老年COPD合并呼吸衰竭患者HFNC治療效果及CT參數(shù)變化分析

梁金排， 趙紅玲， 張 冰， 劉淑紅，肖翠君*， 閆錫新， 柴書坤， 劉 莉

1. 衡水市人民醫(yī)院老年病二科， 河北 衡水 053000； 2. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 石家莊 050000；3. 石家莊市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 河北 石家莊 050000； 4. 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科， 河北 石家莊 050000

慢性阻塞性肺疾病(COPD)屬于呼吸系統(tǒng)常見的疾病，患者氣道受損同時出現(xiàn)氣流受限，隨著炎癥反應(yīng)加劇多數(shù)患者合并呼吸衰竭，增加了患者病死率[1]。老年COPD患者機(jī)體各臟器功能儲備能力較差，嚴(yán)重影響治療預(yù)后，積極改善氧合、糾正呼吸衰竭對改善預(yù)后意義重大，但是傳統(tǒng)的吸氧方式會導(dǎo)致患者鼻腔黏膜損傷，形成結(jié)痂和出血，對痰液排出也會產(chǎn)生影響[2]。近年來，經(jīng)鼻高流量加溫濕化吸氧(HFNC)在臨床廣泛應(yīng)用，該設(shè)備可以對氧氣流量進(jìn)行調(diào)節(jié)，對氧濃度進(jìn)行精準(zhǔn)調(diào)節(jié)，有助于改善患者氧合狀態(tài)，減少死腔通氣，對患者氣道的纖毛清除能力具有提升作用，同時患者舒適程度顯著增加，依從性更好[3]。CT檢查一直是呼吸系統(tǒng)疾病主要的評價(jià)方法，但是目前應(yīng)用于COPD患者HFNC治療中的研究較少，臨床多以肺功能、炎癥因子指標(biāo)變化評價(jià)治療效果。本文進(jìn)行分組研究，探討老年COPD合并呼吸衰竭患者HFNC治療效果，并分析CT相關(guān)參數(shù)的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2021年5月在衡水市人民醫(yī)院確診的200例慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并輕度呼吸衰竭患者為研究對象。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會研究決定后實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡>65歲；根據(jù)2018年慢性阻塞性肺疾病全球倡議中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，主要臨床表現(xiàn)為慢性呼吸困難、咳嗽咳痰病史，近期上述癥狀加重，肺功能測試一秒用力呼氣量(FEV1)/用力呼氣量(FVC)<70%；患者pH≥7.35且PaO2<60 mmHg；45 mmHg0.05)。

1.2 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)治療，包括應(yīng)用抗菌藥物、β2腎上腺素能受體激動劑、化痰藥物等方法治療，同時糾正電解質(zhì)紊亂并給予營養(yǎng)支持治療。均給予無創(chuàng)通氣治療，儀器：澳大利亞瑞思邁呼吸機(jī)公司提供的無創(chuàng)呼吸機(jī)，安放面罩在患者的口鼻周圍，通氣模式選擇S/T模式，呼吸頻率12～16次/min，氧流量：2～5 L/min，IPAP：8 cmH2O，ERAP：4 cmH2O，根據(jù)患者適應(yīng)情況調(diào)節(jié)壓力參數(shù)，實(shí)現(xiàn)最佳人機(jī)配合。

對照組：采用低流量氧療，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，氧濃度25%～30%，患者每天吸氧時間16 h以上，對患者氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測，確保在90%左右。

治療組：采用HFNC方式治療，儀器為新西蘭費(fèi)雪派克公司的呼吸治療儀，氧濃度維持在30%，每天吸氧時間16 h以上。患者采取舒適體位，在胸前固定好通氣管道，鼻導(dǎo)管固定在鼻腔前部，參數(shù)設(shè)置：初始溫度37 ℃，流量30 L/min，相對濕度100%，氧流量：1～3 L/min，對患者氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測，確保在90%左右。

1.3 CT檢查

采用Brilliance 256層螺旋CT儀(飛利浦公司)，患者仰臥，在最大吸氣末期從胸廓入口處掃描至膈肌層面，掃描范圍要求包括整個肺野。管電壓120 kV，管電流100 mAs，準(zhǔn)直128×0.625，螺距0.915，層厚和層間距均為5 mm，矩陣512×512，F(xiàn)OV 35 cm×35 cm，圖像采取1 mm層厚進(jìn)行重建。以肺部尖為起點(diǎn)，以底部為止點(diǎn)，測定最大吸氣末異常容積(Cvin)、最大呼氣末異常容積(Cvex)、肺體積、肺橫徑，同時計(jì)算吸氣相CT低密度區(qū)占肺容積百分比(LAA%-950insp)、呼氣相CT低密度區(qū)占肺容積百分比(LAA%-856exp)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前后的動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血氧飽和度(SaO2)；檢測并分析CT定量參數(shù)：最大吸氣末異常容積(Cvin)、最大呼氣末異常容積(Cvex)、肺體積、肺橫徑、吸氣相CT低密度區(qū)占肺容積百分比(LAA%-950insp)、呼氣相CT低密度區(qū)占肺容積百分比(LAA%-856exp)；對比治療前后患者慢性阻塞性肺疾病評估測試評分(CAT)、改進(jìn)的呼吸困難量表(mMRC)評分；治療1周后進(jìn)行臨床療效評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

治療后，治療組患者的PaO2、PaO2/FiO2、SaO2測定值明顯高于對照組，治療組患者的PaCO2測定值明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者的治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 兩組患者的治療前后CT參數(shù)比較

治療后，治療組患者的Cvin、Cvex、肺橫徑、LAA%-950insp、LAA%-856exp測定值明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者的治療前后CT參數(shù)比較

2.3 兩組患者的治療前后CAT評分、mMRC評分比較

治療后，治療組患者的CAT評分、mMRC評分明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者的治療前后CAT評分、mMRC評分比較分)

2.4 兩組患者的治療效果比較

治療組的治療有效率高于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者的治療效果比較[n(%)]

3 討論

COPD隨著病情進(jìn)展炎癥細(xì)胞浸潤會導(dǎo)致腺體增大，黏液分泌過多，一旦發(fā)生反復(fù)破壞會導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)發(fā)生重塑，最終可以引發(fā)不可逆氣道阻塞，增加患者呼吸肌做功，一旦出現(xiàn)失代償會導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸衰竭，危及患者生命安全[3]。研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者呼吸氣流受限等情況會造成肺臟組織過度充氣，呼氣末肺泡殘留氣體過多，最終導(dǎo)致二氧化碳分壓升高，引發(fā)機(jī)體形成高碳酸血癥，患者由于出現(xiàn)吸氣的負(fù)荷加重導(dǎo)致呼吸肌做功效率降低，臨床體征呈現(xiàn)進(jìn)行性加重[4,5]，給予氧療可以改善患者體內(nèi)的缺氧狀態(tài)，但是常規(guī)的方法并不能對肺泡內(nèi)二氧化碳含量進(jìn)行改善，因此對碳酸血癥的改變效果一般，而且盲目糾正缺氧可能造成呼吸中樞的興奮性降低，不利于體內(nèi)二氧化碳排出[6]。

本研究采用HFNC方法開展氧療，該方法通過無需密封的鼻塞導(dǎo)管將高流量的氣體傳輸給患者開展氧療，可以迅速地改善氧合[7,8]。本研究中治療后治療組患者的PaO2、PaO2/FiO2、SaO2測定值高于對照組，而PaCO2測定值低于對照組，說明HFNC對患者的氧合狀態(tài)改善效果更佳。對于COPD患者，HFNC提供濕化裝置氣道濕化效果更好，通過高流量的氣流能夠?qū)獾赖乃狼贿M(jìn)行沖洗，形成低水平的氣道正壓來對抗內(nèi)源性氣道正壓，更有利于二氧化碳的排出[9]。本研究中治療組的治療有效率(82.00%)高于對照組的(68.00%)，HFNC可使氣體流量高于患者吸氣峰流速，既可以保證給氧濃度穩(wěn)定，通過提供適合的溫度(37 ℃)及濕度(100%)氣體，維護(hù)纖毛功能從而減少患者不適感，通過對痰液的稀釋便于痰液排出，顯著提升了患者呼吸功能，同時舒適程度更佳[10]。

本研究還采用CT對患者肺臟變化情況開展了分析，發(fā)現(xiàn)治療后治療組患者的Cvin、Cvex、肺橫徑、LAA%-950insp、LAA%-856exp測定值低于對照組，說明在CT上患者肺臟功能發(fā)生改變，CT參數(shù)可以反映對肺氣腫情況，COPD合并呼吸衰竭患者由于肺內(nèi)空氣潴留加重，因此肺容積會增加，而且氣流受限會造成患者肺臟功能減退，本研究中HFNC治療后患者CT相關(guān)指標(biāo)均出現(xiàn)明顯改善，提示了一方面HFNC可以改善患者通氣效果，另一方面采用CT觀察上述指標(biāo)變化可以了解患者治療效果[11]。研究發(fā)現(xiàn)HFNC有助于降低呼吸頻率，通過潮氣量的增加改善患者肺在復(fù)張過程中的氧合狀態(tài)，同時還可以對患者心臟功能進(jìn)行改善[12,13]。本研究中治療后治療組患者的CAT評分、mMRC評分低于對照組，說明患者采取HFNC治療可以顯著改善患者臨床癥狀，主要是HFNC可以對咽部生理死腔進(jìn)行沖洗，降低鼻咽部阻力，放大了纖毛清除作用[14]。有學(xué)者分析根據(jù)COPD患者不同氧療方式的效果，其中觀察組使用HFNC治療，干預(yù)后觀察組患者呼吸頻率、PaO2、PaCO2、SaO2、心率、臨床肺部感染評分比使用濕化瓶吸氧的對照組改善效果更顯著，尤其是在呼吸功能和氣道濕化效果的改善方面更佳，同本研究結(jié)果一致[15]。

本研究以慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并輕度呼吸衰竭的老年患者為研究對象，通過在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予HFNC治療，證實(shí)該方案可以改善患者的臨床癥狀和氧合狀況，同時采用CT指標(biāo)分析患者肺功能變化情況，可信性更強(qiáng)，而且為老年這一特殊群體采用和緩醫(yī)療新模式提供了新的方案選擇。但是，本研究未能對影響治療效果的因素開展分析，同時缺少對長期療效的觀察，此外，雖然分析了CT參數(shù)變化，但是未能利用CT結(jié)果對慢性阻塞性肺疾病的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分層研究，還需今后進(jìn)一步深入研究和論證。

綜上所述，經(jīng)鼻HFNC治療COPD合并呼吸衰竭患者效果顯著，CT肺部掃描可有效觀察經(jīng)鼻HFNC治療前后的肺功能變化，對于評估臨床治療效果具有重要意義。