腦卒中偏癱患者上肢周圍神經(jīng)的神經(jīng)電生理分析*

何紫艷，肖 晗，洪永鋒

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽合肥 230601）

腦卒中是我國常見的腦血管疾病，是成年人致殘的重要原因，約65%的腦卒中患者在發(fā)病6 個月后仍存在程度不等的上肢運(yùn)動功能障礙[1]，通常包括上臂、前臂、手的運(yùn)動和協(xié)調(diào)困難，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力[2]。目前研究認(rèn)為，腦卒中患者上肢運(yùn)動功能障礙與上運(yùn)動神經(jīng)元受損導(dǎo)致中樞運(yùn)動抑制系統(tǒng)的作用減弱、下運(yùn)動神經(jīng)元的功能過度釋放使主動肌和拮抗肌失調(diào)相關(guān)[3]。研究表明，腦卒中后中樞傳導(dǎo)通路受損的同時會伴有雙側(cè)周圍神經(jīng)損害，導(dǎo)致感覺運(yùn)動功能障礙加重[4]。目前腦卒中患者偏癱側(cè)上肢功能的評估側(cè)重于半定量的量表評估，往往忽略對上肢周圍神經(jīng)的神經(jīng)電生理評價，從而難以判斷腦卒中偏癱患者周圍神經(jīng)的生理病理變化特點[5]。本研究主要通過F 波及神經(jīng)傳導(dǎo)觀察腦卒中偏癱患者上肢周圍神經(jīng)的電生理變化，探索神經(jīng)電生理定量評估在腦卒中偏癱患者上肢功能的評估中是否具有臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月～2020 年12 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的37例腦卒中偏癱患者作為觀察組，并選擇37例健康受試者作為對照組，其具體資料見表1。兩組受試者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，批件號：PJ-YX2019-056（F2）。

表1 兩組受試者一般資料比較（f，）

表1 兩組受試者一般資料比較（f，）

注：組間比較，P＞0.05

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合1995 年中華醫(yī)學(xué)會全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱MRⅠ或CT 確診為腦梗死或腦出血，既往無腦卒中發(fā)作或發(fā)作后未留下后遺癥；②一側(cè)上、下肢有不同程度的運(yùn)動功能障礙；③患者及家屬對本研究內(nèi)容知情同意；④病情、生命體征穩(wěn)定；⑤年齡在18～70歲間，可以配合檢查。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并糖尿病性周圍神經(jīng)病、酒精性周圍神經(jīng)病、藥物中毒性周圍神經(jīng)病及其他原因所致的周圍神經(jīng)損害性疾病；②雙側(cè)肢體癱瘓；③患者存在意識障礙，不能主動配合檢查；④其他原因所導(dǎo)致的運(yùn)動功能障礙；⑤生命體征不平穩(wěn)者。

1.3 試驗方法

1.3.1 主要方案 使用丹麥丹迪keypoint4 型肌電圖儀，保持室溫22℃～25℃，囑受試者放松安靜，取舒適坐位，充分暴露所檢查的肢體，保持皮膚溫度32℃～34℃，酒精擦拭皮膚以降低阻抗。兩組均采集雙側(cè)正中、尺神經(jīng)的感覺運(yùn)動傳導(dǎo)的波幅、潛伏時、傳導(dǎo)速度，同時采集觀察組雙側(cè)正中神經(jīng)F波的最短潛伏時、平均波幅、F/M 比值、出現(xiàn)率[7]，采用上肢Fugl-Meyer量表（FMA-UE）評估觀察組患側(cè)上肢的肢體功能，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.3.2 正中神經(jīng)F波 記錄電極置于拇短展肌肌腹中央，即第一掌指關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)連線的中下1/3 偏橈側(cè)，參考電極置于拇指遠(yuǎn)端，刺激器陽極位于橈側(cè)腕屈肌和掌長肌肌腱之間即腕部正中偏橈側(cè)，陽極靠近記錄電極。肌電圖儀配有電腦自帶處理系統(tǒng)，該程序系統(tǒng)自動將M 波與F 波分別放置在前后段顯示。肌電圖增益設(shè)置為0.5mⅤ/D，時程為5ms/D，刺激頻率為1Hz，刺激強(qiáng)度由小到大，當(dāng)M 波穩(wěn)定、F 波最大振幅時，開始描記F 波圖形，連續(xù)刺激20 次，超強(qiáng)刺激下記錄各參數(shù)，包括F 波出現(xiàn)率、平均波幅、最短潛伏時和F/M比值（即F波與M波平均波幅的比值）。

1.3.3 運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo) 記錄電極通常放在所測神經(jīng)支配的肌肉肌腹，參考電極通常放在該肌肉遠(yuǎn)端肌腱上，與記錄電極間距離約3～4cm。用陰陽極相隔2cm的刺激器，陰極置于神經(jīng)遠(yuǎn)端，陽極置于神經(jīng)近端，刺激時程為0.1ms，從低強(qiáng)度開始刺激，然后逐漸加大強(qiáng)度以誘發(fā)出負(fù)相起始的肌肉動作電位，檢測超強(qiáng)刺激時的混合肌肉動作電位（compound muscle action potential,CMAP）。用上述方法分別在神經(jīng)干遠(yuǎn)端、近端不同點給予刺激，分別記錄近、遠(yuǎn)端誘發(fā)出的動作電位波幅、潛伏時，再測量刺激點陰極之間距離，計算運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度。①正中運(yùn)動神經(jīng)——記錄電極置于拇短展肌肌腹中央，參考電極置于拇指遠(yuǎn)端，腕部刺激時陰極位于腕部正中偏橈側(cè)，肘部刺激時陰極位于肘窩處肱動脈正上方，陰極靠近記錄電極。②尺運(yùn)動神經(jīng)——記錄電極置于小指展肌，即在腕橫紋和第5 掌指關(guān)節(jié)連線中點的小魚際最隆起處，參考電極置于小指遠(yuǎn)端，腕部刺激時陰極位于尺側(cè)，肘部刺激時陰極位于沿尺神經(jīng)干走形且在肱骨內(nèi)上髁遠(yuǎn)端5cm 處，陰極靠近記錄電極。

1.3.4 感覺神經(jīng)傳導(dǎo) 刺激一端感覺神經(jīng)，沖動沿著神經(jīng)干傳導(dǎo)，在感覺神經(jīng)的另一端記錄這種沖動，產(chǎn)生的電位稱為感覺神經(jīng)電位（sensory nerve action potential,SNAP）。順向記錄法指刺激手指或足趾末稍神經(jīng)，在近端收集其感覺神經(jīng)電位，其典型波形為起始波為正向的三相波；反向記錄法指刺激神經(jīng)干，反向性在手指或足趾上收集其感覺神經(jīng)電位，其起始正相波消失。本研究中采用的是順向記錄法，檢測超強(qiáng)刺激時的SNAP，記錄電位的潛伏時、波幅，測量刺激點陰極到記錄電極之間的距離，計算感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。①正中感覺神經(jīng)——記錄電極置于腕部正中神經(jīng)走形處；參考電極置于記錄電極近端，二者相距2～3cm；環(huán)形電極置于示指，陰極靠近記錄電極。②尺感覺神經(jīng)——記錄電極置于腕部尺神經(jīng)走形處；參考電極置于記錄電極近端，二者相距2～3cm；環(huán)形電極置于小指，陰極靠近記錄電極。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 軟件，性別等計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布，以（）表示。兩組年齡比較采用獨立樣本t檢驗，健、患側(cè)F 波參數(shù)比較采用配對樣本t檢驗，兩組神經(jīng)傳導(dǎo)相關(guān)參數(shù)的比較采用單因素方差分析，患側(cè)FMA-UE 評分與患側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)、患側(cè)F 波參數(shù)進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

符合入選標(biāo)準(zhǔn)的37 例腦卒中偏癱患者均完成了雙側(cè)正中、尺神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)的檢測與偏癱側(cè)上肢Fugl-Meyer 量表的評估，但其中只有23 例患者完成了雙側(cè)正中神經(jīng)F波的采集。14例未成功完成F波采集的患者中，8 例患者系個人因素不愿意采集F波，3 例患者不能耐受超強(qiáng)連續(xù)刺激未采集F 波，3例患者提前出院未完成采集F波。

2.1 患者雙上肢正中神經(jīng)F波與健側(cè)相比，患側(cè)F波最短潛伏時延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；F波平均波幅、出現(xiàn)率均增高，F(xiàn)/M 比值降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 腦卒中患者雙上肢正中神經(jīng)F波參數(shù)比較（，n=23）

表2 腦卒中患者雙上肢正中神經(jīng)F波參數(shù)比較（，n=23）

注：與健側(cè)比較，①P＜0.05

2.2 雙上肢運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù) 觀察組健患側(cè)與對照組的正中、尺運(yùn)動神經(jīng)CMAP 的波幅（肘部）、潛伏時（腕部、肘部）、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度，正中運(yùn)動神經(jīng)CMAP 的波幅（腕部）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而尺運(yùn)動神經(jīng)CMAP的波幅（腕部）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。①觀察組患側(cè)與健側(cè)相比：患側(cè)正中、尺運(yùn)動神經(jīng)CMAP 的波幅（腕部、肘部）、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而雙側(cè)正中、尺運(yùn)動神經(jīng)CMAP的潛伏時（腕部、肘部）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。②觀察組健側(cè)與健康對照組相比：健側(cè)正中運(yùn)動神經(jīng)CMAP 的波幅（腕部、肘部）降低，正中、尺運(yùn)動神經(jīng)CMAP 的潛伏時（腕部、肘部）延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而健側(cè)與健康對照組正中、尺運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度、尺運(yùn)動神經(jīng)CMAP 的波幅（腕部、肘部）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組受試者雙上肢運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)比較（，n=37）

表3 兩組受試者雙上肢運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)比較（，n=37）

注：患側(cè)與健側(cè)比較，①P＜0.05；與左側(cè)比較，②P＜0.05；與右側(cè)比較，③P＜0.05。健側(cè)與左側(cè)比較，④P＜0.05；與右側(cè)比較，⑤P＜0.05

2.3 雙上肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù) 觀察組健患側(cè)與對照組的正中、尺感覺神經(jīng)SNAP 的波幅、潛伏時，正中感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而尺感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4。①觀察組患側(cè)與健側(cè)相比：患側(cè)正中、尺感覺神經(jīng)SNAP 的波幅降低、潛伏時縮短，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度增快，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。②觀察組健側(cè)與健康對照組相比：健側(cè)正中、尺感覺神經(jīng)SNAP 的波幅降低、潛伏時延長，正中感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；健側(cè)尺感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組受試者雙上肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)比較（，n=37）

表4 兩組受試者雙上肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)比較（，n=37）

注：患側(cè)與左側(cè)比較，①P＜0.05；與右側(cè)比較，②P＜0.05。健側(cè)與左側(cè)比較，③P＜0.05；與右側(cè)比較，④P＜0.05

2.4 相關(guān)性分析 將23 例觀察組患側(cè)F 波參數(shù)與偏癱上肢FMA-UE 評分進(jìn)行Pearson 相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：腦卒中患者偏癱側(cè)F波最短潛伏時、平均波幅、F/M比值、出現(xiàn)率均與偏癱上肢FMA-UE評分均無相關(guān)性，詳見表5。將37 例觀察組患側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)與偏癱上肢FMA-UE 評分進(jìn)行Pearson 相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：患側(cè)尺運(yùn)動神經(jīng)CMAP 波幅（腕部、肘部）、尺運(yùn)動神經(jīng)患側(cè)與健側(cè)CMAP 波幅比（腕部、肘部）與偏癱上肢Fugl-Meyer 評分呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表6。

表5 23例觀察組患側(cè)F波參數(shù)與偏癱上肢FMA-UE評分的相關(guān)性分析

表6 37例觀察組患側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)參數(shù)與偏癱上肢FMA-UE評分的相關(guān)性分析

3 討論

50%以上的腦卒中患者遺留有不同程度的運(yùn)動、感覺功能障礙，其中上肢功能障礙占80%以上[8]。上肢功能障礙存在恢復(fù)時間長、康復(fù)治療效果不佳等特點，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)，是目前腦卒中臨床康復(fù)的重點和難點。值得重視的是，對腦卒中偏癱患者上肢功能障礙的評估不能夠局限于半定量的量表評估，神經(jīng)電生理評估更為客觀。

F 波是運(yùn)動神經(jīng)纖維外周刺激的遲發(fā)反應(yīng)，即興奮運(yùn)動神經(jīng)的逆向沖動，傳入相應(yīng)的脊髓前角細(xì)胞，經(jīng)過中間神經(jīng)元或樹突網(wǎng)，而直接或間接地興奮其他前角細(xì)胞，然后再經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)傳出，到達(dá)所支配的肌肉[9-10]。F 波可與經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合使用進(jìn)而衡量脊髓前角運(yùn)動細(xì)胞興奮性及周圍神經(jīng)傳導(dǎo)通路[11-12]。F 波參數(shù)可反映腦卒中患者肌張力的動態(tài)變化，即處于肌張力低下的軟癱期患者偏癱側(cè)F波波幅和出現(xiàn)率降低，閾值增大，反映出運(yùn)動神經(jīng)元興奮性降低；而發(fā)展至肌張力增高的痙攣期，F(xiàn) 波波幅及出現(xiàn)率增加，閾值降低，反映出運(yùn)動神經(jīng)元興奮性增高[12-13]。本試驗中，腦卒中偏癱患者患側(cè)的F波潛伏期較健側(cè)延長，波幅、出現(xiàn)率均較健側(cè)增加，系患側(cè)運(yùn)動神經(jīng)元興奮性增高所致，目前治療重點應(yīng)側(cè)重于降低脊髓前角細(xì)胞興奮性。

腦卒中患者的各個時期均可存在外周神經(jīng)傳導(dǎo)異常，包括失神經(jīng)支配和肌肉萎縮，直接影響腦卒中患者肢體功能障礙的恢復(fù)[14-15]。目前研究認(rèn)為，腦卒中偏癱患者周圍神經(jīng)受累與偏身忽略、偏癱側(cè)肢體不適當(dāng)?shù)臓坷涂▔?、健?cè)肢體過度使用、營養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸障礙、跨突觸變性、神經(jīng)纖維萎縮等因素有關(guān)，而與患者年齡、性別、病程及偏癱側(cè)別等無關(guān)[16]。神經(jīng)傳導(dǎo)通過檢測腦卒中患者運(yùn)動、感覺神經(jīng)的波幅、潛伏時及傳導(dǎo)速度可一定程度上反映出周圍神經(jīng)受損的程度，并可以鑒別軸索損害和脫髓鞘改變[17]。本研究結(jié)果顯示，腦卒中偏癱患者患側(cè)正中、尺運(yùn)動、感覺神經(jīng)動作電位的波幅均低于健側(cè)，提示腦卒中患者偏癱側(cè)常伴有周圍神經(jīng)軸索損害。

與健康對照組相比，腦卒中偏癱患者健側(cè)正中、尺運(yùn)動、感覺神經(jīng)動作電位的波幅降低、潛伏時延長，神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低，提示腦卒中偏癱患者雙側(cè)周圍神經(jīng)受損，更反映了腦卒中偏癱患者“健側(cè)”并非完全不受累。研究表明，皮質(zhì)脊髓束在錐體下方90%以上交叉至對側(cè)，刺激初級運(yùn)動皮層（M1區(qū)）主要產(chǎn)生對側(cè)運(yùn)動，偶爾產(chǎn)生雙側(cè)運(yùn)動[18]。在一項研究獼猴初級運(yùn)動皮層與雙上肢運(yùn)動的關(guān)系中，發(fā)現(xiàn)46%的M1 區(qū)神經(jīng)元對雙上肢運(yùn)動有反應(yīng)，而34%的M1 區(qū)神經(jīng)元只對對側(cè)上肢的運(yùn)動有反應(yīng)，19%的M1 區(qū)神經(jīng)元只對同側(cè)上肢的運(yùn)動有反應(yīng)[19]。雖然在雙上肢運(yùn)動任務(wù)中均觀察到M1 區(qū)的神經(jīng)活動，但大多數(shù)神經(jīng)元在對側(cè)肢體表現(xiàn)出更強(qiáng)的活動[20]，這解釋了腦卒中偏癱患者健側(cè)上肢神經(jīng)傳導(dǎo)指標(biāo)的異常。

與王培等[17]的研究類似，本研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者偏癱上肢Fugl-Meyer 評分與患側(cè)尺運(yùn)動神經(jīng)CMAP 波幅，以及尺運(yùn)動神經(jīng)患側(cè)與健側(cè)CMAP 波幅比呈正相關(guān)。這意味著隨著運(yùn)動功能的恢復(fù)，神經(jīng)傳導(dǎo)功能也隨之改善，同時尺運(yùn)動神經(jīng)CMAP 波幅及尺運(yùn)動神經(jīng)患側(cè)與健側(cè)CMAP 波幅比可以較為敏感客觀地反映腦卒中偏癱患者上肢功能的變化和預(yù)后。

總而言之，腦卒中會增加周圍神經(jīng)病變的風(fēng)險，同時周圍神經(jīng)受損直接影響腦卒中患者的預(yù)后，因此臨床工作中應(yīng)高度重視腦卒中偏癱患者周圍神經(jīng)的功能狀態(tài)。F 波及神經(jīng)傳導(dǎo)具有客觀、敏感、準(zhǔn)確等特點，可作為定量評估腦卒中患者上肢功能的生理指標(biāo)。腦卒中偏癱患者“健側(cè)”并非真正意義上的完全不受累，因此在對腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時注重健側(cè)上肢的訓(xùn)練具有十分重要的意義。

與此同時，本研究由于客觀因素限制，獲取的樣本量較少，且未按照Brunnstrom 分期進(jìn)行分組，故需增加樣本例數(shù)及各期的例數(shù)以增加試驗的可靠性；同時，需增加患者在不同時間點周圍神經(jīng)相關(guān)參數(shù)的評估及評估的周圍神經(jīng)種類以使得結(jié)論更為可靠。