主動脈夾層術(shù)后患者心理狀況及軀體癥狀對生活質(zhì)量的影響

張玉芬,黃宛冰,胡凱利,汪暉

主動脈夾層(Aortic Dissection，AD)作為一種嚴重威脅人類生命健康的危重癥心血管疾病，其起病急且進展快，病死率高[1]。當前手術(shù)治療方式不斷革新，及時診斷并治療可挽救患者生命，但術(shù)后并發(fā)癥多，給患者造成不同程度的生理與心理創(chuàng)傷。隨著醫(yī)療模式的改變，人們不僅關注主動脈夾層手術(shù)治療效果，而且重視患者術(shù)后長期健康相關生活質(zhì)量。生活質(zhì)量是一種廣泛應用于臨床實踐的結(jié)局指標[2]，能夠反映患者生理和心理健康與生活工作能力。研究指出，大部分主動脈夾層患者術(shù)后恢復階段會出現(xiàn)疼痛、疲乏、神經(jīng)功能障礙等軀體癥狀，同時伴隨著焦慮、抑郁等不良情緒，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3]。不悅癥狀理論(Theory of Unpleasant Symptoms)由個體主觀感知到的不悅癥狀、癥狀的影響因素、經(jīng)歷癥狀后的結(jié)果或預后三部分組成，即患者的癥狀受生理、心理及環(huán)境因素共同影響，而當患者感知到癥狀困擾后會導致不良健康結(jié)局[4]。本研究以不悅癥狀理論為基礎，對主動脈夾層術(shù)后患者心理狀況、軀體癥狀對生活質(zhì)量的作用機制進行路徑分析，為制訂干預措施提高主動脈夾層患者生活質(zhì)量提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2021年10～12月，采取便利抽樣法選取武漢市某三甲醫(yī)院心臟大血管外科出院的主動脈夾層術(shù)后患者為研究對象。納入標準：①經(jīng)主動脈計算機斷層掃描血管造影診斷為主動脈夾層；②年齡≥18歲；出院時間2年內(nèi)；③愿意配合本研究。排除標準：①有精神疾病史或存在嚴重認知障礙；②并存其他影響生活質(zhì)量的疾病，如惡性腫瘤等；③存在語言及聽力障礙。本研究有效調(diào)查主動脈夾層術(shù)后患者327例，男291例，女36例；年齡24～80(52.72±10.30)歲。有配偶315例，無配偶12例。文化程度：小學62例，初中129例，高中及中專72例，大專及以上64例。主動脈夾層分型：A型102例，B型225例。手術(shù)方式：開放手術(shù)96例，腔內(nèi)治療231例。住院時間10.0(5.0，19.0)d；體重指數(shù)17.1～36.3(25.8±3.6)；出院時間2.6～21.6(10.78±4.37)個月。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 由研究者基于文獻調(diào)研與課題小組討論自行設計，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、主動脈夾層分型、手術(shù)方式、住院時間等。

1.2.1.2廣泛性焦慮障礙量表(Generalized Anxiety Disorder, GAD-2) GAD-2是GAD-7量表的前2個問題, 指不能停止或不能控制的擔心和感覺緊張、焦慮或著急,此問題是DSM-Ⅳ焦慮診斷標準的核心診斷[5]。每個條目分值：0(無癥狀)、1(偶爾幾天有癥狀)、2(2周內(nèi)超過一半的天數(shù)有癥狀)、3(幾乎每天有癥狀)，總分6分，GAD-2≥3分判定為焦慮狀態(tài)。國外研究表明GAD-2在焦慮篩查中具有好的信度和效度[6]。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.879。

1.2.1.3患者健康問卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire, PHQ-2) PHQ-2是PHQ-9量表的前2個問題，指做什么事情都缺乏興趣與樂趣和感到心情低落、抑郁或沒希望，是DSM-Ⅳ抑郁診斷的核心癥狀[5]。每個條目分值：0(完全沒有)、1(少于7天有)、2(大于7天有)、3(幾乎每天有)，總分6分，PHQ-2≥3分判定為抑郁狀態(tài)。多項研究表明，PHQ-2有很好的靈敏度和特異度[7-8]。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.888。

1.2.1.4軀體癥狀量表-8(Somatic Symptom Scale-8, SSS-8) 量表主要用來評估患者過去7 d內(nèi)軀體癥狀困擾程度[9]。包含胃腸道問題、背痛、四肢或關節(jié)痛、頭痛、胸悶或氣短、眩暈、感覺疲乏或精力缺乏、睡眠困難8個條目。每個條目采用Likert 5級計分，從“完全沒有”到“極度困擾”計0～4分，總分0～32分。嚴重程度分級：0～3分(無或很低)，4～7分(輕度)，8～11分(中度)，12～15分(高度)，16～32(重度)。量表信效度良好[9]。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.715。

1.2.1.512項簡明健康狀況調(diào)查表(12-Item Short-Form Health Survey, SF-12) SF-12量表包括生理功能、生理職能、身體疼痛、一般健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度共12個條目，8個維度可以歸納為生理健康和心理健康2個綜合指標。參照公式計算生理健康和心理健康的標準化得分，兩者之和為生活質(zhì)量總分，分值越高,說明研究對象生活質(zhì)量越高。國內(nèi)研究顯示有良好的信效度[10]。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.914。

1.2.2調(diào)查方法 本研究通過醫(yī)院固定電話對選取的研究對象進行問卷調(diào)查，所有研究對象知曉本研究的目的與過程，自愿參加研究。為了控制隨訪偏倚，本課題小組制定了隨訪手冊，并進行隨訪培訓與隨訪模擬，要求隨訪者使用規(guī)范語言、掌握隨訪流程。本研究調(diào)查343例患者，有效調(diào)查327例。

1.2.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差、中位數(shù)、四分位數(shù)表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示；行Spearman相關性分析。應用AMOS26.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型進行路徑分析，Bootstrap方法進行中介效應檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者焦慮、抑郁、軀體癥狀、生活質(zhì)量得分 見表1。102例(31.19%)患者存在焦慮狀態(tài)；存在抑郁狀態(tài)86例(26.30%)。

表1 患者焦慮、抑郁、軀體癥狀、生活質(zhì)量得分(n=327)

2.2患者焦慮、抑郁、軀體癥狀與生活質(zhì)量的相關性 見表2。

表2 患者焦慮、抑郁、軀體癥狀與生活質(zhì)量的相關性(n=327) r

2.3主動脈夾層術(shù)后患者生活質(zhì)量影響因素的路徑分析 基于相關性分析結(jié)果建立假設模型，采用Bollen-Stine解靴帶法進行檢驗，根據(jù)修正指數(shù)對假設模型進行修改，并對模型的路徑系數(shù)進行估計，最終得到的模型，見圖1。本研究預測模型的各項擬合指數(shù)均達標，χ2/df=2.650，漸進殘差均方和平方根(RMSEA)=0.071，適配度指數(shù)(GFI)=0.945，調(diào)整后適配度指數(shù)(AGFI)=0.910，增值適配度指數(shù)(IFI)=0.951，比較適配度指數(shù)(CFI)=0.950，基準化適配度指數(shù)(NFI)=0.924。路徑結(jié)果顯示，焦慮、抑郁、軀體癥狀可以直接影響主動脈夾層術(shù)后患者的生活質(zhì)量。而焦慮、抑郁除了對生活質(zhì)量有直接效應外，還可以通過軀體癥狀間接影響生活質(zhì)量。結(jié)果見表3。

圖1 主動脈夾層術(shù)后患者生活質(zhì)量影響因素的路徑分析圖

表3 主動脈夾層術(shù)后患者生活質(zhì)量影響因素路徑分析的效應分解

3 討論

3.1主動脈夾層術(shù)后患者生活質(zhì)量、心理狀況以及軀體癥狀現(xiàn)況 本研究結(jié)果顯示，主動脈夾層術(shù)后患者生活質(zhì)量處于中等偏上水平，高于相關研究對Stanford A型主動脈夾層術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查結(jié)果[11-12]，低于張歡歡等[13]關于主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)修復術(shù)后患者生活質(zhì)量，這可能與夾層分型和治療方式有關，本組B型患者占68.81%，腔內(nèi)治療患者占70.64%，B型主動脈夾層患者治療方式以腔內(nèi)修復為主，而A型主動脈夾層患者多采用開胸手術(shù)治療，腔內(nèi)治療相比于開放手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復快，并發(fā)癥發(fā)生率低[14]，因而B型主動脈夾層患者的整體生活質(zhì)量高于A型。Kamenskaya等[15]一項前瞻性隊列研究對I型慢性主動脈夾層術(shù)后患者的調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)后1年除了生理功能、精神健康、一般健康外，其他維度相較術(shù)前均有明顯改善，說明盡管接受了開放手術(shù)或腔內(nèi)治療的主動脈夾層患者術(shù)后遠期生活質(zhì)量有所改善，但依然存在生理和心理方面的困擾。未來有必要進一步評估主動脈夾層術(shù)后患者健康相關生活質(zhì)量的影響因素，探討其改善方案。

本研究結(jié)果顯示，主動脈夾層術(shù)后患者中102例(31.19%)存在焦慮狀態(tài)，86例(26.30%)存在抑郁狀態(tài)，說明主動脈夾層術(shù)后患者的焦慮、抑郁不良情緒占了一定比例。個體在經(jīng)歷重大創(chuàng)傷事件后，首先是產(chǎn)生焦慮、恐懼，如果沒有采取及時有效的心理干預，最終會導致創(chuàng)傷后應激障礙的產(chǎn)生。有調(diào)查報告顯示，急診術(shù)后的主動脈夾層患者創(chuàng)傷后應激障礙發(fā)生率高達31.5%，易出現(xiàn)抑郁、睡眠障礙等癥狀[16]，嚴重影響患者心理健康。一項研究也強調(diào)，主動脈夾層患者康復期存在較多的社會心理需求，應早期進行評估[17]。提示應持續(xù)關注出院患者的情緒變化，及時給予相應的心理支持與幫助，以減輕患者不良情緒。

本研究結(jié)果顯示，患者軀體癥狀處于輕中度，略低于Fujii等[18]針對慢性疼痛患者的研究結(jié)果。慢性疼痛患者長期處于持續(xù)性疼痛中，而主動脈夾層術(shù)后患者是間斷性疼痛伴隨各種癥狀，雖然困擾程度未達到重度，但依然會帶來沉重的癥狀負擔。何靜等[19]調(diào)查顯示，手術(shù)改善了患者心臟功能，但相關癥狀依然存在。結(jié)合本研究結(jié)果，說明手術(shù)能減輕主動脈夾層患者的軀體癥狀，但是癥狀并不能完全消除，術(shù)后恢復仍需要較長時間。一項隨訪調(diào)查結(jié)果指出，主動脈夾層患者報告術(shù)后不適癥狀達35.5%，主要表現(xiàn)為背痛、胸痛、胸悶、頭暈等[20]，癥狀復雜多變，與本研究結(jié)果一致。提示醫(yī)護人員需要加強對主動脈夾層術(shù)后患者軀體癥狀的識別，重視軀體癥狀的影響因素，探索有效癥狀評估和癥狀管理方案，預見性減少癥狀發(fā)生，改善疾病預后。

3.2焦慮、抑郁、軀體癥狀對主動脈夾層術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響 本研究顯示，焦慮、抑郁與生活質(zhì)量呈顯著負相關，說明患者焦慮、抑郁得分越高，其生活質(zhì)量越差。表3結(jié)果顯示，焦慮、抑郁對主動脈夾層患者生活質(zhì)量有直接負向預測作用，直接效應為-0.414。作為一種身心疾病，心血管疾病與情緒體驗關系密切，患者不良心理會增加患者心臟不良事件發(fā)生率，同時會使患者食欲不振、睡眠障礙、免疫力下降，從而降低對康復治療和生活的信心，減少身體活動和社會參與，進而降低生活質(zhì)量[21-22]。有研究顯示，具有心理韌性的主動脈夾層患者更易于發(fā)現(xiàn)人生的意義與目標，得到社會支持，能樂觀應對疾病，樹立康復信心，從而提高生活質(zhì)量[13]。因此，醫(yī)護人員可挖掘主動脈夾層術(shù)后患者潛在的積極心理品質(zhì)，提高其心理免疫力，并結(jié)合患者個性化特征來引導其積極參與康復治療，從而避免消極應對疾病，以改善患者遠期生活質(zhì)量。

本研究顯示，軀體癥狀與生活質(zhì)量呈顯著負相關，說明患者軀體癥狀得分越高，其生活質(zhì)量越差。表3結(jié)果顯示，軀體癥狀可以直接影響主動脈夾層術(shù)后患者的生活質(zhì)量，直接效應為-0.354。有研究指出，經(jīng)歷大血管手術(shù)后患者因睡眠障礙、嚴重疲乏、味覺改變和食欲不振而無法適應日常生活[23]。疲乏也是主動脈夾層術(shù)后的主要癥狀，當患者疲乏程度越高，其日常生活和社會活動能力越低，進而使生活質(zhì)量降低。同時，睡眠障礙與疲乏程度密切相關，會進一步降低患者生活質(zhì)量。本研究中軀體癥狀除了對生活質(zhì)量有直接效應外，焦慮、抑郁通過軀體癥狀間接影響生活質(zhì)量，表3結(jié)果顯示間接效應為-0.259。根據(jù)Lenz等[4]的不悅癥狀理論，患者的焦慮、抑郁情緒會影響軀體癥狀的發(fā)生及嚴重程度，同樣，焦慮且疾病壓力越大的患者比疾病壓力小的患者更有可能出現(xiàn)嚴重癥狀，而當患者感知到癥狀困擾會導致其生活質(zhì)量降低?；诖?，醫(yī)護人員需加強對主動脈夾層患者術(shù)后心理狀態(tài)的關注，及時給予心理干預，以緩解軀體癥狀困擾，改善患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，主動脈夾層術(shù)后患者生活質(zhì)量處于中等偏上水平，患者焦慮、抑郁、軀體癥狀與生活質(zhì)量存在顯著相關性。焦慮、抑郁、軀體癥狀除了可直接影響主動脈夾層術(shù)后患者的生活質(zhì)量，焦慮、抑郁也可通過軀體癥狀的中介效應間接影響其生活質(zhì)量。因此，在臨床實踐中，醫(yī)護人員需對患者進行心理干預，盡早對患者軀體癥狀進行動態(tài)評估與監(jiān)測，及時實施癥狀管理策略，降低患者癥狀困擾程度，以提升患者生活質(zhì)量。本研究只選取湖北省一所三甲醫(yī)院的出院患者，缺乏一定的代表性，未來可在全國范圍進行多中心、大樣本的縱向研究，探討主動脈夾層術(shù)后患者心理狀況、軀體癥狀與生活質(zhì)量的動態(tài)變化，為制訂針對性的護理措施提供參考。