循證實(shí)踐實(shí)施氛圍量表的漢化及信效度檢驗(yàn)

白文輝，苗曉慧，閆凡，劉緯華，石志宜，邢麗媛，張紅梅

護(hù)士作為醫(yī)務(wù)人員中占比最大的群體，在循證實(shí)踐實(shí)施中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[1]。但護(hù)士在臨床實(shí)踐中成功采用和實(shí)施證據(jù)仍然存在障礙[2-4]。研究發(fā)現(xiàn)，影響循證實(shí)踐實(shí)施有效性的因素除證據(jù)的可及性，護(hù)理人員缺乏開展循證實(shí)踐活動(dòng)的時(shí)間、知識(shí)、技能和信念等外[5-6]，促進(jìn)和支持證據(jù)實(shí)施的組織氛圍也是影響循證實(shí)踐有效實(shí)施的關(guān)鍵因素之一[7-8]。組織氛圍是指組織成員對(duì)他們所經(jīng)歷的事件、政策、實(shí)踐和程序以及對(duì)他們所看到的獎(jiǎng)勵(lì)、支持和期望的行為的認(rèn)知[7]。了解護(hù)士對(duì)組織中循證實(shí)踐實(shí)施氛圍的感知，有助于明確循證實(shí)踐開展過(guò)程中的特定障礙因素與促進(jìn)因素，推動(dòng)循證實(shí)踐的順利開展。為此2014年Ehrhart等[7]研發(fā)了循證實(shí)踐實(shí)施氛圍量表(Implementation Climate Scale, ICS)，主要用于評(píng)估組織氛圍對(duì)實(shí)施循證實(shí)踐的支持程度，或組織優(yōu)先考慮實(shí)施循證實(shí)踐的程度。本研究根據(jù)Brislin翻譯模型對(duì)英文版ICS進(jìn)行漢化，并進(jìn)行信、效度檢驗(yàn)，以期為國(guó)內(nèi)循證實(shí)踐實(shí)施氛圍的測(cè)評(píng)提供適用工具。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣法，于2021年6～9月選取河南省某三級(jí)甲等醫(yī)院臨床護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：在院注冊(cè)護(hù)士；所在病區(qū)即將或正在開展某項(xiàng)循證護(hù)理實(shí)踐項(xiàng)目；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間休假的護(hù)士；進(jìn)修、規(guī)培、實(shí)習(xí)護(hù)士。樣本量按照量表?xiàng)l目數(shù)5～10倍計(jì)算，中文版ICS共18個(gè)條目，需要樣本量90～180例，考慮到20%無(wú)效問(wèn)卷，至少需要樣本量113～225例，通常驗(yàn)證性因子分析的樣本量不少于200例，最終有效樣本量為297例。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查問(wèn)卷 由研究團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)，包括護(hù)士的年齡、性別、文化程度、工作年限、職務(wù)、職稱以及是否知曉本病區(qū)正在或即將開展的循證實(shí)踐項(xiàng)目等。

1.2.1.2ICS介紹 英文版ICS包括對(duì)循證實(shí)踐的關(guān)注、對(duì)循證實(shí)踐的教育支持、對(duì)循證實(shí)踐的認(rèn)可、對(duì)循證實(shí)踐的獎(jiǎng)勵(lì)、循證實(shí)踐人員選拔及選拔人員的開放性6個(gè)維度共18個(gè)條目。量表采用0～4級(jí)評(píng)分法，0分代表“完全不同意”，4分代表“完全同意”，每個(gè)維度的得分由各維度條目得分的平均值來(lái)計(jì)算，ICS的綜合得分為各維度分?jǐn)?shù)的平均值。2021年，原作者將英文版ICS在2個(gè)地區(qū)的護(hù)士樣本中進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示，英文版ICS 6個(gè)維度的Cronbach′s α為0.81～0.98，總量表在加利福尼亞州與佛羅里達(dá)州護(hù)士樣本中的Cronbach′s α分別為0.94和0.95，具有較好的信度[9]。

1.2.2量表的漢化及文化調(diào)適 通過(guò)郵件聯(lián)系獲得量表原作者授權(quán)后，根據(jù)Brislin翻譯模型對(duì)英文版ICS進(jìn)行漢化。首先由1名碩士學(xué)歷研究生護(hù)士A和1名英語(yǔ)專業(yè)研究生B分別獨(dú)立翻譯原量表，注意語(yǔ)句通俗易懂且遵循原意，然后由研究者、1名知識(shí)轉(zhuǎn)化方向的護(hù)理學(xué)博士留學(xué)生C對(duì)翻譯稿進(jìn)行對(duì)比分析，并與翻譯小組成員共同商議、綜合后形成“中文版ICS Ⅰ”；再由2名對(duì)原量表不知情、具有留學(xué)經(jīng)歷的碩士學(xué)歷研究生護(hù)士D和E分別對(duì)“中文版ICS Ⅰ”進(jìn)行回譯，由研究者、護(hù)理學(xué)博士留學(xué)生C、具有留學(xué)經(jīng)歷的護(hù)理學(xué)碩士F共同對(duì)回譯稿進(jìn)行對(duì)比、分析、協(xié)商、綜合，形成“回譯版ICS”。邀請(qǐng)?jiān)勘碜髡邔?duì)“回譯版ICS”與原量表在內(nèi)容、語(yǔ)義及概念上的等同性提出建議。根據(jù)原作者建議，修改中文版及回譯版ICS，直至無(wú)異議，形成“中文版ICS Ⅱ”。邀請(qǐng)2名護(hù)理管理專家、2名循證護(hù)理學(xué)專家、1名具有留學(xué)經(jīng)歷的護(hù)士和1名具有留學(xué)經(jīng)歷的公共衛(wèi)生博士組成專家組(男1名，女5名；年齡32～54歲；主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，公共衛(wèi)生博士1名；學(xué)歷為碩士4名，博士2名)，對(duì)中文版ICS的內(nèi)容相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出建議。采用4級(jí)計(jì)分法對(duì)各條目進(jìn)行評(píng)定，1分表示“不相關(guān)”，2分表示“有點(diǎn)相關(guān)”，3分表示“相關(guān)”，4分表示“非常相關(guān)”。根據(jù)專家意見(jiàn)，修改各條目主語(yǔ)“您/您們”為“我/我們”；將維度2“循證實(shí)踐的教育支持”和維度4“循證實(shí)踐的獎(jiǎng)勵(lì)”分別更改為“對(duì)循證實(shí)踐的教育支持”和“對(duì)循證實(shí)踐的獎(jiǎng)勵(lì)”；更改條目12“該團(tuán)隊(duì)/機(jī)構(gòu)具有為開展循證實(shí)踐累計(jì)補(bǔ)償時(shí)間的能力”為“我們團(tuán)隊(duì)/機(jī)構(gòu)會(huì)為參與循證實(shí)踐相關(guān)項(xiàng)目或培訓(xùn)花費(fèi)的時(shí)間提供補(bǔ)償”。

1.2.3預(yù)調(diào)查 采用方便抽樣法，使用一般資料調(diào)查表和中文版ICS Ⅱ，于2021年5月在河南省某三級(jí)甲等醫(yī)院選取符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的30名臨床護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查。了解調(diào)查對(duì)象對(duì)量表內(nèi)容的理解程度并記錄相關(guān)建議。問(wèn)卷填寫耗時(shí)<10 min，調(diào)查對(duì)象均表示量表?xiàng)l目通俗易懂。根據(jù)建議，對(duì)中文版ICS Ⅱ的排版布局進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，形成中文版ICS測(cè)試稿。

1.2.4正式調(diào)查 征得醫(yī)院相關(guān)部門與病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)同意后，于2021年6～9月，采用方便抽樣法，選取河南省某三級(jí)甲等醫(yī)院18個(gè)病區(qū)符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士進(jìn)行正式調(diào)查。采用問(wèn)卷星方式，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的2名研究組成員實(shí)施調(diào)查。在發(fā)放問(wèn)卷前向調(diào)查對(duì)象解釋本研究的目的和意義，說(shuō)明調(diào)查的匿名性、保密性和自愿性，取得其知情同意后發(fā)放問(wèn)卷星鏈接。回收有效問(wèn)卷297份。間隔6周后在原樣本中選取其中1個(gè)病區(qū)的27名護(hù)士作為研究對(duì)象，同首次問(wèn)卷收集方式，再次邀請(qǐng)其填寫中文版ICS，以評(píng)價(jià)量表的重測(cè)信度。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件和AMOS24.0軟件進(jìn)行分析。項(xiàng)目分析采用決斷值法和條目總分相關(guān)法；采用內(nèi)容效度及驗(yàn)證性因子分析進(jìn)行量表的效度評(píng)價(jià)，信度評(píng)價(jià)采用Cronbach′s α系數(shù)、重測(cè)信度和折半信度。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1護(hù)士一般資料 297名護(hù)士中，男33人，女264人；年齡22～53(31.06±4.82)歲。學(xué)歷：中專2人，大專7人，本科258人，碩士研究生30人。工作年限1～35年，中位年限為8.00(4.00,11.00)年。職稱：護(hù)士13人，護(hù)師103人，主管護(hù)師173人，副主任護(hù)師及以上8人?？剖遥汗强?人，呼吸科43人，老年科48人，腦血管病科32人，神經(jīng)內(nèi)科59人，血液科6人，眼科15人，ICU 57人，腫瘤科29人。職務(wù)：護(hù)士長(zhǎng)16人，臨床護(hù)士281人。12人不知曉病區(qū)正在或即將開展循證實(shí)踐項(xiàng)目。

2.2項(xiàng)目分析 采用臨界比值法，將量表總分按照從高到低排序，以總分高低端各27%的分值為界限，將總分前27%(高分組)與后27%(低分組)進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分析每個(gè)條目的決斷值(CR值)，CR>3.000表示條目的鑒別度較高。本研究中，各條目的CR為19.884～32.438(均P<0.05)。各條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.776～0.883(均P<0.05)，均>0.40。未刪減量表?xiàng)l目。

2.3中文版ICS效度檢驗(yàn)

2.3.1內(nèi)容效度 根據(jù)專家評(píng)定結(jié)果，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.667～1.000，量表水平的全體一致內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/UA)為0.889，量表水平的平均內(nèi)容效度指數(shù)S-CVI/Ave為0.926。

2.3.2結(jié)構(gòu)效度 本研究依照原量表的六因素結(jié)構(gòu)模型，通過(guò)驗(yàn)證性因子分析測(cè)量量表的結(jié)構(gòu)效度。通過(guò)最大似然法進(jìn)行模型估計(jì)，將18個(gè)條目作為觀察變量，以對(duì)循證實(shí)踐的關(guān)注(因子1)、對(duì)循證實(shí)踐的教育支持(因子2)、對(duì)循證實(shí)踐的認(rèn)可(因子3)、對(duì)循證實(shí)踐的獎(jiǎng)勵(lì)(因子4)、循證實(shí)踐的人員選拔(因子5)及選拔人員的開放性(因子6)6個(gè)因子為潛變量建立結(jié)構(gòu)方程模型。結(jié)果顯示，卡方自由度比(χ2/df)為3.501，比較擬合指數(shù)(CFI)為0.954，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)為0.853，遞增擬合指數(shù)(IFI)=0.954，規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)=0.937，非規(guī)范擬合指數(shù)(TLI)=0.942，近似誤差均方根(RMSEA)=0.092，模型擬合度較好。中文版ICS各條目標(biāo)準(zhǔn)載荷系數(shù)為0.833～0.954，見(jiàn)表1。對(duì)循證實(shí)踐的關(guān)注(條目1～3)、對(duì)循證實(shí)踐的教育支持(條目4～6)、對(duì)循證實(shí)踐的認(rèn)可(條目7～9)、對(duì)循證實(shí)踐的獎(jiǎng)勵(lì)(條目10～12)、循證實(shí)踐的人員選拔(條目13～15)及選拔人員的開放性(條目16～18)各維度平均方差抽取量為0.751～0.900，組合信度為0.901～0.963。

表1 中文版ICS標(biāo)準(zhǔn)載荷系數(shù)

2.4中文版ICS信度檢驗(yàn)

2.4.1內(nèi)部一致性信度 中文版ICS量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.975，各維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.899、0.910、0.923、0.903、0.944、0.963，均>0.800，量表具有良好的內(nèi)部一致性。

2.4.2折半信度 中文版ICS量表的折半系數(shù)為0.935，各維度的折半系數(shù)分別為0.824、0.811、0.824、0.835、0.814、0.851。

2.4.3重測(cè)信度 本研究量表重測(cè)信度為0.983，各維度重測(cè)信度分別為0.972、0.875、0.705、0.810、0.925、0.716，均>0.700，表示量表跨時(shí)間的穩(wěn)定性較高。

3 討論

3.1引入及漢化ICS的意義 在循證實(shí)踐領(lǐng)域，實(shí)施氛圍即組織成員對(duì)組織內(nèi)最佳證據(jù)實(shí)施重要性的共同認(rèn)識(shí)，有效的實(shí)施氛圍測(cè)量可以了解成員對(duì)組織采用、實(shí)施和使用最佳證據(jù)的期望、獎(jiǎng)勵(lì)和支持的程度[7，10]，是影響循證實(shí)踐實(shí)施的因素之一[11-12]，在實(shí)施性研究綜合框架[13]、循證實(shí)踐領(lǐng)導(dǎo)力模型[14]等理論中被明確提及。ICS是專門用于測(cè)量組織內(nèi)成員對(duì)循證實(shí)踐氛圍感知的量表，條目適中，便于理解，具有較好的可操作性，并得到相關(guān)研究的驗(yàn)證[15-17]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域?qū)W者對(duì)循證實(shí)踐的研究持續(xù)增多[18]，并開始關(guān)注實(shí)施氛圍的相關(guān)研究，但缺乏科學(xué)有效的工具進(jìn)行評(píng)估。ICS的引入和漢化對(duì)制訂合適的實(shí)施策略，營(yíng)造良好循證實(shí)踐實(shí)施氛圍，促進(jìn)臨床循證實(shí)踐項(xiàng)目的順利開展與實(shí)施的持續(xù)性、增強(qiáng)護(hù)士職業(yè)獲益感具有重要意義[10，19]，并可以在不同病區(qū)、醫(yī)院等之間進(jìn)行橫向比較。

3.2中文版ICS量表具有良好的信度、效度 信度指測(cè)量工具所測(cè)結(jié)果的內(nèi)部一致性及穩(wěn)定性。本研究采用Cronbach′s α系數(shù)、重測(cè)信度和折半信度來(lái)評(píng)價(jià)該中文版ICS的信度。一般認(rèn)為，Cronbach′s α系數(shù)>0.9表示內(nèi)部一致性非常理想，量表的重測(cè)信度越接近于1，說(shuō)明重測(cè)信度越好；分半信度應(yīng)在0.70以上。研究結(jié)果顯示，中文版ICS的Cronbach′s α系數(shù)為0.975，說(shuō)明該量表具有較高的內(nèi)部一致性；重測(cè)信度為0.983，折半信度為0.935，說(shuō)明該量表具有較好的穩(wěn)定性。該結(jié)果與英文版ICS在加利福尼亞洲與佛羅里達(dá)州護(hù)士樣本中所得結(jié)果較一致[7]，中文版ICS在中國(guó)護(hù)士群體中同樣具有較好的信度。

效度是判斷量表測(cè)出所需測(cè)量?jī)?nèi)容的準(zhǔn)確度。本研究從內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度兩方面進(jìn)行效度檢驗(yàn)。內(nèi)容效度指量表的各個(gè)條目是否能夠測(cè)定其所希望測(cè)量的內(nèi)容，以及測(cè)定對(duì)象對(duì)問(wèn)題的理解和回答與條目設(shè)計(jì)者希望詢問(wèn)的內(nèi)容是否一致。內(nèi)容效度指數(shù)越高，表示該條目的代表性越好。本研究結(jié)果顯示，I-CVI為0.667～1.000，S-CVI/UA為0.889，S-CVI/Ave為0.926，總體來(lái)看，中文版ICS各條目代表性較好，能夠用于評(píng)估護(hù)士對(duì)組織循證實(shí)踐實(shí)施氛圍的感知。條目7和條目9的I-CVI低于0.800，原因是專家認(rèn)為條目7中僅憑開展循證實(shí)踐而稱之為臨床專家可能有失偏駁；對(duì)于條目9，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境下的職稱晉升體系尚未將循證實(shí)踐定為硬性指標(biāo)。對(duì)此，團(tuán)隊(duì)成員討論認(rèn)為，盡管國(guó)內(nèi)各醫(yī)院對(duì)循證實(shí)踐的重視程度不同，但普遍認(rèn)同循證實(shí)踐是未來(lái)護(hù)理實(shí)踐的必然趨勢(shì)，是護(hù)士需要掌握和應(yīng)用的內(nèi)容。因此，最終選擇保留這2個(gè)條目。此外，原量表目前已在國(guó)外不同領(lǐng)域的多項(xiàng)研究中得到驗(yàn)證和應(yīng)用[15,20-22]。本研究依照原量表的六因素結(jié)構(gòu)模型進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，結(jié)果顯示，模型擬合良好，中文版ICS結(jié)構(gòu)較完整，具有良好的結(jié)構(gòu)效度。

4 小結(jié)

漢化的中文版ICS包含6個(gè)維度18個(gè)條目，具有較好的信度和效度，有助于了解護(hù)士對(duì)循證實(shí)踐實(shí)施氛圍的感知情況，為及時(shí)有效地采取針對(duì)性的干預(yù)措施、促進(jìn)循證實(shí)踐實(shí)施提供依據(jù)。但本研究的樣本選擇較單一，具有一定的局限性。在今后研究中，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，在不同地區(qū)、不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行取樣，完善本次研究的不足之處；此外，還可在其他醫(yī)務(wù)人群中進(jìn)行驗(yàn)證，以進(jìn)一步探究該量表的適用性。

(本研究承蒙Mark G Ehrhart教授的授權(quán)及Gregory A Aarons教授在量表回譯過(guò)程中的幫助，以及美國(guó)弗吉尼亞聯(lián)邦大學(xué)麻醉護(hù)理學(xué)院胡嘉樂(lè)博士和加拿大渥太華大學(xué)健康學(xué)院護(hù)理系趙俊強(qiáng)博士的支持和指導(dǎo)，特此致謝！)