經(jīng)尿道膀胱腫瘤銩激光整塊剜除術(shù)與等離子整塊剜除術(shù)對比分析*

陳光，丁兵，鄺金，魯雄兵

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，江西 南昌 330006）

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，位居全球惡性腫瘤第九位，約80%的新診斷病例為非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）[1]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）為治療淺表性膀胱腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但在接受TURBT治療后的患者中，約60%會出現(xiàn)膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)。其中，10%～30%會進(jìn)展成肌層浸潤性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）[2]。有研究[3]表明，TURBT 存在一些不可避免的缺點(diǎn)，如：膀胱逼尿肌損傷、閉孔神經(jīng)反射、組織熱損傷、電切過程中破壞腫瘤完整性和腫瘤播散等風(fēng)險(xiǎn)，常導(dǎo)致難以準(zhǔn)確進(jìn)行病理診斷，增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。隨著激光技術(shù)的廣泛應(yīng)用，銩激光在膀胱腫瘤整塊切除中的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)。本研究回顧性分析225 例接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤銩激光整塊剜除術(shù)（thulium laser en-bloc enucleation of bladder tumor，ThuLEBT）和等離子整塊剜除術(shù)（transurethral en-bloc enucleation of bladder tumor，TeURBT）患者的臨床資料，對比兩種術(shù)式的安全性及有效性，以期為臨床提供手術(shù)選擇的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2018年9月－2020年9月收治的225 例接受ThuLEBT 或TeURBT，且術(shù)后病理證實(shí)為NMIBC 患者的臨床資料，分為ThuLEBT 組（n=107）和TeURBT 組（n=118）。其中，ThuLEBT 組行ThuLEBT，TeURBT 組行TeURBT。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為NMIBC 者；②單個(gè)瘤體直徑<4.0 cm，且能耐受手術(shù)者；③無嚴(yán)重心腦血管合并癥，且預(yù)期生存期>5年，年齡<80歲；④術(shù)后1年行規(guī)律復(fù)查及膀胱灌注化療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原位癌的NMIBC 者；②非原發(fā)性膀胱腫瘤或膀胱腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③伴有急性感染或血清肌酐>140 mmol/L；④影像學(xué)結(jié)果提示腫瘤浸潤深肌層及突破膀胱者；⑤病例資料及隨訪資料不完整者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組行ThuLEBT，應(yīng)用波士頓科學(xué)公司銩激光（Vela XL）手術(shù)系統(tǒng)（光纖直徑600 μm，Cool Cut 模式，波長1.9 μm，輸出功率20～40 W）。術(shù)中用加熱至30℃的溫生理鹽水持續(xù)沖洗?；颊呗樽沓晒?，取截石位，并在顯示器直視下置入膀胱鏡，觀察腫瘤大小、位置和輸尿管開口及膀胱頸部關(guān)系。若出現(xiàn)膀胱頸部或三角區(qū)腫瘤、多發(fā)及可疑原位癌，在尿道前列腺部可疑處取活檢。隨后，由操作通道置入銩激光光纖，預(yù)先阻斷瘤體周圍可見血管，在距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm 處進(jìn)行切割，深入深肌層，并在肌層和漿膜層的疏松層進(jìn)行鈍性結(jié)合銳性分離，直至整塊剜除腫瘤組織，獲得完整病理標(biāo)本。見附圖。術(shù)閉，記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。出血量=[（術(shù)前紅細(xì)胞比容-術(shù)后紅細(xì)胞比容）×體重×7%]/術(shù)前紅細(xì)胞比容。

附圖 膀胱術(shù)后創(chuàng)面及腫瘤組織Attached fig.Postoperative wound of bladder and tumor tissue

1.2.2 對照組行TeURBT，應(yīng)用成都美創(chuàng)醫(yī)療科技股份有限公司等離子汽化電切系統(tǒng)（U 型電切環(huán)，電切功率設(shè)置為160 W，電凝止血功率設(shè)置為80 W）。術(shù)中用加熱至30℃的溫生理鹽水持續(xù)沖洗。患者麻醉成功后，取截石位，并在顯示器直視下置入膀胱鏡，觀察腫瘤大小、位置和輸尿管開口及膀胱頸部關(guān)系。確定腫瘤位置后，對于腫瘤周圍可見血管予以局部汽化阻斷，在距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm 處，沿瘤體周圍逐層切割至深肌層，利用U型電切環(huán)鈍性分離肌層與漿膜層，同時(shí)予以電凝止血，獲取標(biāo)本后送病理檢測。針對膀胱頸部或三角區(qū)腫瘤、多發(fā)及可疑原位癌，在尿道前列腺部可疑處取活檢。術(shù)閉，記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后均留置F20三腔導(dǎo)尿管，即刻對患者用吉西他濱1 000 mg行膀胱內(nèi)灌注化療30 min后，接溫生理鹽水沖洗12～24 h。術(shù)后根據(jù)患者沖洗液顏色判斷出血時(shí)間，并予以記錄。根據(jù)手術(shù)創(chuàng)面大小、腫瘤數(shù)量和術(shù)后膀胱沖洗液顏色，予以留置導(dǎo)尿管2～7 d[4]，待導(dǎo)尿管拔除后觀察24 h，無其他不適即可出院。

1.4 膀胱內(nèi)維持灌注化療

術(shù)后1周開始，根據(jù)患者不同的風(fēng)險(xiǎn)分層，予以相對應(yīng)的處理方案行規(guī)律膀胱灌注化療8 次；隨后，改為每個(gè)月化療1次，共10次；共行膀胱灌注化療1年。常規(guī)選用吉西他濱作為灌注藥物，病理分級為高危的患者推薦卡介苗灌注化療方案[5]。ThuLEBT 組與TeURBT組行卡介苗灌注患者分別為53和59例。

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后每3個(gè)月進(jìn)行膀胱鏡檢查、尿液分析、血常規(guī)及脫落細(xì)胞學(xué)檢測；1年后，每6 個(gè)月進(jìn)行一次以上檢查。對于高?；颊咄扑]術(shù)后3個(gè)月行一次膀胱鏡檢查，持續(xù)2年；第3年開始，每6 個(gè)月行膀胱鏡檢查。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、術(shù)后出血時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、膀胱刺激征發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后病理標(biāo)本肌層發(fā)現(xiàn)率和術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中和術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重出血。ThuLEBT 組術(shù)中出血量明顯少于TeURBT組，術(shù)后出血時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間明顯短于TeURBT 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups （±s）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups （±s）

組別ThuLEBT組（n=107）TeURBT組（n=118）t值P值手術(shù)時(shí)間/min 33.44±8.65 32.81±8.03 0.56 0.574術(shù)中出血量/mL 8.31±2.82 11.11±3.05 7.15 0.000術(shù)后出血時(shí)間/d 1.61±0.67 2.08±0.68 5.20 0.000導(dǎo)尿管留置時(shí)間/d 2.77±0.83 3.42±0.95 5.44 0.000術(shù)后住院時(shí)間/d 3.97±1.03 4.56±1.05 4.22 0.000

2.2 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后膀胱刺激征及病理標(biāo)本肌層發(fā)現(xiàn)率比較

兩組患者術(shù)中均未出現(xiàn)膀胱穿孔。ThuLEBT組術(shù)中未出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，TeURBT 組出現(xiàn)8 例閉孔神經(jīng)反射，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006）。ThuLEBT 組術(shù)后4 例發(fā)生膀胱刺激征，TeURBT 組術(shù)后17 例發(fā)生膀胱刺激征，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006）。ThuLEBT 組病理標(biāo)本中有4 例不含有膀胱肌層組織，TeURBT 組病理標(biāo)本中有15 例不含有膀胱肌層組織，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后膀胱刺激征及病理標(biāo)本肌層發(fā)現(xiàn)率比較 例（%）Table 3 Comparison of intraoperative complications，postoperative bladder irritation and existence rate of bladder muscle layer between the two groups n（%）

2.3 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后隨訪1年，ThuLEBT 組復(fù)發(fā)率為4.7%（5/107），TeURBT 組復(fù)發(fā)率為12.7%（15/118），兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.17，P=0.034）；ThuLEBT 組有4 例進(jìn)展為MIBC，TeURBT 組中6 例進(jìn)展為MIBC，兩組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.303）。

3 討論

3.1 膀胱腫瘤整塊切除的必要性

TURBT技術(shù)是治療淺表性膀胱腫瘤的經(jīng)典術(shù)式，但在手術(shù)過程中分段切除會破壞腫瘤組織完整性，不符合腫瘤外科中無瘤原則，在切除過程中較高的腫瘤殘留率也是復(fù)發(fā)的主要原因之一[6]。為了提高腫瘤組織的整塊獲取率，日本學(xué)者KITAMURA 等[7]在1980年將息肉環(huán)形切除器應(yīng)用于膀胱腫瘤的切除中，提出了整塊切除概念。隨著研究者的不斷探索，激光技術(shù)逐漸在膀胱腫瘤整塊切除中得到了廣泛應(yīng)用，ThuLEBT 則可能取代TURBT 技術(shù)，作為NMIBC 診斷和治療的標(biāo)準(zhǔn)[8]。

3.2 ThuLEBT的優(yōu)勢

激光具有不同波長可被不同組織吸收的特點(diǎn)，使熱能轉(zhuǎn)化過程中溫度瞬間升高，造成組織汽化及周圍蛋白質(zhì)變性，這是其切割和凝固的基礎(chǔ)原理[9]。與TeURBT相比，ThuLEBT具有較大優(yōu)勢。

3.2.1 精準(zhǔn)切割，熱損傷少ThuLEBT 清晰、精確的切割效果與波長相關(guān)，在激光中心部分，組織可瞬間加熱到90～100℃，引起組織汽化，汽化部分附近的組織可在60～80℃的溫度下凝固，凝固層下組織溫度僅為45～50℃，較小的穿透深度將熱損傷降至最低[10]，更利于對組織進(jìn)行分層切割。因此，對于靠近輸尿管口的腫瘤組織，ThuLEBT降低了熱損傷造成術(shù)后輸尿管壁內(nèi)段狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[8]。有學(xué)者[11]認(rèn)為，在膀胱前壁及頂壁腫瘤的治療中，銩激光切除過程中操作受限，且腹膜損傷風(fēng)險(xiǎn)較大。筆者在病歷資料回顧中也發(fā)現(xiàn)，個(gè)別病例由于腫瘤部位限制致使更改手術(shù)方式。

3.2.2 組織獲取完整且肌層獲取率高與TeURBT相比較，ThuLEBT可有效避免基底層組織燒灼，易于獲取完整腫瘤組織，有利于術(shù)后根據(jù)基底組織做出準(zhǔn)確的T分期判斷，也為術(shù)后臨床決策及預(yù)后提供更可靠的病理依據(jù)[12]。為獲取完整的腫瘤組織標(biāo)本，減少術(shù)中出血量，筆者預(yù)處理瘤體附近的滋養(yǎng)血管，阻斷血供，在近瘤體0.5～1.0 cm 處進(jìn)行銳性切割聯(lián)合鈍性游離。對于基底較寬大的瘤體，通過立體切割將瘤體分割成兩部分，保留其基底層后再行分步整塊切除，由于組織汽化部分存在凝固層，腫瘤組織種植的可能性也較低。對于較大標(biāo)本的取出，筆者參考了HURLE 等[13]的研究，采用腎鏡鞘或腔鏡鉗取出。本研究中，ThuLEBT 組標(biāo)本膀胱肌層檢出率為96.3%，而TeURBT 組僅為87.3%（P=0.017），ThuLEBT 組肌層標(biāo)本獲取率明顯高于TeURBT 組，這與文獻(xiàn)[14]報(bào)道一致。

3.2.3 并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低銩激光的連續(xù)波切割效率高，手術(shù)創(chuàng)面平整，切割過程中病變周圍組織迅速凝固，避免了組織壞死和水腫所形成的刺激癥狀。TeURBT在傳統(tǒng)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，很大程度上保留了腫瘤組織的完整性，但是在側(cè)壁腫瘤切除過程中仍會存在電場效應(yīng)，局部電流效應(yīng)引起的閉孔神經(jīng)反射，增加了膀胱穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[15]。銩激光在手術(shù)過程中依靠激光能力進(jìn)行切割，不會產(chǎn)生局部電流，最大程度上保證了手術(shù)的安全性，加快術(shù)后康復(fù)[16]。本研究表明，TeURBT 組術(shù)中閉孔神經(jīng)反射和術(shù)后膀胱刺激征發(fā)生率與ThuLEBT組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后隨訪1年結(jié)果顯示，TeURBT 組復(fù)發(fā)率明顯高于ThuLEBT組（P=0.034）。

3.3 本研究的不足

本研究作為單中心回顧性研究，存在一定的局限性，由于隨訪時(shí)間短，兩組患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率無法比較。有研究[17]表明，在整塊切除中應(yīng)用針狀電極，其療效并不劣于激光。但本研究顯示，ThuLEBT較U型環(huán)狀TeURBT具有明顯優(yōu)勢。

綜上所述，銩激光應(yīng)用于NMIBC 安全性高，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少，出血風(fēng)險(xiǎn)低，且住院時(shí)間短，其肌層標(biāo)本的高獲取率可以獲得準(zhǔn)確的病理診斷，降低復(fù)發(fā)率，使患者獲益高，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。