頸側(cè)區(qū)淋巴清掃術(shù)治療N1b期甲狀腺乳頭狀癌的近遠(yuǎn)期療效及安全性分析

何 歡

（綿陽市中心醫(yī)院普外科，四川 綿陽 621000）

現(xiàn)階段，甲狀腺癌已成為世界范圍內(nèi)較為常見的一種惡性腫瘤，有著較高的發(fā)病率和致死率，且近年來其發(fā)病率仍呈持續(xù)升高的趨勢。針對甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移的患者，需根據(jù)其病情需要，實施科學(xué)且合理的頸側(cè)區(qū)淋巴清掃。當(dāng)前，臨床上多采用常規(guī)的開放手術(shù)來進(jìn)行此操作，常用切口的形狀有長“領(lǐng)式”形、反“L”形及“L”形等，且切口長度一般需要達(dá)到9 ～18 cm，術(shù)后會遺留較大的手術(shù)瘢痕，即便選擇基于儀器設(shè)備（如腔鏡等）輔助下的頸側(cè)區(qū)淋巴清掃，同樣會留下＞4 cm 的瘢痕，因而難以滿足一些患者所提出的美容需求[1]。近年來隨著甲狀腺手術(shù)水平的不斷提升及患者在美容需求方面的日漸增強(qiáng)，臨床醫(yī)師開始積極采用頸部沒有瘢痕的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)來治療甲狀腺癌。有報道指出，頸部無瘢痕的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)在治療甲狀腺乳頭狀癌方面有著不錯的療效，且并發(fā)癥少，可行性高[2]。本文就采用頸側(cè)區(qū)淋巴清掃術(shù)治療N1b 期甲狀腺乳頭狀癌的近遠(yuǎn)期療效及安全性進(jìn)行評價?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2020 年1 月至2021 年1 月我院收治的N1b期甲狀腺乳頭狀癌患者44 例作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）腫瘤直徑≤4.5 cm，且頸側(cè)區(qū)淋巴清掃術(shù)均在住院期間完成；2）淋巴結(jié)直徑最大≤2.5 cm；3）隨訪期間未出現(xiàn)失訪的情況。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）中轉(zhuǎn)其他手術(shù)，如頸側(cè)區(qū)淋巴清掃術(shù)轉(zhuǎn)開放手術(shù)；2）淋巴結(jié)融合，腫瘤已對神經(jīng)、食管或氣管造成侵犯；3）經(jīng)超聲聯(lián)合CT 檢查明確為胸骨、鎖骨后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；4）腫瘤出現(xiàn)肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；5）存在嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能障礙。按照治療方式的不同將其分為A 組（n=25）和B 組（n=19）。在A 組25 例患者中，有男性15 例，女性10 例；其最小年齡35 歲，最大年齡70 歲，平均年齡（41.36±4.29）歲。在B 組19例患者中，有男性11 例，女性8 例；其最小年齡35 歲，最大年齡69 歲，平均年齡（41.34±4.27）歲。兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

A 組患者行開放手術(shù)，按照傳統(tǒng)的開放手術(shù)流程進(jìn)行操作。B 組患者行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，方法是：選擇胸乳入路，側(cè)方淋巴結(jié)清掃的基本流程是：行全身麻醉，體位選擇仰臥分腿位，過伸頸部，將頭偏向健側(cè)。將觀察孔置于兩乳頭連線水平的胸骨右側(cè)緣約1 cm 處，操作孔設(shè)在乳暈邊緣（右側(cè)為12:00 ～2:00位，左側(cè)為10:00 ～12:00 位）。對頸前的皮下空間進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)展，下到鎖骨平面，向上分別將頜下腺、二腹肌后腹顯露出來，胸鎖乳突肌后緣為外側(cè)界。對胸鎖乳突肌與帶狀肌之間的間隙進(jìn)行游離，首先分離肌間淋巴結(jié)，自胸鎖乳突肌相對應(yīng)的胸骨頭和鎖骨頭肌腹中間，將間隙打開，并對胸鎖乳突肌間隙進(jìn)行牽拉，從上向下沿著帶狀肌外側(cè)緣的頸內(nèi)靜脈表面進(jìn)行分離。明確清掃的內(nèi)側(cè)界及下界，對迷走神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)。在對靜脈角位置進(jìn)行分離時，用血管夾將淋巴管夾閉，然后再離斷，防止出現(xiàn)乳糜瘺。于椎前筋膜前方，從下向上對淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，將頸橫動脈顯露出來，繼續(xù)向上清掃，逐步顯露頸叢神經(jīng)。在對Ⅱ區(qū)進(jìn)行清掃時，注意對副神經(jīng)進(jìn)行顯露與保護(hù)，不可對面總靜脈造成損傷。完成淋巴結(jié)清掃后，重點檢查有無出血點及淋巴漏，確保各神經(jīng)、血管處于完整狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后48 h 的視覺模擬評分法（VAS）評分[3]、清掃淋巴結(jié)數(shù)目（Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃的數(shù)目）、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、病情復(fù)發(fā)的情況及美容滿意度。VAS 的分值為0 ～10 分，患者的評分越高表示其術(shù)后切口疼痛越嚴(yán)重。術(shù)后并發(fā)癥包括飲水嗆咳、低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷、永久性甲狀旁腺功能低下等。采用自制的問卷調(diào)查兩組患者的美容滿意度。該問卷的總分為10 分，≥8 分表即表示滿意。術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪（一直隨訪至今），隨訪期間每6 個月對患者進(jìn)行1 次甲狀腺彩超、甲狀腺功能及頸部淋巴結(jié)彩超復(fù)查，評估腫瘤有無復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 23.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，計數(shù)資料用% 表示，分別用t、χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后VAS評分的比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，無患者出現(xiàn)毗鄰結(jié)構(gòu)（如頸靜脈、氣管等）損傷、淋巴結(jié)殘留的情況。A組患者的手術(shù)時間較B 組患者短（P＜0.05），術(shù)后48 h 的VAS 評分較B 組患者高（P＜0.05）。兩組患者術(shù)中的出血量相比，差異不顯著（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后VAS 評分的比較（± s）

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后VAS 評分的比較（± s）

術(shù)中出血量（mL）組別 手術(shù)時間（min）術(shù)后48 h 的VAS 評分（分）A 組（n=25）202.84±59.42 35.84±5.67 8.23±0.59 B 組（n=19）348.13±77.16 33.28±6.79 4.80±0.94 t 值 7.063 1.362 13.935 P 值 ＜0.001 0.180 ＜0.001

2.2 兩組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目的比較

B 組患者Ⅱ區(qū)的淋巴結(jié)清掃數(shù)目較A 組患者多（P＜0.05）。兩組患者其他區(qū)的淋巴結(jié)清掃數(shù)目相比，差異不顯著（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目的比較（個，± s）

表2 兩組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目的比較（個，± s）

淋巴結(jié)分區(qū) A 組（n=25）B 組（n=19）t 值 P 值Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)（-） 4.36±1.65 8.42±2.08 7.224 ＜0.001淋巴結(jié)（+） 1.76±0.43 1.69±0.62 0.442 0.661Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)（-） 7.14±1.08 6.94±1.58 0.499 0.621淋巴結(jié)（+） 2.58±0.64 2.42±0.30 1.007 0.320Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)（-）7.84±1.10 8.47±1.64 1.524 0.135Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)（-） 9.14±1.35 8.66±1.85 0.996 0.325淋巴結(jié)（+） 5.28±0.67 5.56±0.91 1.177 0.246

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

B 組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于A 組患者（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例（%）]

2.4 兩組患者美容滿意度及隨訪期間病情復(fù)發(fā)情況的比較

B 組患者的美容滿意度為94.74%，較A 組患者的64.00% 高（P＜0.05）。詳見表4。兩組患者隨訪期間均未出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)的情況。

表4 兩組患者美容滿意度的比較[例（%）]

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺乳頭狀癌比較常見的一種轉(zhuǎn)移方式。有報道指出，甲狀腺乳頭狀癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)30 ～85%[4]。開放手術(shù)是治療甲狀腺乳頭狀癌側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有效且安全的術(shù)式，但遺留的瘢痕會影響患者頸部的美觀[5]。近年來隨著醫(yī)療水平的不斷提高，許多新技術(shù)、新理念都被應(yīng)用于N1b期甲狀腺乳頭狀癌的治療中。許多醫(yī)師以此為切入點，積極尋找小切口的頸側(cè)區(qū)淋巴清掃手術(shù)，以便在獲得較好手術(shù)效果的同時，滿足患者的美容需求。現(xiàn)階段，國內(nèi)外許多學(xué)者對N1b 期甲狀腺乳頭狀癌患者是否需實施淋巴結(jié)切除，仍有較大的爭議。研究指出，針對N1b 期分化型甲狀腺癌患者，即便有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其有著比較低的惡性程度，同時其浸潤速度也比較緩慢，在術(shù)后隨訪過程中積極觀察，可再作進(jìn)一步處理[6]。另有報道強(qiáng)調(diào)，再次手術(shù)會較大程度地?fù)p傷患者的機(jī)體，需要在初次切除甲狀腺時便將周圍的淋巴結(jié)一并清掃干凈，這樣能獲得理想的近遠(yuǎn)期療效[7]。當(dāng)前，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)尚處于逐步完善階段，此術(shù)式要求醫(yī)師應(yīng)具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗及較強(qiáng)的操作技術(shù)，且熟悉術(shù)中、術(shù)后一些比較常見的并發(fā)癥，如高碳酸血癥等[8]。若操作技術(shù)不熟練，易造成腫瘤種植或術(shù)區(qū)短期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)等情況。另外，受胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨柄阻擋等因素的限制，頸靜脈角處淋巴結(jié)的清掃難度較大，若處理不當(dāng)，易引發(fā)淋巴結(jié)殘留及術(shù)后淋巴漏[9-10]。本研究中對患者進(jìn)行頸側(cè)區(qū)淋巴清掃術(shù)時，首先對頸內(nèi)靜脈表面的淋巴纖維組織進(jìn)行有限解剖，然后用拉鉤將頸內(nèi)靜脈牽引向中線方向，將纖維脂肪、淋巴組織向上外側(cè)提起，沿著頸內(nèi)靜脈后方向下進(jìn)行解剖，并借助組織牽拉將頸靜脈角處需清掃的下界暴露。而在管道結(jié)構(gòu)上，用血管夾夾閉，然后再行離斷處理。完成清掃后，將下界組織向頭側(cè)牽拉，從下向上進(jìn)行清掃[11-12]。本研究的結(jié)果顯示，在淋巴結(jié)清掃數(shù)目上，B 組患者較A 組患者多，其術(shù)后48 h的VAS 評分較A 組患者低，但手術(shù)時間較A 組患者長，考慮可能與淋巴結(jié)清掃手術(shù)操作較為繁瑣有關(guān)。另外，兩組患者均未出現(xiàn)毗鄰結(jié)構(gòu)損傷、淋巴結(jié)殘留的情況，且B 組患者喉返神經(jīng)損傷、永久性甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥的發(fā)生率更低。表明用頸側(cè)區(qū)淋巴清掃術(shù)治療N1b 期甲狀腺乳頭狀癌的近遠(yuǎn)期療效突出，且安全性高，更適用于本病的治療。

綜上所述，針對N1b 期甲狀腺乳頭狀癌患者，用頸側(cè)區(qū)淋巴清掃術(shù)進(jìn)行治療的近遠(yuǎn)期療效均較好，術(shù)后切口疼痛輕、并發(fā)癥少，安全性較高，且患者的美容滿意度高，值得臨床上推廣應(yīng)用。