基于總額控制下的按病種分值付費(fèi)SWOT分析

李丹

（解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院，海南 三亞 572013）

2020年10月，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》，指出試點(diǎn)城市將用1-2年的時(shí)間，結(jié)合區(qū)域總額預(yù)算和點(diǎn)數(shù)法，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。本文通過(guò)SWOT分析法，綜合分析總額預(yù)算控制下按病種分值付費(fèi)海南省某三甲醫(yī)院實(shí)施的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)和挑戰(zhàn)，就此提出可行性建議，找出相應(yīng)的解決辦法，從而最大限度地發(fā)揮內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)、利用外部因素、化解威脅、克服自身劣勢(shì)、降低風(fēng)險(xiǎn)。

一、按病種分值付費(fèi)的含義

按病種分值付費(fèi)是指在一個(gè)預(yù)算年度的醫(yī)保基金支出總額預(yù)算控制下，根據(jù)各病種均次費(fèi)用除以固定值（基準(zhǔn)病種均次費(fèi)用）計(jì)算出來(lái)的分值以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)系數(shù)，在此基礎(chǔ)上結(jié)合考核系數(shù)計(jì)算得出各醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)期醫(yī)保撥付款的一種付費(fèi)方式?！邦A(yù)算管理、總額控制、月預(yù)結(jié)算、年度決算”是此醫(yī)保支付方式主要遵循的原則，主要包括總額預(yù)算控制、病種分值、等級(jí)系數(shù)、考核系數(shù)等。

SWOT分析法，就是將與研究對(duì)象緊密相關(guān)的各種主要內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)（Strengths）、劣勢(shì)（Weaknesses）、外部機(jī)會(huì)（Opportunities）和威脅（Threats）等因素進(jìn)行深入調(diào)查和歸納總結(jié)，并列舉出來(lái)，然后運(yùn)用系統(tǒng)分析方法理論，對(duì)這些因素進(jìn)行匹配和分析，并基于此得到最終結(jié)論。其中，SO是指憑借內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)和外部機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展；WO是指利用機(jī)會(huì)因素克服自身不足；ST是指依靠?jī)?nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)抵消外部因素威脅；WT是指肅清自身弱點(diǎn)和防范外部因素威脅（見(jiàn)表1）。

表1 構(gòu)造SWOT矩陣與制定行動(dòng)計(jì)劃

二、海南省某三甲醫(yī)院開(kāi)展按病種分值付費(fèi)的SWOT分析

（一）優(yōu)勢(shì)分析

1.強(qiáng)大實(shí)力支撐

海南省某三甲醫(yī)院作為某醫(yī)院重要組成部分，每年有大量?jī)?yōu)秀專家抽組至此輪轉(zhuǎn)、幫帶，特別是冬休保健期間，對(duì)其進(jìn)行深入教學(xué)和技術(shù)指導(dǎo)；醫(yī)院科室主任和副主任任職，通過(guò)競(jìng)聘、優(yōu)中擇優(yōu)，擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和診療技術(shù)；該院每年接收大量高水平的社會(huì)人才和高學(xué)歷的優(yōu)秀畢業(yè)生，為醫(yī)院提供強(qiáng)大的人才支撐和技術(shù)支持，優(yōu)化了人才結(jié)構(gòu)，有利于推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

2.高度重視

自接省市醫(yī)保局下發(fā)通知以來(lái)，該院醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反應(yīng)靈敏，迅速收集各種資料學(xué)習(xí)鉆研，利用院周會(huì)、學(xué)術(shù)大講堂、質(zhì)量分析會(huì)和臨床交班會(huì)等契機(jī)，多次組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行政策宣講培訓(xùn)，促進(jìn)其更好地理解和把握新政策。同時(shí)為更好推進(jìn)工作，第一時(shí)間成立按病種分值付費(fèi)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定細(xì)化各項(xiàng)工作任務(wù)和完成科室，及任務(wù)完成時(shí)間倒推表，定期召開(kāi)工作例會(huì)，匯報(bào)進(jìn)度并討論有關(guān)問(wèn)題。積極組織醫(yī)保人員和院內(nèi)專家參加當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局和醫(yī)保協(xié)會(huì)舉辦的各類講座培訓(xùn)，利用中國(guó)醫(yī)院管理協(xié)會(huì)和中國(guó)醫(yī)生協(xié)會(huì)等舉辦培訓(xùn)班的機(jī)會(huì)，學(xué)習(xí)豐富經(jīng)驗(yàn)；組織各科室專家參加當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局組織的按病種分值付費(fèi)分組臨床論證會(huì)，根據(jù)實(shí)際，提出合理性建議，讓醫(yī)院充分融入。

（二）劣勢(shì)分析

1.信息系統(tǒng)支撐不力

總額控制下的按病種分值付費(fèi)是以統(tǒng)一的疾病診斷分類ICD-10編碼及診療方式為基礎(chǔ)，而該院為軍隊(duì)醫(yī)院，軍隊(duì)醫(yī)院病案首頁(yè)填寫(xiě)系統(tǒng)還滯留在“軍字一號(hào)”最早開(kāi)發(fā)的版本，病案首頁(yè)填寫(xiě)內(nèi)容與ICD-10編碼區(qū)別較大，導(dǎo)致疾病診斷不規(guī)范、難以準(zhǔn)確分組；根據(jù)開(kāi)展按病種分值付費(fèi)工作要求，雖現(xiàn)在病案首頁(yè)有開(kāi)發(fā)ICD-10編碼，但不能和軍隊(duì)編碼實(shí)現(xiàn)一一對(duì)照關(guān)系。同時(shí)醫(yī)院HIS系統(tǒng)不能直接與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接，需自開(kāi)發(fā)系統(tǒng)上傳相關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)。加之病種分值確定需要2～3年的醫(yī)療費(fèi)用大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，這需要借助統(tǒng)一、完善的信息系統(tǒng)來(lái)采集、整理、傳送病歷信息，與醫(yī)保的結(jié)算和監(jiān)管相結(jié)合，促進(jìn)病種分值各個(gè)環(huán)節(jié)的科學(xué)化，發(fā)揮其控費(fèi)、降低個(gè)付比等優(yōu)勢(shì)。從當(dāng)前海南省某三甲醫(yī)院信息化建設(shè)看，按病種分值付費(fèi)的分組器的實(shí)現(xiàn)、系統(tǒng)平臺(tái)的改造和校驗(yàn)審核等方面還需進(jìn)一步完善。

2.次均費(fèi)用高，控費(fèi)難度大

由于醫(yī)院擁有豐富的臨床診療技術(shù)經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，作為當(dāng)?shù)刂匾娜?jí)醫(yī)院，接收的患者一般病情較重或手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高，加之受輪轉(zhuǎn)幫帶專家影響，開(kāi)展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)、使用新藥品耗材較多，控費(fèi)難度加大。根據(jù)瓊醫(yī)改辦函〔2021〕23號(hào)文件以及2020年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院次均住院費(fèi)用數(shù)據(jù)，結(jié)合該院實(shí)際住院均次費(fèi)用看，雖受國(guó)家藥品耗材集采大量使用因素影響費(fèi)用較上一年度有大幅下降，但仍明顯高于全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院和海南省當(dāng)?shù)赝?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平，控費(fèi)壓力大。

3.病種分值合理性、科學(xué)性有待提高

通常病種分值，即將醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)化為分值，此過(guò)程需通過(guò)人為因素確定年度基準(zhǔn)病種及基準(zhǔn)病種費(fèi)用，但受費(fèi)用和人數(shù)歷史數(shù)據(jù)、醫(yī)院等級(jí)、診療技術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、年齡、性別等諸多方面的影響，特別是該地未實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療以及缺少二級(jí)醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)，同時(shí)醫(yī)學(xué)研究不斷進(jìn)步，既定的病種分值會(huì)有所偏差，可能會(huì)缺乏合理性。因醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行分類管理，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相同醫(yī)療服務(wù)執(zhí)行不同的價(jià)格，以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的診治方式、醫(yī)療設(shè)備等不同和醫(yī)保報(bào)銷比例的差異，導(dǎo)致目前住院均次費(fèi)用或住院醫(yī)保次均費(fèi)用并不能完全反映各病種的醫(yī)療資源消耗情況。

（三）機(jī)會(huì)分析

1.政策支持且符合我國(guó)醫(yī)改要求

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)的文件以及各試點(diǎn)城市的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施按病種分值付費(fèi)是符合我國(guó)醫(yī)改要求和國(guó)情的，是減少醫(yī)療費(fèi)用、降低醫(yī)保壓力的一種醫(yī)保支付手段。按照醫(yī)生診斷的病種情況，患者可以綜合結(jié)算并支付醫(yī)療費(fèi)用，降低個(gè)人醫(yī)療支付負(fù)擔(dān)，促使醫(yī)藥費(fèi)用價(jià)格逐漸落回合理區(qū)間內(nèi)，改善醫(yī)?；鸬恼w使用效率，對(duì)目前醫(yī)保支付壓力有顯著的緩解效果，規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，提升了醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格控制了醫(yī)?；?，使單一總額預(yù)付政策更為合理。

2.各試點(diǎn)地區(qū)實(shí)踐與探索提供借鑒經(jīng)驗(yàn)

截至2019年1月，全國(guó)已有13省近50個(gè)城市實(shí)行按病種分值付費(fèi)，且都在不同程度上受益?；窗彩凶鳛槭讉€(gè)實(shí)施地，提供了許多有效經(jīng)驗(yàn)，如涵蓋該市絕大部分以上病例的多個(gè)病種賦予了相應(yīng)分值，同時(shí)對(duì)特殊情況如長(zhǎng)期住院、高額住院費(fèi)用等建立了相應(yīng)配套機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療行為，激勵(lì)醫(yī)院發(fā)展。根據(jù)各地區(qū)實(shí)踐與探索經(jīng)驗(yàn)，對(duì)試點(diǎn)地區(qū)工作進(jìn)展中關(guān)鍵環(huán)節(jié)、困難問(wèn)題有較為清晰的認(rèn)識(shí)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制、服務(wù)質(zhì)量提升、資源配置優(yōu)化等方面的作用明顯，有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦管理的轉(zhuǎn)型升級(jí)。各實(shí)施地的實(shí)踐與探索為海南省某三甲醫(yī)院實(shí)施DIP付費(fèi)提供了寶貴的借鑒經(jīng)驗(yàn)，在摸索前進(jìn)中看到了光明。

（四）威脅分析

1.易出現(xiàn)各類違規(guī)操作，影響政策效果

按病種分值付費(fèi)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)定相應(yīng)的等級(jí)系數(shù)，級(jí)別越高系數(shù)越高，醫(yī)保支付結(jié)算率越高，容易產(chǎn)生醫(yī)院升級(jí)沖動(dòng)，同時(shí)大醫(yī)院易虹吸患者，不利于推進(jìn)分級(jí)診療制度的發(fā)展和實(shí)現(xiàn)同病同治同價(jià)。采用累計(jì)的病種分值進(jìn)行結(jié)算，存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭(zhēng)相“沖工分”導(dǎo)致分值貶值的風(fēng)險(xiǎn)。另外，考慮病種收益，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間可能會(huì)推諉患者、選擇收治病種、高套編碼、分解住院、減少醫(yī)療行為引發(fā)醫(yī)療缺陷、住院成本向門診轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

2.易出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)，降低醫(yī)療質(zhì)量

因按病種分值付費(fèi)基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)最近幾年歷史出院病歷資料為基礎(chǔ)，其分值是由各病種平均費(fèi)用除以某固定值（基準(zhǔn)病種的均次費(fèi)用）計(jì)算確定的，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低均次費(fèi)用、控制費(fèi)用增長(zhǎng)，獲得較好的病種收益，提高結(jié)余比例，可能會(huì)出現(xiàn)選擇地減少必要的醫(yī)療服務(wù)，以便增加住院次數(shù)的行為，或者對(duì)于同一病種競(jìng)相采用價(jià)格低但使用年限短的耗材，增加患者心理壓力、降低服務(wù)滿意度，損害了患者利益；同時(shí)考慮到均次費(fèi)用與醫(yī)療成本的實(shí)際，可能會(huì)限制使用新技術(shù)新業(yè)務(wù)，不利于其發(fā)展。

三、建議與對(duì)策

根據(jù)SWOT分析方法，結(jié)合海南省某三甲醫(yī)院目前的狀況，最大限度地發(fā)揮內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)、利用外部因素、抵消威脅、克服自身弱點(diǎn)、降低風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，提出發(fā)展策略。

（一）SO對(duì)策：憑借優(yōu)勢(shì)、利用機(jī)會(huì)

根據(jù)試點(diǎn)地區(qū)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)按病種分值付費(fèi)可以減緩醫(yī)療費(fèi)用增速、降低參保人員負(fù)擔(dān)水平、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，達(dá)到“醫(yī)患?！比焦糙A。一是醫(yī)院主動(dòng)作為，提高政治站位，積極學(xué)習(xí)各地豐富經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)與屬地醫(yī)保政府管理部門溝通交流，對(duì)于工作推進(jìn)中存在的問(wèn)題和不足，及時(shí)提出解決的方案與相關(guān)意見(jiàn)。二是因地制宜，實(shí)踐出適合某三甲醫(yī)院實(shí)施按病種分值付費(fèi)的改革措施，為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保支付方式改革添磚加瓦。

（二）WO對(duì)策：利用機(jī)會(huì)、克服劣勢(shì)

一是海南省某三甲醫(yī)院目前信息系統(tǒng)建設(shè)水平還不能完全滿足開(kāi)展按病種分值付費(fèi)要求，因此醫(yī)院必須加大信息化建設(shè)，做好自開(kāi)發(fā)，改造醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)，完成兩大系統(tǒng)對(duì)接；升級(jí)病案首頁(yè)信息系統(tǒng)，完成軍地兩套編碼對(duì)照匹配，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和編碼員培訓(xùn)，提升病種分類選擇的精準(zhǔn)能力；補(bǔ)充完善各病種付費(fèi)分組器、改造完成系統(tǒng)平臺(tái)及校驗(yàn)審核等其他方面工作。二是動(dòng)態(tài)調(diào)整病種分值，及時(shí)糾偏。根據(jù)各試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，組建專家團(tuán)隊(duì)，提高病種分值的合理性，部分試點(diǎn)城市如南昌每年都在上年基礎(chǔ)上歸納總結(jié)，結(jié)合當(dāng)年實(shí)際情況對(duì)部分病種進(jìn)行完善，并對(duì)不合理的進(jìn)行修正調(diào)整。三是根據(jù)現(xiàn)有的分組數(shù)據(jù)，開(kāi)發(fā)醫(yī)院DIP管理系統(tǒng)，分析盈虧病種數(shù)據(jù)，為醫(yī)院降低醫(yī)療成本和控制費(fèi)用提供數(shù)據(jù)支撐。四是加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，強(qiáng)化成本控制。因各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況不一，各病種醫(yī)療消耗也不一，導(dǎo)致住院均次費(fèi)用不能完全反映各病種的實(shí)際消耗，應(yīng)加強(qiáng)成本核算，對(duì)于超支的應(yīng)及時(shí)管控，降低醫(yī)院成本。

（三）ST對(duì)策：利用優(yōu)勢(shì)、回避威脅

一是加強(qiáng)培訓(xùn)考核力度，針對(duì)性地制定專項(xiàng)培訓(xùn)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)與考核相結(jié)合，同時(shí)應(yīng)根據(jù)培訓(xùn)次數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整考核，讓全院人員更加深入地了解和掌握，熟記于心。二是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，制定嚴(yán)格的監(jiān)管機(jī)制和流程，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考評(píng)，醫(yī)保人員按照DIP付費(fèi)要求，調(diào)整醫(yī)院內(nèi)部目標(biāo)考評(píng)，采取不定期檢查各診療環(huán)節(jié)、病歷或下科室等措施，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為上報(bào)目標(biāo)考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組。三是利用該院大量?jī)?yōu)秀專家深入教學(xué)和技術(shù)幫帶的優(yōu)勢(shì)，提升醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和診療水平，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)和管理，規(guī)避分解住院、推諉患者、低標(biāo)準(zhǔn)入院的風(fēng)險(xiǎn)。

（四）WT對(duì)策：減少劣勢(shì)、回避威脅

一是提高質(zhì)量管理水平，嚴(yán)格落實(shí)核心醫(yī)療制度，加大宣傳培訓(xùn)，提高對(duì)患者入院、在院和出院行為管理水平，避免出現(xiàn)選擇性收治病種、低標(biāo)準(zhǔn)入院、分解住院等行為；醫(yī)院管理部門應(yīng)定期開(kāi)展病歷質(zhì)量督查、疑難危重患者巡查、超長(zhǎng)住院患者清理、醫(yī)療糾紛整理、合理用藥監(jiān)管等系列活動(dòng)，確保基礎(chǔ)醫(yī)護(hù)質(zhì)量穩(wěn)步提升。二是加強(qiáng)各科室間協(xié)作，高質(zhì)量高效率做好各項(xiàng)診療環(huán)節(jié)銜接，提升輔診檢查科室的質(zhì)量效益，及時(shí)上報(bào)出現(xiàn)的各種問(wèn)題，杜絕藥品、耗材不合理使用現(xiàn)象，確保醫(yī)療活動(dòng)優(yōu)質(zhì)高效。三是規(guī)范診療行為，規(guī)范各類檢查項(xiàng)目、設(shè)備及醫(yī)療耗材的使用，在保障醫(yī)療安全的同時(shí)也控制了費(fèi)用，有利于降低耗占比過(guò)高行為。

綜上，按病種分值付費(fèi)是我國(guó)目前醫(yī)改中重要的一項(xiàng)內(nèi)容，并且已在實(shí)施效果上取得一定的成就。但在實(shí)施過(guò)程中仍存在一定的不足，需不斷發(fā)展完善，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，結(jié)合按病種分值付費(fèi)的要求，清醒認(rèn)識(shí)到存在的問(wèn)題和困難，趨利避害、揚(yáng)長(zhǎng)避短，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，提高醫(yī)院管理水平。