果總體印象總分改進前6.1±0.6 41.1±1.6 15.9±0.9 8.2±0.4 8.9±0.3 80.2±1.4改進后9.5±0.5 45.6±0.8 19.2±0.6 9.9±0.3 9.9±0.3 94.1±0.6＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)師成長的重要階段，也是培養(yǎng)醫(yī)師獨立執(zhí)業(yè)能力、提高臨床技能的重要環(huán)節(jié)。教學查房則是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床教學的重要組成部分[3-4]。

3.1 基于PDCA循環(huán)的教學查房管理和設計的意義

基于PDCA循環(huán)的教學查房管理和設計優(yōu)化了教學查房的各個環(huán)節(jié)，有利于規(guī)培醫(yī)師學習病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通技能，將理論與實踐相結合，同時也有助于帶教教師及時改進教學方法，提高教學水平和帶教能力，實現教學相長，提高臨床教學質量。

3.2 注意事項

3.2.1 重視教學查房教案的重要性 教學查房與醫(yī)療查房的區(qū)別：教學查房以學生為主體，帶教教師引導學生學習和思考，注重師生、醫(yī)護、醫(yī)患互動，若教學設計和病例選擇不合理，會影響教學秩序和教學質量。因此，帶教教師要認真撰寫教案，設計先導問題。完整的教學查房教案包括教學病例基本信息、教學對象及培訓階段、參加人員、教學目的和要求、教學設計與策略、教學方法及手段、查房準備、查房步驟、思考題及參考資料、注意事項。

3.2.2 提高規(guī)培醫(yī)師參與積極性，注重日常帶教 研究發(fā)現，教學查房討論氣氛是否活躍，取決于規(guī)培醫(yī)師參與積極性、知識水平和臨床經驗。帶教教師可要求規(guī)培醫(yī)師提前了解患者病史、當前病情、近期存在的問題，復習相關理論，將臨床思維培養(yǎng)融入日常教學，引導規(guī)培醫(yī)師帶著問題學習、主動尋找解決問題的方法，日常帶教中發(fā)現問題及時糾正，提高帶教質量。另外，三級醫(yī)院患者多、病床有限，為提高規(guī)培醫(yī)師診療能力，特殊情況下利用標準化病人進行情景模擬教學還需進一步研究。