高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療重度腦卒中后上肢運動功能障礙的療效觀察

查煌宏，劉惠宇，洪小娟，李秀玲，汪永莊，顏家燕，張耐蓮

（粵北人民醫(yī)院，廣東韶關(guān) 512026）

腦卒中是我國高致殘率的腦血管疾病之一，約有50-60%的患者留有不同程度的上肢功能障礙[1]，嚴重降低了患者的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)。物理治療和作業(yè)治療是治療上肢功能障礙的主要手段，但臨床效果有限[2]。經(jīng)顱磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation,TMS）是一種非侵入性腦神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，通過調(diào)節(jié)腦神經(jīng)的皮質(zhì)興奮性，以促進腦卒中患者上肢運動功能的恢復(fù)[3]。目前已有研究證實TMS在腦卒中任何時期都能促進上肢運動功能的恢復(fù)[4-6]。以往的研究大多基于半球間抑制（Interhemispheric Inhibition,IHI）理論[7]，即采用高頻興奮患側(cè)大腦半球或低頻抑制健側(cè)大腦半球的方式，讓雙側(cè)大腦半球之間的皮質(zhì)興奮性達到平衡狀態(tài)。然而，這種調(diào)節(jié)似乎對輕度運動功能障礙的患者有效，而對運動功能差的患者效果甚微，Harvey[8]等人研究也得到同樣結(jié)果。也有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)健側(cè)高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation,rTMS）在治療重度腦卒中后上肢運動功能障礙患者有一定的治療潛力[9]?；诖?，本研究采用高頻rTMS作用于健側(cè)大腦半球，觀察其對重度腦卒中患者上肢運動功能的影響，探討健側(cè)大腦半球高頻rTMS治療重度腦卒中后上肢運動功能障礙的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月～2021年6月份在粵北人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病區(qū)治療的重度腦卒中后上肢運動功能障礙患者60例。采用隨機數(shù)字表法將60例患者分為rTMS組和對照組各30例，兩組患者年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1兩組患者一般資料比較（f，±s）

表1兩組患者一般資料比較（f，±s）

注：組間比較，P＞0.05

組別rTMS組對照組例數(shù)30 30性別男16 15女14 15年齡（歲）56.23±9.92 57.73±9.60病程（天）32.47±16.38 38.17±16.70

1.2 納入標準①腦卒中診斷符合2018版中國腦血管疾病分類診斷指南[10]，且經(jīng)頭顱MRI或CT確診為大腦中動脈區(qū)域單側(cè)缺血性或出血性卒中；②病情穩(wěn)定，病程2周-3個月；③年齡30～80歲；④首次Fugl-Meyer運動評估（FMA）評分＜50，總分100。

1.3 排除標準①嚴重的全身性損傷疾病或并發(fā)癥；②嚴重失語或認知障礙無法配合康復(fù)治療的患者；③任何經(jīng)顱磁刺激（TMS）禁忌癥（癲癇發(fā)作史、顱內(nèi)金屬植入、起搏器等）；④使用過苯二氮卓類抗抑郁藥物，或肌松藥，如巴氯芬、替扎尼定，或因卒中后痙攣注射過肉毒毒素。

1.4 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)的物理治療和作業(yè)治療，rTMS組在常規(guī)治療之前給予rTMS治療。①常規(guī)物理治療和作業(yè)治療：所有患者的治療均由一名專業(yè)的物理治療師和一名專業(yè)的作業(yè)治療師完成。物理治療內(nèi)容：關(guān)節(jié)被動活動、Rood技術(shù)、Bobath技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)（PNF）。作業(yè)治療內(nèi)容：根據(jù)每位患者的實際生活狀況和現(xiàn)存的上肢功能狀態(tài)來制定相對應(yīng)的訓(xùn)練計劃，如鏡像療法、功能為導(dǎo)向的重復(fù)性練習(xí)[11]，及涉及上肢功能的日?；顒幽芰τ?xùn)練，如穿衣、洗漱、進食[12]。治療時間為每次50min（物理治療30min，作業(yè)治療20min），每天1次，每周5天，連續(xù)治療4周。②rTMS治療：本次研究rTMS刺激部位為健側(cè)大腦半球初級運動皮層（M1區(qū)）。rTMS組使用的是武漢依瑞德公司產(chǎn)YRDCCYI型磁場治療儀，1次/日，5d/周，連續(xù)治療4周，共20次。在rTMS治療開始之前需測定靜息運動閾值（Rest Motor Threshold,RMT），RMT為連續(xù)的10次單脈沖刺激，至少有5次能誘發(fā)出動作電位（健側(cè)第一背側(cè)骨間?。┑淖钚〈碳姸?，且波幅＞50μV。刺激參數(shù)：刺激頻率為10Hz，刺激強度為100%的運動閾值，每次治療時間18min，刺激1 s，間歇10 s，共計1000次脈沖。進行治療時將“8”字形線圈中點平面與刺激靶點相切，手柄朝向后方。

1.5 評定方法 兩組分別于治療前和治療4周后，使用上肢Fugl-Meyer（Upper Limb Fugl-Meyer assessment,UL-FMA）評分量表和改良Barthel指數(shù)（Modified Barthel Index,MBI）量表進行療效分析。①ULFMA是一種標準化的運動功能障礙評分，包括上肢反射活動、屈伸肌共同運動、反射活動、腕穩(wěn)定性、手指共同曲展、抓握、對捏等測試項目，共計10大項，33小項，總分66分，得分越高，表明上肢運動功能越好。②MBI是一種日常生活能力標準化評定，包括吃飯、穿衣、用廁、大便、小便、修飾、洗澡、上樓梯、轉(zhuǎn)移和步行等10項，總分為100分，分數(shù)越高表明患者的日常生活能力越好，大于60分表明患者能獨立生活。

2 結(jié)果

2.1 上肢運動功能 治療前，兩組患者的UL-FMA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組患者的UL-FMA評分均較治療前顯著升高（P＜0.05），且rTMS組明顯高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2治療前后兩組患者上肢Fugl-Meyer量表評分結(jié)果比較（±s，分）

表2治療前后兩組患者上肢Fugl-Meyer量表評分結(jié)果比較（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別rTMS組對照組例數(shù)30 30治療前20.53±6.84 19.63±5.57治療后32.40±4.80①②24.67±5.19①

2.2 日常生活能力 治療前，兩組患者的MBI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組患者的MBI評分均較治療前顯著升高（P＜0.05），且rTMS組明顯高于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3治療前后兩組患者改良Bathrel指數(shù)量表評分結(jié)果比較（±s，分）

表3治療前后兩組患者改良Bathrel指數(shù)量表評分結(jié)果比較（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別rTMS組對照組例數(shù)30 30治療前30.13±5.20 30.87±4.52治療后37.63±5.65①②34.03±4.90①

3 討論

rTMS是一種無痛的非侵入性腦神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，通過調(diào)節(jié)腦的皮層興奮性，以促進患者各項生理功能的恢復(fù)。以往TMS治療上肢運動功能障礙的研究主要是基于IHI理論機制進行，該理論認為健康大腦半球之間會相互作用或競爭達到平衡，若一側(cè)大腦因各種原因損害會破壞這種平衡，患側(cè)半球?qū)?cè)半球經(jīng)胼胝體抑制能力減弱，健側(cè)半球的興奮性增加，從而對患側(cè)半球有更強的抑制作用，導(dǎo)致患側(cè)半球的興奮性進一步降低[13]。根據(jù)此機制，目前大量的研究都是通過使用低頻rTMS降低健側(cè)半球的興奮性或使用高頻rTMS提高患側(cè)大腦的興奮性，從而使雙側(cè)半球皮質(zhì)興奮性再次達到平衡狀態(tài)以促進上肢運動功能恢復(fù)[14]。但是在很多情況，基于該理論的治療方案并沒有達到我們想要的臨床效果。Harvey[8]等人研究發(fā)現(xiàn)健側(cè)半球低頻rTMS治療，上肢Fugl-Meyer評分、ARAT試驗評分、WOLF運動功能評分有所提高，但與假刺激組結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異。同時Bertolucci[15]等人發(fā)現(xiàn)健側(cè)半球低頻rTMS治療可能對有重度運動障礙和經(jīng)胼胝體抑制能力較弱的患者并沒有很好的效果。因此，基于IHI理論的rTMS治療可能對重度腦卒中上肢運動功能障礙患者來說效果不顯著，Seghier[16]等人也證實了該觀點。

因此，一種新的腦損傷恢復(fù)機制被提出。雙相平衡恢復(fù)模型（bimodal balance-recovery model）：腦卒中的大腦恢復(fù)應(yīng)該是一個多變量系統(tǒng)，當(dāng)一側(cè)大腦半球損傷為輕度時，可經(jīng)胼胝體的抑制作用使大腦恢復(fù)平衡狀態(tài)；當(dāng)一側(cè)大腦半球損傷嚴重時，經(jīng)胼胝體抑制能力較弱，同側(cè)半球殘留的神經(jīng)元不足以補償功能的喪失，在這種情況下，未受損的半球可能主導(dǎo)恢復(fù)。所以，兩個半球之間的相互影響機制主要通過運動區(qū)和皮質(zhì)脊髓通路的殘存程度來決定，受損的大腦半球殘存的神經(jīng)越多，則IHI占主導(dǎo)恢復(fù)，大腦半球受損嚴重，則健側(cè)半球皮質(zhì)脊髓神經(jīng)元可與同側(cè)脊髓參與軸突重塑和運動區(qū)功能重組，從而支配肢體[17]。一項功能性核磁共振研究也給我們提供了證據(jù)，輕度腦卒中患者中，患側(cè)上肢的活動使健側(cè)大腦半球M1區(qū)出現(xiàn)抑制情況；而在重度腦卒中患者中，雙上肢同時活動時健側(cè)大腦半球M1區(qū)的激活程度大于健側(cè)手單獨活動時，這表明患側(cè)手的活動出現(xiàn)了健側(cè)大腦半球激活現(xiàn)象[18]。

基于以上臨床研究和治療機制，本研究使用rTMS刺激健側(cè)半球初級運動皮層（M1區(qū)）治療卒中后上肢運動功能障礙患者，結(jié)果顯示rTMS組經(jīng)10Hz rTMS治療4周后，其Fugl-Meyer評分、改良Bathrel指數(shù)評分均較治療前有所提高，且提高幅度明顯優(yōu)于對照組，證實給予健側(cè)半球高頻rTMS刺激能改善重度腦卒中患者上肢運動功能。我們推測，高頻rTMS治療有效是因為皮質(zhì)脊髓束的雙側(cè)支配的補償機制和健側(cè)大腦半球皮質(zhì)脊髓束的軸突重塑和大腦半球運動區(qū)功能重組[19]，從而改善患側(cè)上肢運動功能。本研究兩組患者均順利完成所有治療，rTMS組患者在治療過程中未出現(xiàn)癲癇、頭痛、頭暈等副作用，表明rTMS治療具有很好的安全性。

綜上所述，對重度上肢運動功能障礙腦卒中患者而言，健側(cè)大腦半球高頻rTMS治療能提高患側(cè)上肢運動功能和生活質(zhì)量。但該研究也存在諸多限制，首先我們并沒有使用神經(jīng)電生理評估來分析，高頻rTMS治療前后健側(cè)大腦半球運動誘發(fā)電位的變化，同時沒有使用功能影像學(xué)檢查來觀察大腦半球治療前后的變化。另外，本次研究缺乏隨訪，無法考察rTMS治療的長期效果，后續(xù)仍需進一步探討研究。