基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與保護動機理論的醫(yī)聯(lián)體模式對腦卒中全程康復的干預效果

陳谷霖，鄧秋玲，楊保華，胡永青，付 麗，周京芳，劉愛華

(1.南昌大學 a.第二附屬醫(yī)院健康管理醫(yī)學科； b.第四附屬醫(yī)院內(nèi)科， 南昌 330006； 2.修水縣第一人民醫(yī)院內(nèi)科， 江西 修水 332400； 3.武寧縣中醫(yī)院內(nèi)科， 江西 武寧 332300)

腦卒中起病急驟，臨床主要表現(xiàn)在意識、運動、知覺、語言等神經(jīng)功能缺失，且約3/4的人留下偏癱等后遺癥狀，部分患者喪失勞動能力和生活能力，給家庭和社會造成嚴重的經(jīng)濟損失和負擔[1]。長期以來，由于醫(yī)療資源不足，在醫(yī)院住院的腦卒中患者進入康復期出院后極大多數(shù)回家休養(yǎng)，很少下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院做進一步康復訓練，即使下轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)院延續(xù)康復，也因缺乏互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療支撐而得不到上級醫(yī)院專家督導。同時，康復計劃又沒有理論體系指導，其可操作性及執(zhí)行力不高，最終導致患者依從性低，康復效果差，復發(fā)率與致殘率高。醫(yī)聯(lián)體是由不同級別、類別的醫(yī)療機構，通過縱向或橫向醫(yī)療資源整合所形成的醫(yī)療機構聯(lián)合組織，是全面落實分級診療制度的重要抓手[2]。網(wǎng)絡媒介具有主動性和時效性，有研究[3]發(fā)現(xiàn)，將其與醫(yī)聯(lián)體結合，可充分發(fā)揮云醫(yī)療技術優(yōu)勢，有助于形成分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、有序就醫(yī)的新格局。本研究采用“醫(yī)聯(lián)體云健康服務平臺”建立腦卒中的動態(tài)監(jiān)管、康復訓練指導、協(xié)同會診、信息共享等長效運行機制，應用保護動機理論指導腦卒中康復計劃精準化、精細化實施，最大限度地恢復腦卒中患者受損的功能，取得較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月至2020年6月在南昌大學第二附屬醫(yī)院住院治療，2周后病情穩(wěn)定出院的腦卒中患者50例，男34例，女16例；年齡56～79歲，平均(65.5±4.5)歲；其中腦血栓31例，腦出血19例；入院時Barther指數(shù)評分及Fugl-Meyer運動功能評分50～84分，均有明顯運動功能障礙?；颊呔鶠槭状伟l(fā)病，符合腦卒中診斷標準；無意識、心、肺、肝、腎嚴重功能障礙，能自主配合康復訓練并自愿參與本研究。

將50例患者按住院號碼單雙號隨機分為對照組25例和觀察組25例，2組患者的性別、年齡、病情、情緒狀態(tài)及出院時Barther指數(shù)、Fugl-Meyer運動功能評分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

對照組給予常規(guī)出院護理指導干預，每月1次電話回訪，同時與當?shù)蒯t(yī)療部門簽約家庭醫(yī)生服務。

觀察組在對照組基礎上實施基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與保護動機理論指導下的醫(yī)聯(lián)體模式對腦卒中患者全程康復進行干預。1)患者出院當天由責任康復治療師應用保護動機理論制定卒中全程康復計劃及干預路徑(表1)，并依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和醫(yī)聯(lián)體平臺指導基層醫(yī)務人員實施，構建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭-自我”的協(xié)同服務鏈；2)將患者下轉(zhuǎn)到當?shù)乜h中醫(yī)院，建立“醫(yī)聯(lián)體內(nèi)卒中全程康復服務”微信群，通過微信與遠程醫(yī)療形成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息互聯(lián)互通與全程康復計劃實施運行機制，醫(yī)護間、醫(yī)患間每天可24 h互動；3)在腦卒中全程閉環(huán)管理模式基礎上創(chuàng)新腦卒中全程康復縱向協(xié)同管理體系，形成自上而下的醫(yī)院診療、社區(qū)隨訪、家庭幫助、自我管理的全鏈條服務，見圖1；4)基于“醫(yī)聯(lián)體云健康服務平臺”腦卒中智能健康管理系統(tǒng)賦能全程康復計劃實施，見圖2。

圖1 腦卒中全程閉環(huán)管理模式

圖2 “醫(yī)聯(lián)體云健康服務平臺”腦卒中智能健康管理系統(tǒng)基本架構

2組干預后，依據(jù)患者康復情況、體質(zhì)狀況與不同病程，循序漸進地進行主動運動與被動運動，包括肢體運動、座位、移動、站立、行走等功能訓練。

1.3 觀察指標

干預3個月后比較2組患者Barther指數(shù)、Fugl-Meyer運動功能評分及情緒狀態(tài)。采用Barther指數(shù)、Fugl-Meyer運動功能量表[4]評定2組運動功能康復情況：<50分為嚴重運動障礙，50～84分為明顯運動障礙，85～95分為中度運動障礙，96～99分為輕度運動障礙。采用格林伯格(Greenberger)情境、情緒評估法[5]測評患者在面臨不同情境時(情境一：當您面臨“日常生活自理”，您是否有恐懼感？情境二：當您面對“行走體態(tài)異常”，您是否有自卑感？情境三：當您面對“長期功能訓練”，您是否有焦慮感？)的情緒狀態(tài)：從0～100分按5個等級打分，無計0分；略有計20分；中度計50分；高度計70分；強烈計100分；低分提示情緒狀態(tài)好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 運動功能比較

干預后觀察組Barther指數(shù)、Fugl-Meyer運動功能評分分別為(72.82±3.56)分、(91.52±3.18)分，對照組分別為(36.25±4.16)分、(50.81±5.68)分，觀察組均顯著高于對照組(t=-33.40、-31.27,均P<0.001)。

2.2 情緒狀態(tài)比較

干預后觀察組3種情境下情緒狀態(tài)評分均顯著低于對照組(均P<0.01)，見表2。

表2 2組患者面對3種情境下情緒狀態(tài)評分比較 分

3 討論

3.1 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭-自我”服務鏈賦能腦卒中康復效果的提升

腦卒中康復與健康管理是一個漫長的過程，然而，目前我國醫(yī)療救治優(yōu)勢資源短缺、分布不均，而傳統(tǒng)的健康管理以受試者所在醫(yī)院、社區(qū)為主，缺乏綜合指導及及時互動，因此效果并不明顯[6]。本研究以互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)聯(lián)體模式下“醫(yī)院-社區(qū)-家庭-自我”的全程閉環(huán)管理模式為導向，將腦卒中診斷前預防篩查與診斷后的健康管理無縫對接，創(chuàng)新自上而下的醫(yī)院診療、社區(qū)隨訪、家庭幫助、自我管理的腦卒中全程康復縱向協(xié)同管理體系。借助醫(yī)聯(lián)體云健康服務平臺，為動態(tài)管理患者提供信息技術支撐，對下轉(zhuǎn)的患者通過互聯(lián)網(wǎng)及省縣醫(yī)聯(lián)體共建，形成上下聯(lián)動長效機制。上級醫(yī)院康復治療師通過微信語音視頻或遠程醫(yī)療督導基層各級醫(yī)務人員實施個性化全程康復計劃與路徑；縣級醫(yī)院專業(yè)人員對患者實施6～8周的強化康復訓練，并全力做好無縫隙閉環(huán)服務，贏得了患者的信任和認可，患者及其家屬參與度與配合度高。同時，要求參與家庭醫(yī)生服務的醫(yī)務人員積極調(diào)動家庭支持系統(tǒng)督導、協(xié)助患者主動進行自我康復訓練。以上綜合干預措施的實施取得了很好的成效，本研究結果顯示，干預3個月后，觀察組Barther指數(shù)、Fugl-Meyer運動功能評分均顯著優(yōu)于對照組(均P<0.001)，提示重點圍繞如何調(diào)動腦卒中恢復期患者主動康復，依托互聯(lián)網(wǎng)使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位間信息互聯(lián)互通，實現(xiàn)卒中患者康復信息共享與分層分級管理，可助力保護動機理論指導下的卒中患者全程康復計劃實施，全方位賦能腦卒中延續(xù)康復效果的提升。

3.2 心理上的支持對腦卒中康復的影響

腦卒中患者自理能力缺陷，恢復期時間較長，易產(chǎn)生焦慮、悲觀等情緒[7]。本研究2組患者出院當天在面對“生活自理、行走體態(tài)異常及長期功能訓練”3種情景時均存在不同程度的不良心理反應，但評分無顯著差異(P>0.05)。通過實施基于保護動機理論的腦卒中全程康復計劃及干預路徑，構建基于醫(yī)聯(lián)體及家庭支持系統(tǒng)下腦卒中心理康復上下聯(lián)動綜合干預機制，包括要求基層醫(yī)務人員及時覺察患者情緒狀態(tài)，多關心、親近患者，啟動家庭支持系統(tǒng)，鼓勵家屬從生活上、精神上給患者多支持。同時，本院康復師每周通過“微信視頻與遠程醫(yī)療”對患者做耐心細致、熱情的心理咨詢及精細化康復指導，并鼓勵及引導家屬多給予患者心理慰藉和幫助，使患者能感受到家人的照顧及來自各方面的關心，從而逐步改善消極的情緒反應，干預3個月后，觀察組患者情緒狀態(tài)評分明顯低于對照組(P<0.01)，提示對腦卒中患者施行綜合心理干預至關重要。

3.3 保護動機理論的應用可有效解決患者依從性低的難題

保護動機理論的概念框架主要包含外部刺激源、評估反應過程和行為決策[8]。評估反應過程包括威脅評估和應對評估，威脅評估是對不健康行為的嚴重性和易感性評估；應對評估是對采取健康行為的評估，是反應效能、自我效能、反應代價和反應收益的綜合結果[9]。絕大部分腦卒中患者面對突發(fā)疾病的刺激，其反應過程和行為決策都處于消極狀態(tài)，尤其是面對康復訓練周期長，短期效果不明顯，其反應往往是不配合，甚至采取抵觸行為。加之傳統(tǒng)的出院指導對康復訓練缺乏理論指導，其可操作性與針對性較差，導致患者依從性非常低，康復效果較差。本研究依據(jù)保護動機理論制定了精細化、路徑化卒中康復計劃，其康復干預目的明確而有針對性，干預內(nèi)容具體可操作性強，干預形式多樣且直觀易接受，深得醫(yī)患的高度認可。各級醫(yī)務人員積極利用互聯(lián)網(wǎng)工具對患者進行耐心說教，不斷強化患者主動康復意識，全面提高了患者對并發(fā)癥易感性及延續(xù)康復不依從后果的嚴重性認識；幫助患者充分認知采取健康保護行為后帶來的收益，并掌握健康保護行為決策技巧，從而使得在漫長的康復訓練過程中患者的反應由消極轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極，行為由被動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?，有效解決患者依從性低的難題。