營養(yǎng)序貫護(hù)理模式對(duì)行胃癌根治術(shù)患者營養(yǎng)狀況及術(shù)后并發(fā)癥的影響

周玲， 汪歡， 鄒莞

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院金銀湖院區(qū) 胃腸胸外科，湖北 武漢，430022)

胃癌根治術(shù)是目前胃癌最可靠的治療方式之一，但由于該術(shù)式對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，易損傷胃腸道功能，導(dǎo)致患者術(shù)后營養(yǎng)不良、并發(fā)癥發(fā)生率高，影響其術(shù)后恢復(fù)速度，故臨床對(duì)行胃癌根治術(shù)后患者予以有效的營養(yǎng)干預(yù)十分重要[1]。腸外營養(yǎng)(PN)是經(jīng)靜脈通道提供營養(yǎng)，以往常用于胃腸道功能障礙、經(jīng)大手術(shù)或急危重癥患者，其有助于患者術(shù)后康復(fù)，但不利于免疫功能的改善[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是術(shù)后首選的營養(yǎng)支持方式，但劑型單一，營養(yǎng)供給有限，且會(huì)出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受(ENDI)的情況[3]。序貫療法是近幾年興起的新型用藥模式，有研究[4]顯示，應(yīng)用序貫化營養(yǎng)治療可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高整體療效，改善營養(yǎng)狀況。為提高患者術(shù)后營養(yǎng)支持的可靠性，本研究旨在探討營養(yǎng)序貫護(hù)理模式對(duì)行胃癌根治術(shù)患者營養(yǎng)狀況及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取2021年5～12月于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院金銀湖院區(qū)行胃癌根治術(shù)的98例患者為研究對(duì)象，且經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合第5版日本《胃癌治療指南》[5]中胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)檢查確診為胃癌；② 具備行胃癌根治術(shù)的指征；③ 首次行胃癌根治術(shù)，術(shù)前未行放射治療、化學(xué)治療；④ 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS 2002)評(píng)分≥3分[6]；⑤ 患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并全身系統(tǒng)性疾病、全身慢性疾病或伴有消化道出血；② 存在精神或認(rèn)知障礙；③ 合并語言、聽力、視覺等功能障礙；④ 入組前已合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良；⑤ 合并心、肺、肝、腎功能不全。根據(jù)營養(yǎng)干預(yù)方法的不同將患者等分為對(duì)照組和觀察組，各49例。比較2組的一般資料(腫瘤分期、手術(shù)方式等),均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，組間具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

所有患者在術(shù)后均給予常規(guī)的抗感染等對(duì)癥治療，并在術(shù)后第1天實(shí)施營養(yǎng)支持前評(píng)估患者的胃腸道狀態(tài)、營養(yǎng)狀況和細(xì)胞免疫指標(biāo)水平等。

1.2.1 全腸外營養(yǎng)(TPN)支持治療 對(duì)照組患者給予TPN支持治療，干預(yù)時(shí)間為5 d。術(shù)后第1天開始采用靜脈輸注的方式進(jìn)行TPN支持治療，配置TPN溶液：加入8.5%復(fù)方氨基酸注射液500 mL、10%葡萄糖溶液500 mL、20%脂肪乳250 mL，以及維生素、微量元素和電解質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)。配置后將混懸液置入3 L的輸液袋中，進(jìn)行勻速靜脈輸注。靜脈輸注過程中，密切關(guān)注患者的體征情況及胃腸狀態(tài)，營養(yǎng)液需在24 h內(nèi)輸完，全程采用無菌操作。

1.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)序貫護(hù)理模式 觀察組患者采用腸內(nèi)營養(yǎng)序貫護(hù)理模式，干預(yù)時(shí)間為5 d，由PN過渡到EN。具體內(nèi)容如下：術(shù)后第1天采用經(jīng)鼻飼泵入的方式予以患者30%的EN量，剩余70%采用PN支持，之后每天增加20%的EN量，剩余量仍采用靜脈輸注的方式進(jìn)行PN支持，第4～5天增至100%的EN量。輸注量和速度遵循由少到多、由慢到快的原則，并結(jié)合患者的胃腸狀態(tài)及胃吸收能力，逐漸完全過渡至EN支持。所有操作遵循無菌原則，腸外營養(yǎng)液的配置方法與輸注速度等均同對(duì)照組，腸內(nèi)營養(yǎng)液使用的是腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(瑞素，費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，500 mL/瓶)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 營養(yǎng)狀況：分別于干預(yù)前、干預(yù)后，抽取患者空腹靜脈血，經(jīng)離心靜置后送檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血紅蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)及白蛋白(ALB)水平。② 免疫功能：分別于干預(yù)前、干預(yù)后，抽取患者空腹靜脈血，經(jīng)離心靜置后送檢，采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)及免疫球蛋白G(IgG)水平。③ 臨床指標(biāo)：記錄2組患者的首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。④ 并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胃腸道癥狀、肺部感染及切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組營養(yǎng)狀況比較

干預(yù)前，2組的各營養(yǎng)指標(biāo)水平均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；2組在干預(yù)后的Hb、PA及ALB水平均高于干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組的Hb、PA及ALB水平與對(duì)照組相比均更高(P均<0.05)，見表2。

表2 2組營養(yǎng)狀況比較

2.2 2組免疫功能比較

干預(yù)前，2組的各免疫指標(biāo)水平均未有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；2組在干預(yù)后IgA、IgM及IgG水平均高于干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組的IgA、IgM及IgG水平與對(duì)照組相比均更高(P均<0.05)，見表3。

表3 2組免疫功能比較

2.3 2組臨床指標(biāo)比較

相較于對(duì)照組，觀察組的首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及首次下床活動(dòng)時(shí)間均更早，住院時(shí)間更短(P均<0.05)，見表4。

表4 2組臨床指標(biāo)比較

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生胃腸道癥狀、肺部感染及切口感染各1例，總發(fā)生率為6.12%(3/49)；對(duì)照組發(fā)生5例胃腸道癥狀、3例肺部感染及2例切口感染，總發(fā)生率為20.41%(10/49)。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組相比更低(χ2=4.346，P=0.037)。

3 討論

胃癌患者在行根治術(shù)后通常會(huì)出現(xiàn)胃動(dòng)力不足、蛋白制劑不耐受等情況，且還伴有進(jìn)食障礙，無法正常吸收營養(yǎng)物質(zhì)，極易造成營養(yǎng)失調(diào)，不利于其術(shù)后康復(fù)[7]。因此，探索胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)支持的護(hù)理方式具有重要意義。EN治療是臨床最常見的術(shù)后營養(yǎng)支持方式之一，符合人體生理規(guī)律，可有效維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性。但有研究[8]發(fā)現(xiàn)，行胃癌根治術(shù)后，患者的胃腸道吸收差，容易引起不耐受反應(yīng)，故對(duì)營養(yǎng)液劑量的控制十分重要，需要結(jié)合PN采用營養(yǎng)序貫的方式進(jìn)行劑量過渡。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組的Hb、PA及ALB水平均較對(duì)照組更高(P均<0.05)，提示營養(yǎng)序貫護(hù)理模式可有效改善患者的營養(yǎng)狀況。這是由于胃癌根治術(shù)的術(shù)后創(chuàng)傷大，而術(shù)后營養(yǎng)狀況的惡化與胃黏膜微循環(huán)障礙而影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收有關(guān)[9]。營養(yǎng)序貫護(hù)理模式以患者術(shù)后胃腸道情況作為參考進(jìn)行營養(yǎng)支持，術(shù)后早期患者的胃腸道功能低下，蛋白制劑吸收能力差，只能少量攝入營養(yǎng)液，隨著患者的胃腸吸收能力逐漸好轉(zhuǎn)，營養(yǎng)支持也可由PN治療循序漸進(jìn)地完全過渡到EN治療[10]。這種序貫式過渡有助于提高患者的腸道耐受能力，改善體內(nèi)微循環(huán)障礙，促進(jìn)營養(yǎng)吸收，故使患者的營養(yǎng)狀況得以改善。此外，觀察組的首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及首次下床活動(dòng)時(shí)間均較對(duì)照組更早，住院時(shí)間較對(duì)照組更短(P均<0.05)，提示營養(yǎng)序貫護(hù)理模式可加快患者的康復(fù)進(jìn)程。這主要是由于患者術(shù)后的胃腸道功能處于分階段逐步恢復(fù)狀態(tài)，采取營養(yǎng)序貫性支持方式，分期由PN過渡至EN治療，可能更有助于胃腸道功能的恢復(fù)和營養(yǎng)吸收。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，觀察組的IgA、IgM及IgG水平與對(duì)照組相比均更高(P均<0.05)；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比更低(P<0.05)。這提示采用營養(yǎng)序貫護(hù)理模式有助于改善患者的免疫功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。分析其原因，營養(yǎng)序貫護(hù)理模式是以PN支持為主，逐漸向EN支持過渡的營養(yǎng)序貫方式，以營養(yǎng)液劑量由少到多、輸注速度由慢到快為原則，使胃腸道逐漸適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，可有效調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境，增加免疫調(diào)節(jié)活性和抗氧化活性的物質(zhì)，使腸道黏膜屏障受到保護(hù)，促進(jìn)胃腸道對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，從而改善營養(yǎng)狀況和免疫功能[11]。同時(shí)，營養(yǎng)序貫護(hù)理模式是根據(jù)患者的自身需求提供相應(yīng)營養(yǎng)，并采用間斷減壓法，防止因胃腸道不耐受而出現(xiàn)并發(fā)癥。周雪玲等[12]的研究也顯示，早期序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)支持可有效改善行胃癌根治術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況，加快胃腸道功能恢復(fù)，同時(shí)縮短住院時(shí)間，與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，營養(yǎng)序貫護(hù)理模式有助于改善行胃癌根治術(shù)患者的營養(yǎng)狀況，提高免疫功能，加快術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。