重癥護理超聲小組應(yīng)用超聲指導(dǎo)危重癥病人護理措施實施的臨床應(yīng)用

付茂亮，孟文文，劉紫微，盧萌萌，楊麗娜，董亞男，耿希華，宋 璇,2*

1.東阿縣人民醫(yī)院，山東 252200；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)

隨著重癥超聲的發(fā)展推廣，超聲在重癥病人治療搶救的諸多領(lǐng)域發(fā)揮著不可或缺的作用，重癥護理超聲的應(yīng)用領(lǐng)域也逐步廣泛。在臨床治療護理過程中，重癥護理超聲被應(yīng)用在評估引導(dǎo)各種動靜脈血管的穿刺置管、膀胱評估、胸腔積液評估及引導(dǎo)案例、肺部超聲評估、食管檢查、胃殘余量評估、腸道超聲等。結(jié)合當(dāng)前重癥護理超聲的發(fā)展以及臨床應(yīng)用趨勢，在危重癥病人的救治過程中臨床需要更加專業(yè)化、精準化的重癥護理超聲團隊，基于此山東東阿縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科在2019年正式成立重癥護理超聲小組，針對危重癥病人的救治開展了相關(guān)重癥護理超聲的臨床應(yīng)用[1]?，F(xiàn)對2021年1月—2021年9月重癥護理超聲小組開展重癥超聲評估指導(dǎo)護理措施實施的工作總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 重癥護理超聲小組建設(shè)

2019年山東東阿縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科正式成立重癥護理超聲小組，引進開展重癥護理超聲培訓(xùn)以及臨床應(yīng)用。重癥護理超聲小組成員組成：護士長2名，組長1名，組員30名；研究生2名，本科29名，專科2名。2名重癥護理超聲成員參加完成中國重癥超聲組重癥超聲規(guī)范化培訓(xùn)項目重癥超聲護理培訓(xùn)班課程。重癥醫(yī)學(xué)科通過討論后對重癥護理超聲小組成員進行了為期2個月的專項重癥護理超聲培訓(xùn)，培訓(xùn)老師為超聲科醫(yī)師以及取得中國重癥超聲組重癥超聲規(guī)范化培訓(xùn)項目重癥超聲護理培訓(xùn)班合格證書的護理超聲老師進行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括超聲引導(dǎo)下動靜脈穿刺、膀胱評估及殘余尿測定、肺部超聲、超聲食管檢查、超聲胃殘余量測定、超聲瞳孔監(jiān)測、下肢靜脈血栓篩查等等。培訓(xùn)方式：每個培訓(xùn)項目采取理論授課聯(lián)合Workshop以及臨床實踐相結(jié)合的培訓(xùn)方式，手把手教學(xué)并結(jié)合臨床實踐。培訓(xùn)結(jié)束后進行考試考核，考試合格后頒發(fā)本科室重癥護理超聲證書，方可進行重癥護理超聲臨床實踐[2-3]。專項培訓(xùn)后在日常工作中進行每月1次的定期規(guī)范化培訓(xùn)以及新引進技術(shù)的開展培訓(xùn)。

1.2 病人資料

重癥護理超聲小組針對2021年1月—2021年9月山東東阿縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的565例危重癥病人開展床旁護理超聲臨床應(yīng)用，其中男320例，女245例；年齡(70.6±15.0)歲，6個月至101歲；急性生理與慢性健康狀況評分12～53(22.6±8.7)分。疾病種類包括重癥顱腦外傷、重癥肺炎、肺栓塞、心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多發(fā)外傷、心跳呼吸驟停、腦出血、藥物中毒、泌尿系感染等。入選標準：符合入住重癥監(jiān)護室(ICU)收治標準的病人。

2 結(jié)果

本研究共收集到565例危重癥病人的臨床資料，分析重癥護理超聲小組使用超聲評估指導(dǎo)治療護理措施的落實情況，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過系統(tǒng)化專業(yè)培訓(xùn)的重癥護理超聲小組，可以通過使用床旁超聲評估指導(dǎo)提高重癥病人治療護理措施的實施成功率，可以快速解決病人的臨床問題，為危重癥病人治療護理措施的實施提供依據(jù)以及治療方向。

2.1 超聲評估引導(dǎo)下動靜脈置管

2021年1月—2021年9月重癥護理超聲小組行超聲評估引導(dǎo)下動靜脈置管130例，其中動脈置管85例，靜脈留置針穿刺45例。通過重癥護理超聲小組的臨床培訓(xùn)及應(yīng)用，重癥病人護理超聲引導(dǎo)下困難血管穿刺成功率提高到96%，皮下血腫淤血的發(fā)生也明顯降低。通過重癥護理超聲小組開展超聲評估引導(dǎo)下動靜脈穿刺，穿刺前超聲評估病人橈動脈的走形，有無血管屈曲，超聲定位穿刺目標血管，進行超聲下目標血管的內(nèi)徑以及深度測量(見圖1)，根據(jù)測量的血管內(nèi)徑指導(dǎo)選擇小于血管內(nèi)徑45%的穿刺針進行穿刺，根據(jù)測量血管深度選擇不同長度的穿刺針以及決定穿刺時的進針角度。在超聲引導(dǎo)下進行穿刺，采用平面外引導(dǎo)穿刺平面內(nèi)置入導(dǎo)管，穿刺成功后超聲驗證導(dǎo)管是否在目標血管內(nèi)部，其導(dǎo)管在血管內(nèi)超聲成像為雙軌征(見圖2)。超聲引導(dǎo)下靜脈留置針穿刺多應(yīng)用于體型較大、肥胖的病人，探尋靜脈血管位置及深度，再進行超聲引導(dǎo)下穿刺，可以明顯提高穿刺成功率，但并不推薦在明顯的可以直視下的靜脈穿刺中使用超聲引導(dǎo)[4]。

圖1 超聲引導(dǎo)下上肢動脈內(nèi)徑以及深度測量(1距離，動脈血管深度0.72 cm；2距離，動脈血管內(nèi)徑0.35 cm)

圖2 超聲驗證動脈導(dǎo)管尖端位于血管內(nèi)(AVDG為超聲下動脈導(dǎo)管血管內(nèi)雙軌征)

2.2 超聲膀胱評估及殘余尿測定

2021年1月—2021年9月重癥護理超聲小組收集超聲膀胱評估及殘余尿測定病人105例，其中超聲評估指導(dǎo)危重癥病人導(dǎo)尿80例，24例未進行導(dǎo)尿，1例進行了超聲引導(dǎo)下膀胱造瘺治療。重癥護理超聲小組超聲膀胱評估及殘余尿測定為危重癥病人的導(dǎo)尿提供了充分的依據(jù)，解決了部分清醒病人為何需要導(dǎo)尿的困惑。超聲膀胱殘余尿測量三距離法，超聲探頭橫切面掃描膀胱，將膀胱低回聲區(qū)置于屏幕中央，選擇機器自帶的體積測量軟件三距離測量，橫切面測量其前后徑(見圖3距離2)和左右徑(見圖3距離1)，縱切面測量膀胱其上下徑(見圖4距離3)，機器可以計算出膀胱容積(見圖4體積)，評估病人的膀胱容積為導(dǎo)尿提供依據(jù)。在臨床工作中有1例病人居家尿管拔除后無法重新插管，重癥護理超聲小組超聲評估病人膀胱情況，尿量大于400 mL后，與家屬溝通給予病人超聲引導(dǎo)下膀胱造瘺術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后評估確定病人膀胱造瘺管尖端球囊位置在膀胱內(nèi)(見圖5)。超聲評估病人膀胱內(nèi)殘渣較多導(dǎo)致尿管堵塞3例，進行更換尿管后給予膀胱沖洗[5]。

圖3 橫切面超聲膀胱殘余尿測量(距離1為膀胱左右徑9.58 cm；距離2為膀胱前后徑9.10 cm)

圖4 縱切面超聲膀胱殘余尿測定(距離3為膀胱上下徑9.03 cm；體積為三距離計算下膀胱殘余尿容積約412 mL)

圖5 超聲下膀胱內(nèi)殘渣以及造瘺尿管球囊(超聲下膀胱內(nèi)高回聲橢圓形為尿管球囊)

2.3 肺部超聲評估指導(dǎo)胸肺物理治療

2021年1月—2021年9月重癥護理超聲小組行肺部超聲評估病人80例，其中超聲下監(jiān)測發(fā)現(xiàn)B線(見圖6)為主的病人12例，根據(jù)醫(yī)囑給予病人利尿和限制液體治療，次日病人B線改善肺水減少，有6例轉(zhuǎn)為了A線，A線代表病人的肺部氣水比例為正常狀態(tài)。超聲肺部評估胸腔積液12例，其中6例大量胸腔積液(見圖7)病人進行了超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺引流，治療后肺復(fù)張良好。肺部超聲碎片征(見圖8)是代表此處肺段有較多的痰液，其中20例病人有不同位置的碎片征，超聲評估后進行了定向加強機械排痰，纖維支氣管鏡吸痰，清肺治療后癥狀改善[1，6]。

圖6 肺部超聲B線成像

圖7 肺部超聲胸腔積液成像

圖8 肺部超聲碎片征成像

2.4 超聲食管胃腸道評估

2021年1月—2021年9月重癥護理超聲小組行超聲食管胃腸道評估160例，其中156例均進行超聲食管檢查，驗證胃管是否通過食道進入胃內(nèi)與聽診法驗證無差異，超聲下食管橫切面成像見圖9，胃管置管完畢超聲縱切面驗證其胃管在食管內(nèi)呈雙軌征(見圖10)。100例進行了胃部胃殘余量測定,其中有2例消化道出血病人進行了胃殘余量測定跟蹤測量，監(jiān)測病人的出血量。重癥護理超聲小組進行12例超聲引導(dǎo)下十二指腸營養(yǎng)管置管，其中10例置管成功，2例邀請胃鏡室醫(yī)生進行胃鏡下十二指腸營養(yǎng)管置管。

圖9 超聲食管橫切面成像(圖中環(huán)狀結(jié)構(gòu)為氣管超聲成像，外側(cè)低回聲區(qū)血管成像為頸內(nèi)動脈，其倒三角處為超聲下食管成像)

圖10 超聲食管縱切面(WG為食管內(nèi)胃管成像雙軌征)

2.5 行重癥顱腦外傷病人超聲瞳孔監(jiān)測

2021年1月—2021年9月重癥護理超聲小組進行重癥顱腦外傷病人超聲瞳孔監(jiān)測50例，重癥護理超聲小組在瞳孔監(jiān)測中應(yīng)用超聲監(jiān)測其內(nèi)徑(見圖11)，超聲下可觀察瞳孔對光反射靈敏度，較直視下瞳孔監(jiān)測更為準確，可直觀反映瞳孔的直徑，進行病情觀察保證病人的安全[1]。

圖11 超聲下瞳孔監(jiān)測(1距離為瞳孔直徑0.38 cm)

2.6 應(yīng)用超聲指導(dǎo)其他臨床治療護理措施實施

重癥護理超聲小組進行下肢靜脈血栓篩查病人40例，應(yīng)用于呼吸困難病人的協(xié)助病因篩查工作，協(xié)助診斷肺栓塞3例。下肢靜脈血栓評估一直應(yīng)用于輔助康復(fù)治療早期下床活動計劃的實施以及空氣壓力泵治療的落實。重癥護理超聲小組超聲創(chuàng)傷評估與搶救治療為急性創(chuàng)傷病人的容量和出血量監(jiān)測追蹤提供了更多便利可靠的依據(jù)。在急危重癥病人搶救治療過程中重癥護理超聲小組發(fā)揮著舉足輕重的作用，如緊急氣管插管時協(xié)助判定氣管插管位置，心肺復(fù)蘇過程中實時監(jiān)測病人心臟情況，心力衰竭病人搶救治療過程中評估病人心功能指導(dǎo)臨床用藥，急性呼吸窘迫綜合征的病因篩查輔助搶救治療，協(xié)助體外膜肺氧合(ECMO)的建立等工作。

3 討論

3.1 組建重癥護理超聲小組的臨床意義

重癥護理超聲在危重癥病人的救治過程中廣泛應(yīng)用，涉及危重癥病人的救治諸多方面，可以進行快速全身的評估，在重癥護理超聲應(yīng)用的大趨勢下需要一支通過專業(yè)化系統(tǒng)化培訓(xùn)的重癥護理超聲小組對其超聲的臨床應(yīng)用進行床旁實施。組建重癥護理超聲小組，通過系統(tǒng)化專業(yè)化培訓(xùn)后達到同質(zhì)化程度，在臨床治療護理措施的實施過程中可以有效提高穿刺成功率等，為臨床治療及護理工作提供治療方向以及相關(guān)診療治療思路依據(jù)。

3.2 重癥護理超聲小組行超聲評估指導(dǎo)臨床動靜脈穿刺的意義

通過重癥護理超聲小組在動靜脈穿刺中評估指導(dǎo)應(yīng)用收集的病例資料分析，重癥護理超聲小組使用超聲可視化評估定位穿刺目標血管，根據(jù)測量穿刺目標血管內(nèi)徑及深度選擇適宜的穿刺針以及進針角度，超聲引導(dǎo)下操作提高了危重癥病人穿刺成功率，減少了痛苦，提高了滿意度以及就醫(yī)體驗，同時也增強了護士自信心。

3.3 重癥護理超聲小組使用超聲為臨床治療護理提供指導(dǎo)的可靠依據(jù)

通過重癥護理超聲小組在臨床治療護理工作的超聲評估應(yīng)用，在臨床治療護理工作中重癥護理超聲小組可以有效解決臨床護理過程中遇到的護理難題，如在臨床護理過程中病人自述排尿困難、腹部脹痛時，病人頻繁的排尿、尿頻、尿急、尿不盡時，病人的心率增快排除其他影響心率原因時，進行超聲下膀胱評估，可以直接測量膀胱殘余尿，當(dāng)尿量超過400 mL即表示為尿潴留，可以指導(dǎo)是否導(dǎo)尿[1]。特別是對清醒病人是否實施導(dǎo)尿的選擇時，超聲膀胱殘余尿測定可以給予精確的數(shù)據(jù)依據(jù)，篩查病人呼吸困難，明確尿潴留的原因超聲檢測可以一目了然。超聲膀胱評估亦可以進行排查病人尿管堵塞的原因，指導(dǎo)有效的膀胱沖洗以及尿管更換。重癥護理超聲肺部評估指導(dǎo)胸肺物理治療，相比聽診肺部情況，超聲評估更加可視化，可以明確病人肺部病變，病人是肺水的增多，還是胸腔積液的聚集，以及病人的痰液主要集中在哪個肺段，肺部超聲可以進行定向定位指導(dǎo)加強的胸肺物理治療，指導(dǎo)纖維支氣管鏡吸痰需要在哪個肺段加強治療，提高胸肺物理治療的效果[1，6]。超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺引流可視化地引導(dǎo)穿刺，避免穿刺針刺破肺臟導(dǎo)致氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生，保障治療安全。重癥護理超聲協(xié)助判斷病人吞咽功能，超聲下可以觀察病人飲水后水流經(jīng)食道情況，驗證胃管以及十二指腸營養(yǎng)管是否通過食管進入，避免和減少管道進入氣道。超聲胃部評估可以驗證胃管尖端是否在胃內(nèi)，通過胃殘余量測量可以指導(dǎo)營養(yǎng)液速度的調(diào)整。超聲十二指腸球部以及水平部檢查掃描可以指導(dǎo)十二指腸營養(yǎng)管置管以及驗證導(dǎo)管尖端位置[7-8]。床旁氣管超聲檢查可以快速檢查氣管插管是否在氣管內(nèi)，鑒別氣管插管搶救時是否誤入食管[9]。

3.4 重癥護理超聲小組可加強病人病情觀察

重癥護理超聲可以協(xié)助臨床病情觀察，預(yù)警病人危險因素的來臨，特別是在重癥顱腦外傷病人中有諸多的病人無法進行直視下瞳孔監(jiān)測，可以通過超聲瞳孔監(jiān)測量化評估病人的瞳孔大小以及對光反射靈敏度，警惕腦疝的發(fā)生，為病人的安全保駕護航[10]。同樣在創(chuàng)傷出血病人的治療護理過程中，重癥護理超聲小組可以實時追蹤病人的出血情況進行評估，指導(dǎo)診治方案以及護理方案的實施，特別是在急危重癥病人的搶救治療護理工作中，重癥護理超聲小組可以第一時間介入到臨床中，為急危重癥病人的搶救治療和護理提供客觀的診療依據(jù)[11]。

4 小結(jié)

組建重癥護理超聲小組是臨床治療護理工作的一種新的嘗試，在近幾年開展應(yīng)用于臨床，其對臨床治療護理工作有一定的評估指導(dǎo)意義，可以提高治療護理措施的實施，為病人的疾病診療救治提供便利。但是重癥護理超聲小組的臨床工作涉及護理以外的超聲專業(yè)，同樣也涉及診療臨床的諸多相關(guān)內(nèi)容，仍然需要不斷地臨床實踐研究和探索。