復(fù)合保溫措施對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人低體溫及手術(shù)部位感染的影響

梁柳英

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 510000

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(hip replacement,HR)是髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折、股骨頭壞死等多種疾病的主要治療手段，通過特質(zhì)材料模擬人體關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，從而恢復(fù)病人關(guān)節(jié)功能，治療效果可靠[1]。低體溫是指機(jī)體體溫低于36 ℃，由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、患肢暴露面積大、病人術(shù)中失血量多、沖洗液大量使用等因素，低體溫發(fā)生率較高，并進(jìn)一步引發(fā)病人應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)、供氧不足、凝血功能異常、手術(shù)部位感染率升高等多種不良事件發(fā)生[2-3]。因此，對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人采取預(yù)防術(shù)中低體溫措施具有重要意義。傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人保溫措施多為覆蓋棉毯等，措施單一，且難以貫徹手術(shù)全程，保溫效果不理想。復(fù)合保溫措施則是多角度、多方法在圍術(shù)期對(duì)病人開展全面保溫護(hù)理，在剖宮產(chǎn)等術(shù)中保溫取得良好效果[4-5]。本研究采取以五子散通絡(luò)溫經(jīng)貼為主的復(fù)合保溫措施進(jìn)行熱敷治療，能夠促進(jìn)血液循環(huán)，通經(jīng)活絡(luò)，祛風(fēng)散寒，為人體提供溫度保障，從而能預(yù)防低體溫的發(fā)生[6-7]，現(xiàn)將以五子散熱敷為主的復(fù)合保溫措施對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人低體溫及手術(shù)部位感染的影響報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年12月—2021年7月在本院實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的190例病人為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組95例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在髖部創(chuàng)傷性骨折、股骨頭壞死等人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證[8]；②行擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(單側(cè))，采取全身麻醉方式；③年齡45～80歲，依從性良好，能夠配合手術(shù)治療；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴發(fā)感染性疾病等導(dǎo)致術(shù)前體溫異常病人；②伴發(fā)嚴(yán)重肝腎功能不全、心肺疾病等不能耐受手術(shù)病人；③伴發(fā)中樞系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退等影響體溫疾病病人；④近期存在抗凝藥物服用史病人；⑤精神異常等無法配合手術(shù)治療病人。

1.3 治療方法

病人進(jìn)入手術(shù)室全身麻醉后取健側(cè)臥位，經(jīng)髖前外側(cè)作切口逐層暴露至壞死股骨頭，將股骨頭切除，更換人工股骨頭、髖臼，然后對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行牽引、復(fù)位，經(jīng)檢查無異常后對(duì)關(guān)節(jié)腔實(shí)施沖洗，逐層縫合傷口，醫(yī)用紅外額溫槍(魚躍醫(yī)療)測(cè)量病人術(shù)中體溫變化。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療，指導(dǎo)病人實(shí)施功能康復(fù)鍛煉。

1.3.1 對(duì)照組病人采取常規(guī)保溫措施

術(shù)前1 h調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度于(23±2)℃、濕度于30%～60%，術(shù)中對(duì)病人非手術(shù)區(qū)采用棉毯覆蓋，避免過多暴露，減少熱量流失。

1.3.2 觀察組病人采取復(fù)合保溫措施

①術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行探視，通過轉(zhuǎn)移注意力、安慰等方法減輕病人焦慮恐懼心理，降低機(jī)體應(yīng)激程度，提高手術(shù)配合度；麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、護(hù)理人員共同研討制定手術(shù)方案，縮短手術(shù)時(shí)間，降低低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②消毒設(shè)施、手術(shù)器械保溫。皮膚消毒液、復(fù)方氯化鈉注射液等于術(shù)前1 h 進(jìn)行37 ℃預(yù)熱保溫處理；手術(shù)室護(hù)理人員配合手術(shù)醫(yī)師，提前預(yù)熱手術(shù)器械。③五子散熱敷。五子散由紫蘇子、白芥子、菟絲子、萊菔子、吳茱萸組成，具有培本固腎、散寒止痛、溫經(jīng)通絡(luò)、益氣活血之功效，以中醫(yī)辨證論治理論為指導(dǎo)進(jìn)行臨床應(yīng)用。打開五子散通絡(luò)溫經(jīng)貼外包裝，待自行發(fā)熱，用測(cè)溫計(jì)測(cè)量溫度在45～50 ℃后，在麻醉開始前隔毛巾或衣服熱敷于大椎、肩頸、涌泉，每個(gè)穴位熱敷時(shí)間為2～3 h，熱敷開始時(shí)計(jì)時(shí)，2 h后測(cè)溫計(jì)檢測(cè)五子散溫經(jīng)貼的溫度，若溫度下降，可重新更換通絡(luò)貼持續(xù)貼敷于穴位上，直至病人返回病房，并做好記錄。④液體保溫。手術(shù)切口沖洗液、關(guān)節(jié)腔沖洗液、輸液用液體等37 ℃預(yù)熱保溫處理；需輸血病人，懸掛式輸液加溫器對(duì)血液制品預(yù)加溫處理；手術(shù)結(jié)束后，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗液及時(shí)吸出。⑤手術(shù)臺(tái)和病人肢體保溫。術(shù)前復(fù)溫毯覆蓋手術(shù)臺(tái)，溫度設(shè)置于37.0～38.0 ℃，術(shù)前20 min開始預(yù)熱；特殊原因所致手術(shù)暫停時(shí)，手術(shù)區(qū)予以溫紗布覆蓋；病人非手術(shù)區(qū)的暴露部位可給予棉墊等覆蓋，對(duì)于病人四肢適當(dāng)采用暖風(fēng)機(jī)等取暖措施進(jìn)行持續(xù)保暖處理。⑥持續(xù)體溫監(jiān)測(cè)。對(duì)病人體溫進(jìn)行手術(shù)全程監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)體溫下降趨勢(shì)，及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師并強(qiáng)化保暖措施。⑦術(shù)后體溫管理。病人蘇醒后轉(zhuǎn)移至有保溫袋的轉(zhuǎn)運(yùn)車上，將病人全身包裹后轉(zhuǎn)送回病房，病人全身棉被覆蓋，病房溫度恒定于22～25 ℃，濕度為30%～60%，監(jiān)測(cè)病人術(shù)后體溫變化。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)中體溫

記錄兩組術(shù)前、手術(shù)30 min、手術(shù)60 min、手術(shù)120 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)體溫變化情況并進(jìn)行比較。

1.4.2 蘇醒指標(biāo)

記錄兩組氣管拔管時(shí)間、麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間、完全清醒時(shí)間，并進(jìn)行比較。

1.4.3 凝血功能

抽取兩組術(shù)前及術(shù)后空腹靜脈血，檢測(cè)凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(activated partial prothrombin time,APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)等凝血功能指標(biāo)。

1.4.4 術(shù)中低體溫及術(shù)后手術(shù)部位感染情況

記錄兩組病人手術(shù)30 min、60 min、120 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)的體溫，統(tǒng)計(jì)術(shù)后手術(shù)部位感染情況。低體溫判定標(biāo)準(zhǔn)：體溫較術(shù)前降低1 ℃或<36 ℃。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中體溫(見表2)

表2 兩組術(shù)中體溫比較 單位：℃

2.2 蘇醒指標(biāo)(見表3)

表3 兩組蘇醒指標(biāo)比較 單位：min

2.3 手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)(見表4)

表4 兩組手術(shù)前后凝血功能比較 單位：min

2.4 術(shù)中低體溫及術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生情況(見表5)

表5 兩組術(shù)中低體溫及術(shù)后手術(shù)部位感染情況 單位：例(%)

3 討論

3.1 術(shù)中低體溫發(fā)生原因及影響因素

術(shù)中低體溫在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)病人中較為常見，并對(duì)病人術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生負(fù)性影響。在體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)作用下，機(jī)體通過散熱、產(chǎn)熱動(dòng)態(tài)平衡以維持體溫穩(wěn)定，手術(shù)病人由于精神心理因素、環(huán)境溫度等多種原因，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱量降低、散熱量增加，致使體溫失衡引發(fā)術(shù)中低體溫[9]。具體原因如下：①術(shù)前焦慮、緊張等精神因素提高了手術(shù)病人在冷刺激下機(jī)體敏感性，影響微循環(huán)分配及回心血量[10]。②手術(shù)室室溫較低，病人術(shù)中衣著單薄，皮膚暴露面積大、暴露時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致機(jī)體熱量散失過多。③手術(shù)室多配備空氣凈化層流設(shè)備，空氣快速對(duì)流導(dǎo)致蒸發(fā)散熱、對(duì)流散熱增加。④手術(shù)操作過程中，大量未升溫的沖洗液沖洗切口、傷口、腹腔等部位，導(dǎo)致散熱較快、溫度較高的器官、臟器進(jìn)一步丟失熱量[11]。⑤術(shù)中未升溫液體或血制品大量輸入體內(nèi)，發(fā)揮“冷稀釋”效應(yīng)降低體溫，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致心律失常。⑥麻醉藥物作用下，機(jī)體體溫調(diào)節(jié)中樞功能受抑，體溫調(diào)定點(diǎn)改變，體溫調(diào)節(jié)性血管收縮閾值降低[12]。⑦部分醫(yī)護(hù)人員缺乏病人保暖意識(shí)，保暖措施執(zhí)行不到位等。王卉[13]對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換病人開展研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(OR=2.866)、手術(shù)室溫度低(OR=4.967)、術(shù)中輸液量多(OR=2.866)、術(shù)中出血量多(OR=2.866)等均是術(shù)中低體溫發(fā)生的重要影響因素。

3.2 術(shù)中低體溫所致并發(fā)癥

術(shù)中低體溫可延長(zhǎng)麻醉恢復(fù)時(shí)間，并導(dǎo)致凝血功能異常、術(shù)后傷口感染等多種并發(fā)癥發(fā)生。①揮發(fā)性麻醉藥物隨著體溫降低組織溶解度增加，麻醉作用時(shí)間延長(zhǎng)，此外由于機(jī)體溫度降低，代謝率下降導(dǎo)致體內(nèi)麻醉藥物的代謝減緩，病人麻醉恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)[14-15]；②體溫降低導(dǎo)致凝血酶活性降低，血小板功能受抑，激活纖溶酶系統(tǒng)，增加血液黏稠度，從而引發(fā)凝血功能異常，導(dǎo)致手術(shù)出血量、輸血量增加，進(jìn)一步降低體溫[16]；③體溫降低導(dǎo)致血管發(fā)生體溫調(diào)節(jié)性收縮，皮下氧張力下降，間接抑制中性粒細(xì)胞功能，另外，低體溫對(duì)免疫功能具有直接抑制效應(yīng)，可降低中性粒細(xì)胞和T細(xì)胞的免疫功能，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[17]；④低體溫還可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，心肌收縮力加強(qiáng)、心率加速，增加心肌缺血、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)存在基礎(chǔ)疾病的老年人，上述心血管風(fēng)險(xiǎn)更高[18]。

3.3 復(fù)合保溫措施有效預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)中低體溫

本研究中，對(duì)照組采取常規(guī)保溫措施，觀察組采取以五子散通絡(luò)溫經(jīng)貼為主的復(fù)合保溫措施。在手術(shù)開始后，與對(duì)照組比較，觀察組體溫降低程度更小，表明復(fù)合保溫措施能夠有效減緩病人術(shù)中體溫下降。在蘇醒指標(biāo)方面，觀察組病人氣管拔管時(shí)間、麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間、完全清醒時(shí)間等蘇醒指標(biāo)均低于對(duì)照組，提示低體溫導(dǎo)致對(duì)照組病人麻醉藥物代謝速率降低，蘇醒時(shí)間等指標(biāo)延長(zhǎng)，而復(fù)合保溫措施通過維持病人體溫能夠改善蘇醒指標(biāo)。在凝血功能方面，觀察組病人TT、PT、APTT、FIB增加幅度于對(duì)照組，提示復(fù)合保溫措施有助于緩解低體溫所致凝血功能異常。此外，觀察組病人術(shù)中低體溫發(fā)生率及術(shù)后手術(shù)部位感染率均低于對(duì)照組，表明復(fù)合保溫措施能夠有效預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生，增強(qiáng)免疫功能，降低術(shù)后手術(shù)部位感染率，可能原因有以下幾方面：除各項(xiàng)復(fù)合保溫措施有助于預(yù)防術(shù)中低體溫外，五子散組方中，吳茱萸、紫蘇子能夠通絡(luò)溫經(jīng)；菟絲子可通絡(luò)活血、益精壯陽(yáng)、補(bǔ)肝腎；白芥子、萊菔子可通絡(luò)散結(jié)。五子散通絡(luò)溫經(jīng)貼熱敷于人體大椎、肩井、涌泉等穴位，通過所含藥物成分不斷從藥貼中透出具有一定溫濕度的“藥?kù)F”，在熱力、藥物及經(jīng)絡(luò)三重作用下，直達(dá)穴位，使全身血管擴(kuò)張、促進(jìn)血液循環(huán)，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)散寒的作用，為人體提供溫度保障，聯(lián)合復(fù)合保溫措施，從而有效維持體溫。

4 小結(jié)

本研究探討了以五子散通絡(luò)溫經(jīng)貼為主的復(fù)合保溫措施在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中的應(yīng)用價(jià)值，并分析其對(duì)術(shù)中低體溫和術(shù)后傷口感染的預(yù)防效果，為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的保溫措施提供了一定支持。復(fù)合保溫措施有助于維持髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)中體溫穩(wěn)定，降低蘇醒時(shí)間，改善凝血功能，降低術(shù)中低體溫及手術(shù)部位感染發(fā)生率，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究仍存在不足之處，如病例數(shù)較少、觀察指標(biāo)不全面等，因此，仍需后續(xù)擴(kuò)大樣本量、增加觀察指標(biāo)等進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果。