MRI對坐骨ˉ股骨撞擊綜合征的診斷價值研究

高細(xì)華，劉可夫，俞佳鳳（通信作者）

（1蘇州市工業(yè)園區(qū)星塘醫(yī)院放射科 江蘇 蘇州 216000）

（2蘇州市立醫(yī)院北區(qū)放射科 江蘇 蘇州 215000）

髖部疼痛可見于多種疾病，包括髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎、腰椎間盤突出、髖部腫瘤、坐骨-股骨撞擊綜合征（IFI）等。正常情況下，呈條紋狀的股方肌走形于坐骨-股骨間隙之間,坐骨-股骨間隙變窄會引起股方肌水腫、變性,同時也是產(chǎn)生髖部疼痛的主要原因之一[1]。IFI是由坐骨-股骨間隙變窄引起的以股方肌病理改變?yōu)橹饕卣鞯募膊。?009年由Torriani等[2]首次提出。隨著研究深入，IFI作為一種比預(yù)期更常見的非典型性髖關(guān)節(jié)外撞擊綜合征受到廣泛關(guān)注[3]。但由于病因復(fù)雜，且疼痛常常表現(xiàn)為非特異性髖部疼痛，嚴(yán)重者疼痛還可放射至膝關(guān)節(jié)，因此臨床醫(yī)生很難對該疾病做出明確診斷?，F(xiàn)在主要依據(jù)MRI表現(xiàn)，并結(jié)合患者病史，在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，確定診斷IFI。因此，MRI對于診斷IFI以及確定治療方案具有重要的指導(dǎo)意義。目前與坐骨-股骨撞擊綜合征相關(guān)的文獻(xiàn)較少，本研究旨在針對最新的IFI影像學(xué)診斷方法進(jìn)行分析，探討坐骨股骨間隙（IFS）、股方肌間隙（QFS）、股骨頸前傾角（FNV）、結(jié)節(jié)間距（ITD）及股骨頸干角（CCD）對IFI的診斷價值，為制訂更加合理的臨床治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2022年1月于蘇州市立醫(yī)院北區(qū)就診的21例IFI患者為病例組，其中女性19例，男性2例，年齡24～73歲，單側(cè)發(fā)病7例，雙側(cè)發(fā)病14例，共35髖。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡大于18歲；②MRI顯示股方肌水腫或被卡壓；③髖骨、臀部或腹股溝區(qū)疼痛，平臥無明顯緩解；④髖部長步態(tài)實(shí)驗(yàn)或坐骨股骨撞擊實(shí)驗(yàn)至少有一個陽性。另選取同期23名健康志愿者為對照組，包括女性21例，男性2例，年齡23～74歲，共46髖。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲者；②MRI顯示無明顯股方肌水腫或卡壓征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①髖部外傷史、手術(shù)史、感染性髖關(guān)節(jié)炎及其他可導(dǎo)致髖部解剖結(jié)構(gòu)變化的疾病；②資料不完整及依從性差患者。所有研究對象知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

采用西門子（SIEMENS）1.5T MRI掃描儀及西門子（SIEMENS）3.0T MRI掃描儀對雙側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行掃描，掃描范圍為髂棘至恥骨聯(lián)合?；颊呷⊙雠P位，頭先進(jìn)，雙足與肩等寬，腳部固定。①選取軸位脂肪抑制T2WI序列圖像：分別測量坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)皮質(zhì)與股骨小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)皮質(zhì)之間的最小距離為IFS；測量腘繩肌肌腱外側(cè)面與股骨小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)皮質(zhì)之間的最小距離為QFS[4]；測量腘繩肌肌腱最大層面的雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)最大距離為ITD[5]。②選取冠狀位T1WI序列圖像，測量股骨頸長軸與股骨干長軸之間的夾角為CCD[4]，具體方法如下，以經(jīng)過股骨頭中心與股骨頸中心畫一直線，以平行于股骨頸長軸畫另一直線，兩直線的夾角為CCD。③選取軸位T1WI序列圖像，測量股骨頸長軸與同側(cè)膝關(guān)節(jié)股骨后髁軸連線夾角為FNV[5]，具體方法如下，在股骨頸水平，內(nèi)外側(cè)分別畫兩個圓，內(nèi)側(cè)股骨頭不進(jìn)入圖像，邊緣分別接觸股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，兩個圓的圓心連線與水平線的夾角為FNV。所有距離測量均采用盲法由兩名放射科醫(yī)師獨(dú)立測量，取其平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

比較IFI病例組與健康對照組各MRI測量參數(shù)的數(shù)值差異，分析各MRI參數(shù)數(shù)值與IFI相關(guān)性以及對IFI診斷的效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。對各指標(biāo)行受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線進(jìn)行分析，應(yīng)用ROC曲線下面積（area under curve，AUC）評價各指標(biāo)的診斷效能，同時對各指標(biāo)行Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組與對照組IFS、QFS、FNV、ITD及CCD的比較

病例組QFS、IFS小于對照組（圖1），F(xiàn)NV大于對照組（圖2），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。病例組ITD、CCD小于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 病例組與對照組QFS、IFS、ITD、CCD和FNV比較（±s）

表1 病例組與對照組QFS、IFS、ITD、CCD和FNV比較（±s）

組別 QFS/mm IFS/mm ITD/mm病例組 8.71±3.03 13.48±3.18 127.74±14.05對照組 17.01±5.91 22.01±5.59 132.48±10.59 t 8.225 8.664 1.652 P＜0.001 ＜0.001 0.104組別 CCD/° FNV/°病例組 134.14±5.76 26.94±7.20對照組 133.82±10.58 23.02±7.24 t-0.213 -2.398 P 0.832 0.019

圖1 IFI患者IFS、QFS較正常者增大

圖2 IFI患者FNV較正常者減小

2.2 病例組QFS、IFS及FNV的相關(guān)性分析

病例組QFS與IFS呈正相關(guān)；病例組QFS與FNV呈負(fù)相關(guān)；病例組IFS與FNV呈負(fù)相關(guān)。見表2。

表2 QFS、IFS及FNV相關(guān)性分析

2.3 QFS、IFS及FNV的ROC曲線分析

對QFS行診斷IFI的ROC曲線分析，AUC為0.916，當(dāng)QFS值為12.3 mm，診斷敏感性為91.4%，特異度為80.4%；對IFS行診斷IFI的ROC曲線分析，AUC為0.914，當(dāng)IFS值為17.65 mm，診斷敏感性為94.3%，特異度為78.2%；對FNV行診斷IFI的ROC曲線分析，AUC為0.655，當(dāng)FNV值為28.5°，診斷敏感性為47%，特異度為82.6%（圖3）。

圖3 QFS、IFS及FNV的ROC曲線分析

3 討論

股方肌由坐骨神經(jīng)肌支支配，位于臀后深部，外側(cè)連接轉(zhuǎn)子間嵴，內(nèi)側(cè)起自坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣，行走于坐骨股骨間隙，主要參與髖關(guān)節(jié)外旋，輔助參與髖關(guān)節(jié)內(nèi)收。坐骨股骨間隙狹窄時，可能引起股方肌卡壓或變性，從而導(dǎo)致髖部疼痛，股方肌變性或卡壓是診斷IFI的重要條件。MRI因其優(yōu)異的軟組織顯示能力，多方位成像等特點(diǎn)，可以比較準(zhǔn)確顯示股方肌形態(tài)及信號，成為目前診斷IFI的首選檢查方法[6]。本次研究在排除次要和后天因素后，回顧IFI發(fā)生時骨性結(jié)構(gòu)和空間的MRI表現(xiàn)，測量數(shù)據(jù)，通過與正常人對照，分析相關(guān)指標(biāo)對于診斷原發(fā)性或先天性IFI的價值。

坐骨股骨間隙狹窄常常直接表現(xiàn)為QFS和IFS縮小。本次研究數(shù)據(jù)中，對照組IFS為（22.01±5.59）mm，病例組IFS為（13.48±3.18）mm。此數(shù)據(jù)與國內(nèi)一項(xiàng)薈萃分析[7]結(jié)果一致，其統(tǒng)計得到國內(nèi)健康人群IFS均值為23.373 mm，診斷IFI的IFS均值為11.35 mm。同時我們還測得IFS狹窄診斷IFI敏感性為94.3%，特異性為78.2%。本次數(shù)據(jù)顯示QFS與IFS呈正相關(guān)（r=0.916，P＜0.001）。QFS內(nèi)側(cè)連接腘繩肌肌腱上端外側(cè)，外側(cè)連接髂腰肌肌腱末端內(nèi)側(cè)，是股方肌通過坐骨股骨間隙的最小距離。除了導(dǎo)致IFS縮小的因素會同時引起QFS狹窄外，腘繩肌肌腱、髂腰肌肌腱的水腫變性等也會引起QFS變窄，本研究中發(fā)現(xiàn)兩例腘繩肌肌腱水腫且QFS狹窄的患者。我們認(rèn)為QFS狹窄除了作為診斷IFI的直接征象外，在IFS正?；蜉p度狹窄的病例中，有著較好的補(bǔ)充作用。

FNV作為體現(xiàn)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)角度的指標(biāo)納入本次研究，結(jié)果顯示與IFI呈中度相關(guān)（P=0.019），可以作為輔助診斷指標(biāo)之一。坐骨股骨間隙是動態(tài)變化的空間，邵書盈等[8]通過對健康人群雙腳旋轉(zhuǎn)不同角度后的髖關(guān)節(jié)MRI圖像研究發(fā)現(xiàn)，隨著雙腳外旋角度增大，IFS空間減小。該研究還發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增大，F(xiàn)NV有增大趨勢，且男性FNV平均角度小于女性，與本次研究病例組結(jié)果相似。

Sussman等[9]通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)女性的骨盆較男性的骨盆更寬大，ITD更長，因此認(rèn)為IFI在女性中更常見與此有關(guān)。較小ITD可以給髖關(guān)節(jié)更大的活動空間，不易導(dǎo)致IFI的發(fā)生。本研究數(shù)據(jù)認(rèn)為ITD診斷兩組IFI的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究中，我們發(fā)現(xiàn)部分觀察對象ITD增大時，股骨轉(zhuǎn)子間距也增大，此為動態(tài)變化的，IFS常在正常范圍內(nèi)。因此提示我們，是否可以用ITD/大轉(zhuǎn)子間距的形式（參考心胸比）代替測量ITD值，結(jié)果需要進(jìn)一步論證。同時本次研究的病例數(shù)偏少，特別是男性數(shù)量少（2例），也可能是造成結(jié)果不同的原因。

Gardner SS等[10]測得IFI病例CCD為（132.38°±4.48°），對照組CCD為（129.70°±4.97°），利用統(tǒng)計學(xué)分析得到CCD與QFS呈中度相關(guān)。本次研究中測得病例組CCD為（134.14°±5.76°），對照組CCD為（133.82°±10.58°），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果不同可能跟檢查方法、體位和納入樣本差異有關(guān)。同時我們注意到兩組數(shù)據(jù)間相互覆蓋比例大，變化范圍小，因此CCD對IFI的診斷效能有賴更廣泛的研究。

本次研究收集數(shù)據(jù)過程中，我們發(fā)現(xiàn)兩例股方肌水腫并IFS、QFS狹窄，卻無典型IFI癥狀及體征的病例。Gardner SS等[10]發(fā)現(xiàn)股方肌水腫患病率為18%，其中只有28%的患者有IFI癥狀。由此認(rèn)為IFS、QFS狹窄和股方肌水腫的MRI表現(xiàn)不足以診斷IFI，建議在診斷前做好全面的體格檢查，并結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行診斷，避免過度治療。DABLAN A等[4]認(rèn)為股方肌水腫變性或萎縮發(fā)生在IFS狹窄前，可能是IFS狹窄的原因，而不是結(jié)果。我們認(rèn)為，對于無臨床癥狀的股方肌水腫伴或不伴QFS、IFS狹窄的患者，放射科醫(yī)師早發(fā)現(xiàn)、早診斷，早期提示臨床醫(yī)師和患者病程進(jìn)一步發(fā)展的可能，及時采取措施，可以避免因股方肌不可逆變性而進(jìn)行手術(shù)治療。

本次研究的不足之處：①受樣本量限制，女性比例偏多，年齡跨度較大，測量結(jié)果可能存在一定的偏差，需要優(yōu)化樣本量做進(jìn)一步研究。②本次所測數(shù)據(jù)在不同體位下并不恒定，我們將會在動態(tài)過程中研究相關(guān)數(shù)據(jù)的變化規(guī)律。③IFI常繼發(fā)于股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后、股骨末端腫瘤、髖部肌肉拉傷后等[2]，本次研究篩查病例組的時遇到兩例股骨頭壞死并發(fā)IFI的患者，相關(guān)研究我們會繼續(xù)進(jìn)行。

綜上所述，QFS、IFS變窄結(jié)合股方肌信號異常對診斷IFI有較高的價值，F(xiàn)NV增大有輔助診斷作用。