腦卒中后認(rèn)知障礙的現(xiàn)代康復(fù)治療進(jìn)展*

楊強(qiáng)玲，俞文駿，張紫馨，李 攀，呂奇瑋，胡志俊

（1.上海市徐匯區(qū)田林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200233；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院康復(fù)科，上海 200032）

腦卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment,PSCⅠ）是指在卒中事件后出現(xiàn)并持續(xù)到6個(gè)月時(shí)仍存在的以認(rèn)知損害為特征的臨床綜合征[1]，以執(zhí)行功能障礙、記憶障礙、注意障礙、定向力障礙、失語等為主要表現(xiàn)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)每年有超過200萬的新發(fā)腦卒中病例[2]。據(jù)報(bào)道，卒中后1 個(gè)月內(nèi)PSCⅠ發(fā)生率較高，卒中患者發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)是無卒中者的7.2 倍[3]。隨著我國(guó)人口老齡化,卒中及卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)病率也在逐年增高。認(rèn)知功能不僅影響腦卒中患者生活質(zhì)量、功能預(yù)后，也與再發(fā)卒中密切相關(guān)[4]。卒中后認(rèn)知障礙給患者、家庭、社會(huì)均帶來沉重的負(fù)擔(dān)，已成為嚴(yán)重的公共健康問題，因此加強(qiáng)對(duì)其的干預(yù)和研究極具現(xiàn)實(shí)意義。PSCⅠ的臨床康復(fù)療法主要包括中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療及現(xiàn)代康復(fù)治療。中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)療法主要有中草藥、針灸、傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功法等干預(yù)手段，現(xiàn)代康復(fù)治療主要包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療、物理因子治療、新型康復(fù)治療技術(shù)等療法。本文就PSCⅠ的現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)研究進(jìn)展進(jìn)行論述。

1 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)干預(yù)是由專業(yè)人員針對(duì)患者的具體情況實(shí)施有計(jì)劃、有目的鍛煉活動(dòng)，以維持或增強(qiáng)患者身體功能，延緩認(rèn)知障礙的發(fā)展[5]。PSCⅠ的運(yùn)動(dòng)療法主要包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)。研究顯示有氧運(yùn)動(dòng)可有效提升認(rèn)知障礙患者的神經(jīng)可塑性，改善病理?yè)p傷相關(guān)腦區(qū)的結(jié)構(gòu)和功能，達(dá)到提升患者認(rèn)知表現(xiàn)、延緩病理進(jìn)展的目的[6]。有學(xué)者對(duì)不同強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)改善認(rèn)知功能的效果進(jìn)行了研究。Swatridge K[7]觀察了中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)9 名腦卒中后遺癥期患者認(rèn)知控制的急性影響。研究結(jié)果顯示，相比較于靜息狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)40 分鐘的腦電圖顯示P300 在Fz 點(diǎn)的振幅更大，運(yùn)動(dòng)20 分鐘的腦電圖表現(xiàn)為P300 潛伏期縮短。提示有氧運(yùn)動(dòng)可改善運(yùn)動(dòng)后20-40 分鐘的認(rèn)知控制和注意力的皮質(zhì)進(jìn)程。Tang A[8]的研究發(fā)現(xiàn)6 個(gè)月的高或低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)改善認(rèn)知功能，特別是執(zhí)行功能沒有效果。Oberlin LE[9]進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析顯示相對(duì)于單一的有氧運(yùn)動(dòng)或者抗阻力運(yùn)動(dòng)，腦卒中患者進(jìn)行兩者的組合鍛煉可以產(chǎn)生最大的認(rèn)知收益，即使在腦卒中后遺癥期也有輕到中度的治療效果。

2 作業(yè)治療

2.1 計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能訓(xùn)練 隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)與認(rèn)知康復(fù)領(lǐng)域的結(jié)合越來越密切，近年來新興的計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練技術(shù)被廣泛應(yīng)用于卒中后認(rèn)知康復(fù)領(lǐng)域。雷幸幸[10]的研究發(fā)現(xiàn)與常規(guī)計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練相比較,基于PASS理論設(shè)計(jì)的計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練可更有效改善PSCⅠ患者的認(rèn)知功能,對(duì)視知覺、空間知覺、思維操作和視運(yùn)動(dòng)組織的改善更明顯。意大利墨西拿市神經(jīng)科學(xué)研究所的研究數(shù)據(jù)表明使用Erica 軟件進(jìn)行計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練是促進(jìn)卒中后認(rèn)知恢復(fù)的一種有效方法[11]。

2.2 感覺統(tǒng)合訓(xùn)練 感覺統(tǒng)合是機(jī)體通過不同的感覺通路（視覺、聽覺、味覺、嗅覺、觸覺、前庭覺和本體覺等）從環(huán)境中獲得信息并將其輸入大腦，大腦進(jìn)行加工處理，并做出適應(yīng)性反應(yīng)的能力。趙瑩[12]運(yùn)用感覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療50 例卒中后輕度認(rèn)知障礙患者，觀察該療法對(duì)其認(rèn)知功能及生活自理能力的影響。該訓(xùn)練共包括院內(nèi)訓(xùn)練2 周，居家訓(xùn)練6 個(gè)月。干預(yù)后患者M(jìn)oCA 總分、視空間、命名、語言、抽象、記憶得分、日常生活自理能力（ADL）總分、大便、小便、如廁、進(jìn)食、穿衣、洗澡得分均明顯提高，證實(shí)感統(tǒng)訓(xùn)練能夠提高卒中后輕度認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能和生活自理能力。鮑月紅[13]的研究提示配偶參與式注意力、言語聽覺反饋訓(xùn)練方案可顯著促進(jìn)腦卒中病人認(rèn)知功能康復(fù),改善神經(jīng)心理癥狀，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

3 物理因子治療

3.1 非侵入性腦刺激 經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱直流電刺激是目前最流行的兩種非侵入性腦刺激技術(shù)，它們利用在大腦中產(chǎn)生的非侵入性電場(chǎng)，持久的增強(qiáng)參與認(rèn)知過程的關(guān)鍵大腦區(qū)域的興奮性和活動(dòng)性[14]。目前報(bào)道的研究中刺激參數(shù)（如刺激部位、刺激時(shí)間、電流強(qiáng)度、刺激次數(shù)等）不盡一致，研究樣本量都偏小，尚需開展大樣本量的研究不斷優(yōu)化治療方案。

3.1.1 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS）rTMS 是指將磁信號(hào)以重復(fù)的形式作用于皮質(zhì)上，通過產(chǎn)生興奮性突觸后電位總和，使神經(jīng)元的興奮性發(fā)生長(zhǎng)期改變的新的神經(jīng)電生理技術(shù)，目前rTMS 在卒中后執(zhí)行功能、記憶功能、語言能力及視空間能力的康復(fù)應(yīng)用中均取得了較為積極的療效[15]。根據(jù)頻率不同，rTMS 分為高頻（＞1 Hz）和低頻磁刺激（≤1 Hz），高頻磁刺激可以提高大腦皮層的興奮性，低頻磁刺激的作用與之相反[16]。全雪梅[17]的研究發(fā)現(xiàn)低頻、高頻rTMS 均可明顯改善腦卒中患者認(rèn)知障礙，二者療效相當(dāng)。Choung JS[18]的研究提示高頻刺激（20Hz）比低頻刺激（1Hz）更有效，并認(rèn)為相應(yīng)的機(jī)制為rTMS可激活多巴胺能，促進(jìn)多巴胺受體4 基因和神經(jīng)源性蛋白表達(dá)。Tsai PY[19]的研究結(jié)果顯示5 Hz rTMS 對(duì)腦卒中后整體認(rèn)知、注意力和記憶功能方面的認(rèn)知障礙均有效，對(duì)注意力的影響更為明顯，有助于減緩認(rèn)知能力的下降過程。Hong J[20]的研究結(jié)果表明高頻rTMS 可以顯著改善短暫性大腦中動(dòng)脈閉塞(tMCAO)模型大鼠的神經(jīng)和認(rèn)知功能，其機(jī)制可能與調(diào)控海馬突觸可塑性和功能基因Calb2、Zic1、Kcnk9、Grin3a等相關(guān)。

3.1.2 經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation,tDCS）tDCS 由一個(gè)恒定電流刺激器、兩個(gè)電極片和輸出裝置組成，通過放置在頭皮的電極片，以恒定、低強(qiáng)度直流電（1～2 mA）作用于大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生去極化或超極化現(xiàn)象，從而改變大腦皮質(zhì)的興奮性[21]。陽極電刺激對(duì)大腦皮層具有興奮作用，陰極電刺激對(duì)大腦皮層具有抑制作用[22]。研究表明tDCS 通過極性的特殊方式調(diào)節(jié)腦血流量，陽極電刺激可以擴(kuò)張血管，增加血流速度，改善微循環(huán)，減輕免疫反應(yīng)和炎性反應(yīng)，從而減少腦梗死區(qū)神經(jīng)元的再灌注損傷，促進(jìn)腦卒中病人功能的恢復(fù)，還可通過調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)元模式、神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生、代謝物濃度從而促進(jìn)大腦活動(dòng)，產(chǎn)生相應(yīng)的作用，具有非常大的神經(jīng)康復(fù)潛力[21]。Shaker HA[23]的臨床研究顯示,tDCS可從注意力集中、圖形記憶、邏輯推理、反應(yīng)行為等方面改善認(rèn)知功能，是一種安全有效的神經(jīng)康復(fù)方式。曾雅琴[24]的研究證實(shí)tDCS陽性刺激卒中后血管性癡呆患者左側(cè)背外側(cè)前額葉，有助于提升其定向、動(dòng)作運(yùn)用、思維操作、注意力及專注力，一定程度上改善認(rèn)知功能。艾一楠[25]觀察不同治療時(shí)機(jī)的tDCS對(duì)PSCⅠ患者認(rèn)知功能和日常生活自理能力的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)tDCS 聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練能夠更好地改善PSCⅠ患者的工作記憶等認(rèn)知功能以及日常生活自理能力，其效果可以維持到治療結(jié)束后1 個(gè)月，tDCS 治療與認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行可能比tDCS 與認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練分開進(jìn)行更有優(yōu)勢(shì)。

3.2 周圍神經(jīng)電刺激 在周圍神經(jīng)電刺激治療技術(shù)中正中神經(jīng)電刺激是一項(xiàng)常用的技術(shù)，由于正中神經(jīng)在中樞支配區(qū)域占有較大面積，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的外周門戶，因此作用在正中神經(jīng)的電刺激信號(hào)可在大腦皮層得到大范圍的投射，從而產(chǎn)生明顯的治療作用，在昏迷促醒上有明顯優(yōu)勢(shì)[26]。荊靜[27]在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上采用右正中神經(jīng)電刺激治療了15例PSCⅠ患者。治療6周后,患者M(jìn)MSE評(píng)分在時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、言語即刻記憶、注意力和計(jì)算能力、短程記憶方面較治療前有明顯改善,蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分在視空間/執(zhí)行能力、注意力、語言、定向力及記憶方面亦有明顯改善。證實(shí)了正中神經(jīng)電刺激治療可輔助改善PSCⅠ患者的認(rèn)知水平，治療過程中腦前額氧合血紅蛋白濃度升高,該部位神經(jīng)活動(dòng)可能發(fā)生變化。

3.3 神經(jīng)電生理刺激 神經(jīng)電生理刺激是根據(jù)大腦皮層的功能性定位，在頭皮上劃出相應(yīng)的刺激區(qū)進(jìn)行針灸與電刺激，可透過其大腦皮層刺激反射治療其所支配的器官與部位[28]。李曉杰[28]運(yùn)用神經(jīng)電生理刺激頭部頂區(qū)和頂前區(qū)治療了80例腦卒中患者，并觀察了該療法對(duì)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的影響。治療14 天后患者的認(rèn)知障礙、焦慮抑郁情緒、雙下肢無力，步態(tài)不穩(wěn)均得到了改善，脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)評(píng)分、腦電誘發(fā)電位波幅都顯著高于治療前。證實(shí)電生理刺激在腦卒中患者的應(yīng)用能促進(jìn)恢復(fù)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能，改善腦電活動(dòng)功能，提高認(rèn)知功能。

3.4 腦電生物反饋 腦電生物反饋可通過記錄個(gè)體腦電活動(dòng)并如實(shí)反饋腦電活動(dòng)信息了解自身的心理生理狀態(tài)，并以自我意識(shí)來調(diào)控大腦相關(guān)皮層的神經(jīng)活動(dòng)、新陳代謝，已被廣泛用于治療多種神經(jīng)疾病相關(guān)的認(rèn)知功能缺損[29]。一些腦卒中患者在接受腦電生物反饋治療后，在注意力、記憶力、專注力、閱讀和語言流暢性等認(rèn)知方面有了些許改善[30]。Kober SE[31]的研究發(fā)現(xiàn)基于Alpha 的神經(jīng)反饋訓(xùn)練不僅對(duì)記憶功能的改善有積極作用，并且可使腦電異常活動(dòng)的卒中患者的大腦皮層正?；?。Nan W[32]對(duì)卒中3年以上通過傳統(tǒng)療法無法得到改善的認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行腦電反饋治療也取得了較好的效果。

3.5 高壓氧治療 高壓氧療法是通過高壓氧艙將病人置于高于一個(gè)大氣壓的環(huán)境中，吸收純氧或者高濃度氧對(duì)某些疾病進(jìn)行治療的方法。來自動(dòng)物研究和小型臨床試驗(yàn)的證據(jù)表明，高壓氧治療可改善缺氧/缺血性腦損傷，誘導(dǎo)腦血管生成，從而改善認(rèn)知能力[33]。陸珍輝[34]研究了腦梗死急性期高壓氧治療對(duì)卒中后認(rèn)知功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦梗死急性期高壓氧治療對(duì)病后6 個(gè)月的轉(zhuǎn)歸影響不大，但能顯著降低卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率，提高視空間/執(zhí)行功能與記憶力。國(guó)外一項(xiàng)回顧性研究顯示，卒中患者進(jìn)行高壓氧治療應(yīng)基于功能評(píng)估和基線認(rèn)知評(píng)分，而與卒中類型、病變部位無關(guān)，對(duì)卒中時(shí)間大于3個(gè)月的慢性期患者高壓氧治療仍然可誘導(dǎo)其認(rèn)知功能的顯著改善[35]。

4 新型康復(fù)治療技術(shù)

4.1 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（Ⅴirtual reality,ⅤR）虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)是一種新興的實(shí)用技術(shù)，它利用計(jì)算機(jī)生成一種模擬環(huán)境，使用戶沉浸到該環(huán)境中，已被證明可以提高患者對(duì)中風(fēng)康復(fù)的滿意度[36]。Maggio MG[37]的研究結(jié)果表明，許多神經(jīng)系統(tǒng)患者在應(yīng)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)后執(zhí)行能力、視覺空間能力、演講、注意力和記憶技能等多項(xiàng)認(rèn)知功能明顯改善。通過新型ⅤR 工具的康復(fù)可以有效地改善神經(jīng)系統(tǒng)患者的預(yù)后，增強(qiáng)患者的積極性和參與性，從而獲得更好的治療反應(yīng)。特別是虛擬現(xiàn)實(shí)可以增強(qiáng)傳統(tǒng)療法的效果，減少總住院時(shí)間。來自西班牙的Maier M 使用基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的自適應(yīng)性認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)病程大于6個(gè)月的慢性腦卒中患者進(jìn)行治療，結(jié)果證實(shí)該認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)患者的注意力、空間意識(shí)及抑郁情緒均有積極影響[38]。

4.2 遠(yuǎn)程康復(fù) 遠(yuǎn)程康復(fù)是在綜合運(yùn)用通信技術(shù)、遠(yuǎn)程感知技術(shù)、遠(yuǎn)程控制技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)跨越地區(qū)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，為偏遠(yuǎn)地區(qū)或者不方便在醫(yī)院接受康復(fù)治療的患者提供了便利。Rintala A[39]對(duì)13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧和薈萃分析，結(jié)果表明對(duì)于卒中后身體功能障礙的治療，基于物理干預(yù)的遠(yuǎn)程康復(fù)與傳統(tǒng)的治療方法具有相似的治療效果。2018 年國(guó)外的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述為遠(yuǎn)程康復(fù)的有效性提供了依據(jù)，該研究表明與傳統(tǒng)面對(duì)面治療相比，遠(yuǎn)程康復(fù)干預(yù)對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙、高級(jí)皮層功能障礙和情緒障礙有更好或同等的有益效果[40]。目前國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)程康復(fù)開展較少，陳靜[41]以門診治療作為對(duì)照，觀察遠(yuǎn)程康復(fù)遠(yuǎn)程家庭康復(fù)對(duì)腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知以及平衡能力的影響，22例腦卒中患者在家中通過遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法和神經(jīng)肌肉電刺激治療，研究結(jié)果證實(shí)遠(yuǎn)程家庭康復(fù)可顯著改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知以及平衡能力,且其療效與門診康復(fù)的療效相近。

4.3 康復(fù)機(jī)器人 隨著人工智能的發(fā)展和應(yīng)用，機(jī)器人輔助康復(fù)技術(shù)逐漸興起，明顯降低了醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)強(qiáng)度，極大的提高了工作效率。機(jī)器人治療在運(yùn)動(dòng)恢復(fù)方面顯示了其有效性[42]，但其在認(rèn)知恢復(fù)方面的有效性尚未得到充分的研究，Aprile Ⅰ[43]對(duì)此展開探索性研究。該研究納入51 例卒中認(rèn)知障礙患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知訓(xùn)練，使用的康復(fù)設(shè)備由上肢康復(fù)機(jī)器人（Motore、Amadeo、Diego）以及傳感設(shè)備（Pablo）組成。治療后對(duì)選定的認(rèn)知量表進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者所有納入研究的認(rèn)知領(lǐng)域都得到改善，這項(xiàng)研究表明，機(jī)器人技術(shù)可以在治療過程中結(jié)合運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知訓(xùn)練，從而取得更好的康復(fù)效果。

5 存在問題及展望

通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的總結(jié)歸納，發(fā)現(xiàn)目前的研究尚存在以下問題：（1）目前國(guó)內(nèi)外臨床研究多為小樣本的臨床試驗(yàn)，研究方案質(zhì)量參差不齊，缺乏高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，多項(xiàng)薈萃分析對(duì)上述療法的有效性提出質(zhì)疑，考慮與樣本量偏小有關(guān)。（2）目前PSCⅠ的治療越來越趨向于多種療法的綜合治療，而聯(lián)合治療不一定帶來最好的治療效果，也要考慮到患者的治療成本也隨之增加，而不同組合的治療方案之間的療效比較研究較少，因此需加強(qiáng)相關(guān)研究，不斷優(yōu)化治療方案，減少治療成本，建立合理有效的臨床路徑。（3）新興的康復(fù)技術(shù)如虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、康復(fù)機(jī)器人具有良好的發(fā)展前景，但就目前來看成本較高，不適合基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大規(guī)模推廣使用，因此需要不斷探索成本低廉、行之有效的適宜技術(shù)。（4）相關(guān)治療機(jī)制的基礎(chǔ)研究也亟待開展，為PSCⅠ的臨床治療提供新的治療方向。(5)中醫(yī)藥治療（如中藥湯劑、針灸、傳統(tǒng)功法）具有“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在PSCⅠ治療中發(fā)揮了重要作用，因此應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)的結(jié)合，以爭(zhēng)取更好的治療效果。

目前越來越多的人關(guān)注到腦卒中后認(rèn)知障礙，相信隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，相關(guān)研究的不斷深入，干預(yù)手段會(huì)越來越多樣化，而PSCⅠ的治療方案也會(huì)不斷優(yōu)化，為PSCⅠ患者帶來新的希望。