CTA評(píng)估缺血性腦卒中合并T2DM患者頸動(dòng)脈斑塊特征與血Hcy、Cys-C、ApoA1及UA的相關(guān)性

金兆維， 馬飛龍， 張丹丹， 曹宏偉

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院體檢科， 河北 承德 067000

近年來(lái)，國(guó)人糖尿病發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，隨著病情進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致患者大血管、微血管和神經(jīng)病變等并發(fā)癥發(fā)生，腦梗死屬于糖尿病大血管病變常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重地影響了患者的生存質(zhì)量。缺血性腦卒中合并2型糖尿病(T2DM)發(fā)病主要的危險(xiǎn)因素是動(dòng)脈粥樣硬化形成，由于血糖濃度升高、胰島素抵抗影響血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，因此對(duì)患者頸動(dòng)脈斑塊特征開(kāi)展積極的評(píng)估對(duì)改善患者預(yù)后意義重大[1]。計(jì)算機(jī)斷層血管造影(CTA)近年來(lái)在臨床應(yīng)用廣泛，可以對(duì)斑塊位置、大小以及穩(wěn)定性進(jìn)行分析，尤其可以了解顱內(nèi)血管變化情況。血清學(xué)指標(biāo)則在臨床也較為常用，胱抑素C(Cys-C)可以反映腎小球?yàn)V過(guò)率情況，其表達(dá)失衡促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展；糖尿病患者體內(nèi)血清同型半胱氨酸(Hcy)升高會(huì)導(dǎo)致血管炎癥反應(yīng)加劇，造成人體纖溶失衡，凝血系統(tǒng)遭到破壞，加速粥樣硬化形成；載脂蛋白A1(ApoA1)則是臨床缺血性腦卒中發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素，水平同患者動(dòng)脈粥樣硬化程度關(guān)系密切；尿酸(UA)則是人體氧化產(chǎn)物，高水平尿酸濃度同腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，而且還會(huì)增強(qiáng)氧化反應(yīng)程度，導(dǎo)致腦梗死發(fā)生后損傷加重，但是目前臨床缺乏上述指標(biāo)同患者CTA成像分析頸動(dòng)脈狹窄程度之間關(guān)聯(lián)性的報(bào)道[2]。本研究采用頸動(dòng)脈CT血管造影(CTA)評(píng)估缺血性腦卒中合并2型糖尿病頸動(dòng)脈斑塊特征，血清學(xué)指標(biāo)同糖尿病合并冠心病患者粥樣硬化斑塊形成具有一定關(guān)系，粥樣硬化斑塊形成后患者上述血清學(xué)指標(biāo)會(huì)升高，但是否同CTA所見(jiàn)斑塊特征之間存在關(guān)聯(lián)性，目前未見(jiàn)報(bào)道，因此本研究目的是加強(qiáng)缺血性腦卒中合并2型糖尿病患者頸動(dòng)脈狹窄的診斷方法并為臨床治療策略提供相應(yīng)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5至11月我院收治的130例缺血性腦卒中伴T(mén)2DM患者作為病例組、選取65例單純T2DM患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]；T2DM診斷符合糖尿病分級(jí)診療指南標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者年齡35～79歲；患者發(fā)生急性腦缺血24 h內(nèi)入院；所有病例組患者均接受了頸動(dòng)脈CTA檢查且資料完整；研究方案符合我院醫(yī)學(xué)倫理專(zhuān)家組要求，與研究對(duì)象及其家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)腫瘤患者；高血壓性腦出血患者；精神疾病患者；嚴(yán)重的肝腎功能疾病患者；自身免疫系統(tǒng)疾病患者；近2周內(nèi)急性心肌梗死病史患者。病例組和對(duì)照組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、空腹血糖、吸煙史等基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比性良好。

1.2 方法

CTA檢查：采用德國(guó)SIEMENS提供的256層雙源CT掃描儀及美國(guó)GE公司提供的256層能譜CT掃描儀，參數(shù)設(shè)置：管電壓12 kV，管電流250 mA，矩陣512×512，層厚1.0 mm，對(duì)比劑：碘海醇注射液(含碘350 mg/mL，美國(guó)GE公司提供)，流速5 mL/s，造影劑用量60 mL，鹽水40 mL。將獲取數(shù)據(jù)輸入醫(yī)學(xué)影像工作站，應(yīng)用自帶Vessel Analysis軟件對(duì)獲取圖像進(jìn)行分析。

斑塊特征分析：鈣化斑塊：CT值>130 HU；混合斑塊：CT值范圍60～130 HU；軟斑塊：CT值范圍<60 HU。其中混合斑塊和軟斑塊為不穩(wěn)定斑塊、鈣化斑塊為穩(wěn)定性斑塊[5]。

狹窄程度評(píng)價(jià)：輕度狹窄(管腔內(nèi)徑狹窄程度<50%)、中度狹窄：(50%≤管腔內(nèi)徑狹窄程度<70%)、重度狹窄(管腔內(nèi)徑狹窄程度≥70%)[6]。

血清指標(biāo)檢測(cè)：抽取患者空腹靜脈血3 mL，3500 r/min離心30 min，采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司提供的貝克曼AU-5811全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，Hcy采用酶循環(huán)法測(cè)定，UA采用尿酸酶法測(cè)定，Cys-C采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定，ApoA1采用免疫透射比濁法測(cè)定，試劑盒為北京安圖生物工程有限公司提供(批號(hào)：20190311、20190812)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 病例組與對(duì)照組的血清指標(biāo)比較

病例組患者的血清Hcy、Cys-C及UA水平均顯著高于對(duì)照組，病例組患者的ApoA1水平顯著低于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 病例組與對(duì)照組的血清指標(biāo)比較

2.2 病例組CTA檢查判定頸動(dòng)脈斑塊特征、狹窄程度情況

對(duì)130例缺血性腦卒中合并T2DM患者實(shí)施頸動(dòng)脈CTA檢查。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 病例組患者頸動(dòng)脈斑塊特征、狹窄程度的CTA檢查結(jié)果

2.3 不同頸動(dòng)脈斑塊特征患者血清指標(biāo)比較

病例組中，不穩(wěn)定型斑塊組患者的血清Hcy、Cys-C及UA水平均顯著高于穩(wěn)定型斑塊組，不穩(wěn)定型斑塊組患者的ApoA1水平顯著低于穩(wěn)定型斑塊組(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 不同頸動(dòng)脈斑塊特征患者的血清指標(biāo)比較

2.4 不同頸動(dòng)脈狹窄程度的患者血清指標(biāo)比較

病例組中，重度狹窄患者的血清UA水平顯著高于輕中度狹窄患者，重度狹窄患者的ApoA1水平顯著低于輕中度狹窄患者，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 不同頸動(dòng)脈狹窄程度的患者血清指標(biāo)比較

3 討論

糖尿病是腦血管病變發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，超聲檢查是臨床評(píng)價(jià)腦血管病常用的方法，可根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈血流方向、血流速度反映腦動(dòng)脈狹窄、痙攣和梗死情況，但是在部分患者檢查中由于受到椎骨影響導(dǎo)致對(duì)椎動(dòng)脈觀(guān)察特異性和敏感性降低[7]。CTA檢查近年來(lái)在臨床開(kāi)展應(yīng)用，可用于分析頸動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈形態(tài)、走形和管壁情況，尤其是對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊結(jié)構(gòu)開(kāi)展分析[8]。血管多支受累、顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄并存是糖尿病合并腦梗死患者主要特點(diǎn)，說(shuō)明血糖濃度升高對(duì)血管造成損傷更為嚴(yán)重，尤其在血管起始部位和彎曲部位好發(fā)動(dòng)脈狹窄，在起始部位和彎曲部位血流相對(duì)緩慢，因此容易產(chǎn)生湍流，導(dǎo)致脂肪在此部位沉積引發(fā)斑塊形成[9]。有研究報(bào)道CTA能夠?qū)?dòng)脈內(nèi)-中膜厚度、斑塊體積開(kāi)展測(cè)量，利用體積渲染可以分析斑塊成分，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)合并糖尿病腦梗死患者以軟斑塊為主，斑塊發(fā)生脫落后形成血栓，卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，在開(kāi)展數(shù)字血管造影檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病例，但是采用CTA檢查則在椎動(dòng)脈起始部位發(fā)現(xiàn)2處軟斑塊和頸內(nèi)動(dòng)脈混合性斑塊，證實(shí)了CTA在對(duì)斑塊檢出和評(píng)價(jià)斑塊性質(zhì)方面更具優(yōu)勢(shì)[10]，同本研究結(jié)果一致。

本研究還針對(duì)糖尿病合并腦梗死患者體內(nèi)血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行了分析，Hcy屬于天然存在的氨基酸，同內(nèi)皮功能障礙和細(xì)胞外基質(zhì)增生關(guān)系緊密。本研究中，病例組患者Hcy濃度顯著升高。Hcy被證實(shí)可以誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)激活過(guò)程中形成炎癥反應(yīng)介質(zhì)和氧化應(yīng)激反應(yīng)形成氧自由基對(duì)血管內(nèi)皮形成損傷，引發(fā)粥樣硬化斑塊形成，增加了腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。UA在糖尿病合并腦梗死患者中也顯著升高，尿酸屬于最終氧化產(chǎn)物，UA可以抑制內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生遷移和增殖，引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生凋亡，水平升高后增強(qiáng)了氧化應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致腦梗死加重。動(dòng)物研究證實(shí)，腦梗死大鼠在發(fā)病24 h內(nèi)開(kāi)展UA治療后神經(jīng)功能損害、皮質(zhì)梗死灶與水腫區(qū)均顯著減輕，大鼠的神經(jīng)功能缺損癥狀和腦梗死面積呈下降趨勢(shì)[11]。研究證實(shí)血脂異?；颊呓宸种龝?huì)發(fā)生尿酸升高，高尿酸血癥患者也多存在脂肪代謝異常，機(jī)體出現(xiàn)繼發(fā)性酮體增多，影響腎臟功能及機(jī)體代謝，導(dǎo)致尿酸水平升高形成惡性循環(huán)，本研究發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定型斑塊組患者的UA水平明顯升高，重度狹窄患者的血清UA水平均顯著高于輕中度狹窄患者，主要是不穩(wěn)定型斑塊和狹窄程度嚴(yán)重患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)更為劇烈，因此此類(lèi)患者主要以薄纖維帽為主要特征，一旦發(fā)生破裂會(huì)啟動(dòng)斑塊破裂過(guò)程，由于在纖維帽下的脂質(zhì)核心平滑肌細(xì)胞很少，因此脆性較大，發(fā)生破裂更為迅速[12]。

Cys-C是小分子量蛋白酶抑制蛋白，腦脊液中含量最高，主要是腦脈絡(luò)叢產(chǎn)生且活化分泌大量Cys-C有關(guān)，該因子在人體內(nèi)性質(zhì)穩(wěn)定，可以通過(guò)腎小球進(jìn)行濾過(guò)，本研究中糖尿病合并腦梗死患者Cys-C濃度顯著升高，同時(shí)與斑塊性質(zhì)有關(guān)，考慮由于患者腦細(xì)胞發(fā)生壞死，顱內(nèi)壓力升高后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加重，下丘腦-垂體-腎上腺軸異常造成體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，腎小球?yàn)V過(guò)率降低后導(dǎo)致尿液中Cys-C排出減少，使血清Cys-C水平進(jìn)一步升高，同時(shí)患者存在血管損傷與炎癥反應(yīng)，因此Cys-C作為內(nèi)源性組織蛋白酶抑制物對(duì)血管壁蛋白酶與抗蛋白酶活動(dòng)的平衡起到重要的調(diào)節(jié)作用[13]。此外還有研究發(fā)現(xiàn)Cys-C對(duì)半胱氨酸蛋白酶活性產(chǎn)生抑制效果，細(xì)胞外基質(zhì)降解減少，因此可以對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生和降解狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，使血管重構(gòu)，同時(shí)對(duì)中性粒細(xì)胞的遷移、吞噬和趨化產(chǎn)生影響，造成血管壁發(fā)生損傷[14]。ApoA1屬于特殊蛋白，可以在血漿中轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇，對(duì)轉(zhuǎn)移酶活性可以調(diào)節(jié)，促進(jìn)體內(nèi)脂質(zhì)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)于動(dòng)脈內(nèi)成纖維細(xì)胞游離膽固醇具有轉(zhuǎn)運(yùn)和清除作用[14]。本研究中糖尿病合并腦梗死患者ApoA1水平降低，而且分層研究發(fā)現(xiàn)在不穩(wěn)定型斑塊和重度狹窄患者中水平降低更顯著。有研究發(fā)現(xiàn)ApoA1是具有抗炎作用的蛋白質(zhì)，可以對(duì)機(jī)體起保護(hù)作用，通過(guò)刺激機(jī)體動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞增生并侵襲進(jìn)入內(nèi)膜下層的作用，對(duì)周?chē)M織中膽固醇代謝和調(diào)節(jié)發(fā)揮作用，與本研究結(jié)果基本一致[15]。

本研究以缺血性腦卒中合并T2DM患者作為研究對(duì)象，分析了CTA對(duì)于患者的診斷價(jià)值，還分析了血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)在患者中的變化情況，同時(shí)開(kāi)展分層研究了Hcy、Cys-C、ApoA1、UA與患者斑塊穩(wěn)定性、梗死程度之間的關(guān)聯(lián)，這在以往研究中較為少見(jiàn)。但是本研究由于入組病例數(shù)量少，而且對(duì)于血清學(xué)指標(biāo)未能進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)分析，也無(wú)法將患者結(jié)局同相關(guān)指標(biāo)的關(guān)聯(lián)開(kāi)展分析，因此還需要開(kāi)展多中心、大樣本量、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步論證分析。

綜上所述，CTA評(píng)估能較為準(zhǔn)確地評(píng)估缺血性腦卒中合并T2DM患者頸動(dòng)脈狹窄及斑塊特征，同時(shí)Hcy、Cys-C、ApoA1及UA水平變化與斑塊特征及頸動(dòng)脈狹窄程度有一定關(guān)聯(lián)性。