慢性心衰患者心臟再同步化治療右室功能早期變化的三維研究

江 佩，張平洋

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院〈南京市第一醫(yī)院〉心血管超聲科 江蘇 南京 210006）

心臟再同步化治療（CRT）可以改善慢性心力衰竭患者的心臟功能[1-2]。這是慢性心力衰竭治療史上的新突破和新進(jìn)步。但是在目前的研究中，CRT治療后患者的左心室功能和運(yùn)動(dòng)同步化的改善和評(píng)價(jià)成為焦點(diǎn)[3-4]，而CRT治療后右心室功能的變化沒(méi)有受到太大的關(guān)注。

右心室與左心室之間存在解剖學(xué)和功能上的差異，右心室的心肌比左心室薄，右心室是獨(dú)特的新月形，位于前方。另外，為研究左心室功能，開(kāi)發(fā)出了相對(duì)應(yīng)的三維斑點(diǎn)追蹤（3D-STI）左室分析軟件。這些都導(dǎo)致很難通過(guò)超聲波準(zhǔn)確評(píng)價(jià)右心室的大小和功能。本研究運(yùn)用Canon Aplio i900彩色超聲波診斷裝置特有的右心室三維斑點(diǎn)追蹤新技術(shù)，研究了其在CRT治療后評(píng)價(jià)患者右心室功能早期變化中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年10月經(jīng)臨床藥物治療效果不佳，在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院住院接受CRT治療的20例慢性心力衰竭患者，包括6例女性，14例男性；年齡19～79歲，平均年齡65歲。所有接受CRT治療的患者都符合2012年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的指導(dǎo)方針。

1.2 方法

儀器使用Canon Aplio i900彩色超聲波診斷裝置，配有2D探頭PSI-30BX，頻率為（1.8～6.0）MHz，3D探頭PSI-30VX，頻率為（1.8～5.2）MHz。

首先，使用2D探頭，在心尖4腔心切面清晰顯示患者的RV，RV的內(nèi)徑（RVDd）在三尖瓣瓣環(huán)處測(cè)量，RV的射血分?jǐn)?shù)（RVEF）根據(jù)辛普森法獲得。轉(zhuǎn)換3D探頭，顯示患者的心尖4腔圖像，在圖像中央清楚表示右心室，執(zhí)行全容積成像，選擇右心室模式，得到完整的右心室圖像。系統(tǒng)能自動(dòng)跟蹤、分析、計(jì)算心肌的運(yùn)動(dòng)，得到右心室的容積和功能參數(shù)，包括RV縱向收縮期峰值應(yīng)變（GLS）、RV圓周收縮期峰值應(yīng)變（GCS）、RV面積變化率峰值應(yīng)變（GAC），RV舒張期末期容積（EDV）、RV收縮期末期容積（ESV）及RV射血分?jǐn)?shù)（3D-RVEF）。見(jiàn)圖1。

圖1 CRT治療前及治療后3D-STI技術(shù)測(cè)得的GAC參數(shù)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 二維超聲波測(cè)量數(shù)據(jù)結(jié)果比較

CRT治療后1周與CRT治療前的RVDd與RVEF均無(wú)顯著差異（P＞0.05），結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 三維超聲波測(cè)量數(shù)據(jù)結(jié)果比較

治療后1周3D-RVEF顯著大于CRT治療前（P＜0.05），但是GLS、GCS、GAC、EDV和ESV沒(méi)有顯著差異（P＞0.05）。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 CRT治療前及治療后二維超聲及三維超聲心動(dòng)圖測(cè)量參數(shù)數(shù)據(jù)比較（±s）

表1 CRT治療前及治療后二維超聲及三維超聲心動(dòng)圖測(cè)量參數(shù)數(shù)據(jù)比較（±s）

時(shí)間 RVDd/mm RVEF/% EDV/mL ESV/mL CRT前36.87±2.58 28.64±6.95 139.18±32.42 100.63±28.17 CRT后34.59±2.32 30.17±7.24 132.05±34.56 89.87±25.32 t 2.939 0.682 0.673 1.270 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05時(shí)間 3D-RVEF/% GLS/% GCS/% GAC/%CRT前27.39±7.04-10.85±5.62-7.16±3.81-19.15±7.67 CRT后34.85±6.88-13.60±5.16-8.89±3.65-23.98±8.56 t 3.389 1.612 1.466 1.879 P ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

右室功能的重要性長(zhǎng)年被忽視。右室功能對(duì)慢性心衰的醫(yī)治和預(yù)后有著重要的作用，已得到了公認(rèn)[5-6]。因此，CRT治療對(duì)于右室功能是否產(chǎn)生一定的影響得到越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注和研究。

Donal等的研究表明右心室功能在CRT治療3個(gè)月后得到改善[7]。Rajagopalan等研究接受CRT治療后，患者的三尖瓣收縮最高速度和室間隔收縮最高速度明顯快于手術(shù)前。表明CRT能改善患者右心室收縮功能[8]。與此同時(shí)，一些學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)了不同的結(jié)果。Burri等研究了44例CRT治療的心力衰竭患者，CRT治療9個(gè)月內(nèi)右心室射血分?jǐn)?shù)未見(jiàn)改善[9]。Damy等研究了688例接受CRT治療的患者，發(fā)現(xiàn)CRT治療對(duì)右室的改善沒(méi)有顯著作用[10]。因此，有必要進(jìn)一步研究CRT療法能否改善慢性心衰患者的右室功能。

但對(duì)右室功能的詳細(xì)研究并不容易。右心室收縮是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程。由于右心室復(fù)雜的新月形和特殊的心腔結(jié)構(gòu)，右心室的所有心肌不能在同一二維視圖中完全暴露，因此采用二維超聲檢查右室功能的評(píng)估是有限制的。因此，右室的功能很難準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，而且一直是熱門話題。在臨床診療中，目前還沒(méi)有評(píng)價(jià)右室功能的非侵入性且準(zhǔn)確、迅速的指標(biāo)。

本研究采用Canon Aplio i900彩色超音波診斷裝置所擁有的一種新的右室三維斑點(diǎn)追蹤[11]，在分析右心室真實(shí)形狀的同時(shí)，結(jié)合定量分析軟件。不依賴于右心室的形狀，可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)右室功能。結(jié)果顯示，用二維超聲波檢測(cè)CRT治療后1周測(cè)定的RVEF與治療前相比沒(méi)有明顯變化，而用3D-STI技術(shù)測(cè)定的3D-RVEF與治療前相比有所改善。其原因可能與右室獨(dú)特新月形形狀有關(guān)，現(xiàn)有的二維超聲波檢查技術(shù)無(wú)法準(zhǔn)確反映右室的功能。因此二維超聲辛普森法評(píng)價(jià)RVEF已有指南明確指出不推薦使用[12]。而研究已證實(shí)用3D-STI技術(shù)測(cè)定的3D-RVEF與金標(biāo)準(zhǔn)磁共振測(cè)量的RVEF具有很好的相關(guān)性。同時(shí)，用二維超聲波檢測(cè)的RVDd和用3D-STI技術(shù)檢測(cè)的EDV和ESV在CRT治療后與治療前相比沒(méi)有明顯的變化，說(shuō)明CRT治療后的短期右室功能即得到了改善，但是右室容積的變化還沒(méi)有變現(xiàn)出來(lái)。

CRT治療1周后，用3D-STI技術(shù)測(cè)定的GLS和GAC比治療前高，但GCS沒(méi)有明顯改變。這表明CRT治療后，患者的右心室縱向心肌改變比右心室圓周方向心肌改變更快[13]。同時(shí)顯示右心室縱向心肌和環(huán)形心肌指標(biāo)GAC在CRT治療一周后增加，GAC也能反映出右心室心肌功能的變化[14]。

對(duì)于慢性心力衰竭患者的右心室功能在CRT治療后能否得到改善，研究人員的意見(jiàn)和研究結(jié)果是不同的。分析的理由可能與研究員選擇實(shí)驗(yàn)對(duì)象、不同的超聲儀器、分析技術(shù)及分析軟件[15]、評(píng)價(jià)的指標(biāo)和治療后追蹤時(shí)間有很大關(guān)系。該研究表明，通過(guò)應(yīng)用右心室新的三維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)，可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)CRT治療后患者右心室功能的早期變化。