經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷血管前置的臨床價值分析

李會英

（壽光市中醫(yī)醫(yī)院超聲科 山東 濰坊 262700）

“血管前置”是一種比較少見的產(chǎn)科疾病，病因不明確，一般表現(xiàn)出女性妊娠中期、妊娠晚期陰道出血，沒有疼痛感，容易與前置胎盤、胎盤早剝等常見產(chǎn)科疾病弄混淆，耽誤治療[1]。血管前置是導(dǎo)致胎兒死亡的一大原因，早期診斷并采取干預(yù)措施，可以降低胎兒死亡率。彩色多普勒超聲檢查在產(chǎn)科疾病臨床診斷中應(yīng)用廣泛，取得理想的治療效果，可以通過經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲兩種檢查具體方案，觀察血管前置的超聲圖像，以此進行疾病鑒別診斷[2]。對于血管前置的超聲檢查，需要與低置胎盤、胎盤早剝進行鑒別診斷，超聲中可以獲得明顯的區(qū)別[3]。經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲用于診斷血管前置的效果理想，但不同檢查的特點存在區(qū)別，適用情況及患者接受情況不同，各有優(yōu)點和不足，需根據(jù)患者實際病情選擇合適超聲檢查方式，保證血管前置檢出率與診斷準確性，對患者早期治療干預(yù)，確保胎兒順利分娩[4]。本研究中，以2021年1月—12月期間收治的疑似血管前置患者68例為研究對象，探究經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷血管前置的臨床價值?，F(xiàn)將具體內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取壽光市中醫(yī)醫(yī)院2021年1月—12月期間收治的疑似血管前置患者68例作為研究對象?；颊吣挲g為24～38歲，平均年齡（30.34±2.05）歲；孕周24～36周，平均（32.45±1.02）周。

納入標準：①單胎妊娠；②無妊娠合并癥者；③精神狀況良好者；④患者對研究知情，自愿接受檢查。排除標準：①精神疾病患者；②妊娠糖尿病患者；③妊娠高血壓患者；④習慣性流產(chǎn)；⑤臨床資料不全者。

1.2 方法

對患者進行超聲檢查，使用國美GE公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀，儀器型號為Voluson E8。檢查前對患者詳細介紹血管前置的病因、癥狀表現(xiàn)，讓患者做好心理準備，積極對待疾病，認識自己的病情。介紹經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲的檢查操作方法，說明兩種超聲檢查方法的各自特點、優(yōu)點和不足，并明確告知檢查前的各項注意事項，征得患者同意。先對患者進行經(jīng)腹部超聲檢查，調(diào)整探頭頻率為（1～5）MHz，在探頭、患者腹部皮膚上均涂抹耦合劑，常規(guī)檢查胎兒，進行胎兒雙頂徑、股骨長、半肩徑的測量。對胎盤形態(tài)、胎盤位置進行仔細觀察，了解胎盤到宮頸口的情況。對宮頸矢狀切面進行側(cè)重觀察，同時觀察臍帶胎盤的插入點，以及臍帶血管實際分布、分支位置情況等。對患者進行胎盤組織多普勒檢查觀察子宮下段、宮頸內(nèi)口血流信號是否存在。患者完成經(jīng)腹部超聲檢查后，進行經(jīng)陰道超聲檢查，調(diào)節(jié)探頭頻率為（6～9）MHz。使用安全套將超聲探頭套住，確保安全套與探頭緊密貼合，無氣泡。將超聲探頭緩慢置入患者陰道，置入深度為陰道近1/3，觀察宮頸內(nèi)口與外口。轉(zhuǎn)動超聲探頭進行多角度、全面的檢查，動作緩慢、力度輕柔，避免對宮頸形成觸碰。觀察宮頸形態(tài)、宮頸內(nèi)口，了解胎盤情況。對發(fā)現(xiàn)的血流信號使用脈沖多普勒進行進一步檢查與確定。確診后的血管前置，需要對宮頸內(nèi)口至血管前置的距離進行準確測量，同時測量宮頸管的長度，對患者發(fā)生胎膜早破與早產(chǎn)的風險進行評估。

為保證超聲檢查的準確性與安全性，經(jīng)腹部超聲檢查、經(jīng)陰道超聲檢查均由同一名高年資的超聲醫(yī)生完成，使用的彩色多普勒超聲診斷儀相同，儀器工作狀態(tài)良好，運行穩(wěn)定，排除儀器設(shè)備、醫(yī)生操作引起的各種診斷誤差。超聲檢查由兩名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行會診，對超聲檢查結(jié)果進行觀察與分析，給出各自的診斷意見。如果診斷意見存在分歧，需要對存在診斷分歧的病例超聲檢查結(jié)果重新分析，得出一致診斷意見。如果診斷意見一直無法統(tǒng)一，可邀請第三名醫(yī)生加入，采取少數(shù)服從多數(shù)原則，明確最終的診斷結(jié)果。

血管前置超聲診斷依據(jù)[5]：超聲檢查圖像結(jié)果中胎膜下血管與宮頸內(nèi)口距離＜2.0 cm；血管彩色多普勒的頻譜為臍動脈、靜脈血流頻譜。

1.3 觀察指標

比較對疑似血管前置患者單獨進行經(jīng)腹部超聲檢查、單獨經(jīng)陰道超聲檢查、聯(lián)合經(jīng)腹部及經(jīng)陰道超聲檢查的診斷效能。超聲檢查顯示為血管前置的病例記為陽性。未確診為血管前置的病例記為陰性。診斷效能[6]：①符合率=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100%；②敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；③特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05則差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血管前置超聲檢查診斷準確性比較

研究中疑似血管前置患者68例，病理檢查結(jié)果顯示：血管前置40例，其他疾病28例，即血管前置陽性40例、陰性28例。經(jīng)腹部超聲檢查結(jié)果顯示：檢出血管前置陽性病例15例，陰性13例，其中診斷準確陽性9例，陰性8例，誤診6例，漏診5例。經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果顯示：檢出血管前置陽性病例16例，陰性12例，其中診斷準確陽性10例，陰性8例，誤診6例，漏診4例。經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果顯示：檢出血管前置陽性病例15例，陰性13例。其中診斷準確陽性14例，陰性13例，誤診1例，漏診0例。聯(lián)合經(jīng)腹部及經(jīng)陰道超聲檢查血管前置的診斷符合率、敏感度、特異度高于單獨經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 三種方法診斷血管前置的診斷效能比較[%（n/m）]

2.2 血管前置超聲圖像特征

可見臍血管跨過宮頸內(nèi)口上方、跨過宮頸內(nèi)口。

3 討論

血管前置臨床發(fā)病率比較低，是一種不常見的產(chǎn)科疾病，偶有病例出現(xiàn)。一般情況下，健康的孕產(chǎn)期女性，胎盤處在子宮體前端，或者處在后側(cè)、側(cè)壁，胎盤與子宮體之間存在臍帶血管[7]。而血管前置病例中，臍帶血管會出現(xiàn)在胎兒顯露部分前側(cè)，接近宮頸內(nèi)口，或者跨過宮頸內(nèi)口。血管前置的具體病因尚未明確，有研究指出，血管前置的發(fā)病可能與臍帶的始基有關(guān)[8]。一般情況下，臍帶始基以和血供豐富的蛻膜部位進行直接接觸，絨毛伸向胎兒。孕早期包蛻膜是血供最豐富的部位，臍帶始基起源于包蛻膜。之后，隨著孕期的增加，血供最豐富的部位不再是包蛻膜，而是底蛻膜，此處形成胎盤，而臍帶始基依然在原來位置，絨毛萎縮成平滑絨毛膜，使得血管變成帆狀分布，胎盤邊緣附著臍帶[9]。另外，有研究認為孕早期臍帶附著均正常，隨著孕期增加葉狀絨毛在尋找血供最好的部位時，臍帶沒有隨之移動，并因為附著部位的絨毛缺乏足夠的營養(yǎng)而萎縮成平滑絨毛膜，使得臍帶血管在胎盤邊緣附著，或者跨過胎盤。

血管前置病例在進行分娩時不能采取陰道分娩方式，是陰道分娩絕對的禁忌證，因為血管前置使得胎兒分娩的通道上出現(xiàn)血管，血管沒有胎盤與臍帶的保護，在進行陰道分娩時受到壓迫容易破裂，出現(xiàn)撕裂性大出血，威脅產(chǎn)婦生命安全，同時對胎兒的生命安全也造成直接、嚴重的影響[10]。因此，在高風險病例患者進行產(chǎn)前血管前置診斷意義深刻，可以選擇合適的分娩方式，并給予相關(guān)的臨床干預(yù)，以此提高產(chǎn)婦分娩的安全性，順利分娩，保證母嬰安全。血管前置的臨床診斷主要采用彩色多普勒超聲檢查，具有經(jīng)腹超聲檢查與經(jīng)陰道超聲兩種方式[11]。經(jīng)腹部超聲檢查可以通過灰階超聲顯像對患者宮頸內(nèi)口進行觀察，如果發(fā)現(xiàn)鄰近宮頸內(nèi)口處存在平行回聲線，或者環(huán)繞回聲線，可初步診斷為血管前置。經(jīng)陰道超聲檢查則可以進一步證實血管前置是否存在。超聲檢查對于血管前置的診斷判斷，需要在檢查中發(fā)現(xiàn)胎膜下血管與宮頸內(nèi)口的距離不足2 cm，并且血管血流頻譜為臍動脈血流或靜脈血流。一般情況下，血管前置多數(shù)為臍動脈血流頻譜，靜脈血流頻譜較為少見。

血管前置的臨床診斷需要與多種其他病變進行鑒別，例如臍帶先露、宮頸擴張靜脈、臍帶脫垂。由于臍帶先露、宮頸擴張靜脈、臍帶脫垂的臨床表現(xiàn)均為陰道出血，并且缺乏特異性癥狀、體征，加上疾病臨床發(fā)病率高于血管前置，因此容易被誤診為血管前置[12]。血管前置在產(chǎn)前如果沒有被準確診斷，產(chǎn)婦在進行分娩時選擇陰道分娩，出現(xiàn)產(chǎn)時大出血的風險高，威脅生命安全，后果嚴重。通過超聲檢查可以很好地進行血管前置與臍帶先露、宮頸擴張靜脈、臍帶脫垂的鑒別診斷。首先，臍帶先露的超聲檢查過程中可以對臍帶進行清晰顯示，并且臍帶位置會隨著羊水變化而移動。而血管前置固定在胎膜下方，在羊水變化情況下不會發(fā)生移動。為此，在對患者進行超聲檢查時，可以要求產(chǎn)婦在檢查過程中移動身體，使得羊水運動，以此觀察臍帶是否有運動情況，以此進行鑒別。產(chǎn)婦在運動后如果超聲檢查中發(fā)現(xiàn)臍帶離開了宮頸內(nèi)口，可以排除血管前置。其次，宮頸擴張靜脈與血管前置的鑒別診斷，可通過觀察血管走形進行區(qū)分。宮頸擴張靜脈患者的前置臍靜脈血管在超聲檢查中呈現(xiàn)為直線形走形，并且在羊膜腔內(nèi)部。超聲檢查中可以發(fā)現(xiàn)很多宮頸靜脈曲張，聚集在宮頸內(nèi)口上方羊膜囊外，縱橫交錯，可診斷為血管前置[13]。最后，血管前置的超聲檢查中一般沒有華通膠回聲，且為固定位置，在宮頸內(nèi)口上方。而臍帶血管如果可以在宮頸內(nèi)口或者宮頸管內(nèi)被清晰地看到，則為臍帶脫垂。

經(jīng)腹部超聲檢查、經(jīng)陰道超聲檢查在臨床診斷鑒別血管前置中應(yīng)用廣泛，取得非常好的診斷效果。但是，兩種超聲檢查方式具有應(yīng)用限制。經(jīng)腹部超聲檢查應(yīng)用于血管前置的診斷鑒別，具有操作簡單、費用低、無創(chuàng)傷、可重復(fù)進行等優(yōu)勢，可以觀察到患者宮頸內(nèi)口與臍帶的實際位置關(guān)系，以此對血管前置進行判斷[11]。但是，因為產(chǎn)婦孕期體重明顯增加，脂肪層后，加上胎盤、其他組織器官的遮擋，在對血管前置進行診斷時，可能無法獲得理想的圖像，不能很好地進行臍帶、宮頸內(nèi)口觀察，以此出現(xiàn)漏診或誤診。經(jīng)陰道超聲檢查通過將超聲探頭經(jīng)陰道置入患者宮腔，可以近距離觀察胎盤、宮頸等，獲得圖像更加清晰，診斷準確性更高[12]。但是，經(jīng)陰道超聲檢查屬于侵入性操作，部分患者對于超聲探頭置入陰道不耐受，檢查過程中身體不舒服。另外，對患者進行經(jīng)陰道超聲檢查時，對檢查操作者的技術(shù)水平要求更高，需要動作輕柔，避免對胎兒、宮腔等造成刺激。為此，在對血管前置患者進行診斷時，選擇經(jīng)腹部超聲還是經(jīng)陰道超聲，需要根據(jù)臨床需求，聯(lián)合檢查可以彌補各自的不足，如果經(jīng)腹部超聲檢查可以準確診斷，就不需要經(jīng)陰道超聲檢查。反之可以通過經(jīng)陰道超聲檢查進行進一步診斷，對存在爭議的可疑病例進行二次檢查，以此提高診斷準確率。

本次研究中，聯(lián)合檢查血管前置診斷符合率、敏感度、特異度均明顯高于單獨進行經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲檢查。提示說明在血管前置診斷中聯(lián)合使用經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲檢查，可以獲得較高的診斷效能。

綜上所述，經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷血管前置價值高，值得推廣。