1例宮腔鏡下子宮內(nèi)膜診刮術(shù)中喉痙攣的處理并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

竇 豆

(北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，北京 100044)

喉痙攣是圍麻醉期一類嚴(yán)重的氣道梗阻并發(fā)癥，常見于小兒，成人發(fā)生率較低[1-2]，一旦發(fā)生如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)與正確處理，將導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，影響循環(huán)系統(tǒng)及全身其他重要臟器功能，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。北京大學(xué)人民醫(yī)院收治1例宮腔鏡下子宮內(nèi)膜診刮術(shù)中出現(xiàn)喉痙攣的年輕肥胖患者，將其處理經(jīng)過及相關(guān)文獻(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者,32歲，身高155 cm，體重69 kg，BMI 28.72 kg·m-2。因“陰道不規(guī)則出血12年余，發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚7 d”于2020年7月30日入院?；颊?0多年前出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律、量大及中重度貧血，曾行宮腔鏡檢查提示子宮內(nèi)膜單純性增生，局部復(fù)雜性增生，口服藥物治療欠佳，月經(jīng)周期、量仍不規(guī)律?；颊邽榍筮M(jìn)一步診療，就診于本院門診，行超聲檢查示內(nèi)膜增厚不均，右卵巢囊腫，遂以“宮腔占位,性質(zhì)待查”收住入院。既往剖宮產(chǎn)史、多次宮腔鏡下診療史和紅細(xì)胞輸注史，其余病史無特殊。入院后復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白110 g·L-1，排除相關(guān)手術(shù)禁忌后，擬擇期靜脈麻醉下行宮腔鏡內(nèi)膜診刮術(shù)。術(shù)前訪視患者測得床旁血壓105/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率66 次·min-1。心肺未及異常，腹部飽滿。氣道評(píng)估馬氏分級(jí)Ⅱ級(jí)，頭頸活動(dòng)度正常，頸項(xiàng)短，甲頦間距2橫指，張口度3橫指，舌體偏大，輕度睡眠打鼾，無缺齒義齒。

患者入室后開放靜脈通路一條，連接心電圖,監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(EtCO2)和無創(chuàng)血壓，測得入室BP 105/60 mmHg，竇性心律83 次·min-1，SpO2100%?？紤]患者擬行靜脈麻醉暫不予氣道干預(yù)措施、手術(shù)操作無氣道刺激及無顯著氣道分泌物增多等因素，術(shù)前未予患者阿托品、東莨菪堿等抗膽堿能藥物。面罩4 L·min-1充分吸氧5 min后，靜脈緩慢推注予咪達(dá)唑侖1 mg、芬太尼0.05 mg和丙泊酚50 mg靜脈誘導(dǎo)，隨后調(diào)整丙泊酚靜脈輸注速度為35 mL·h-1。約10 min后，外科完成消毒鋪巾，患者生命體征平穩(wěn)，改良警覺鎮(zhèn)靜評(píng)分(MOAA/S)2分，手術(shù)開始。外科醫(yī)生操作至擴(kuò)張宮口時(shí)，患者出現(xiàn)劇烈體動(dòng)，意識(shí)狀態(tài)欠佳，暫停手術(shù)調(diào)整丙泊酚泵速至40 mL·h-1，同時(shí)靜脈推注2 mg丙泊酚補(bǔ)救鎮(zhèn)靜，1 min后患者M(jìn)OAA/S 2分，SpO2降至92%，間斷予托下頜及輔助通氣，患者SpO2可維持在95%～98%。此后，外科較強(qiáng)刺激下患者均會(huì)出現(xiàn)體動(dòng)，致手術(shù)無法順利進(jìn)行，遂調(diào)整泵速至42 mL·h-1，手術(shù)可維持。調(diào)整泵速后，患者開始出現(xiàn)血壓及心率降低，SpO2降至88%，EtCO2圖像呈鋸齒狀，間斷伴有不均勻鼾聲，腹式呼吸為主，呼吸節(jié)律欠佳。遂予調(diào)整患者頭頸位置，進(jìn)一步墊高雙肩保持氣道通暢，調(diào)整吸入氧流量至6 L·min-1，間斷予托下頜及輔助通氣措施?；颊叻逝?，氧儲(chǔ)備能力差，滿足手術(shù)要求的鎮(zhèn)靜深度無法維持SpO2，遂于深度鎮(zhèn)靜下置入口咽通氣道。由于患者舌體肥大，最終置入位置欠佳，固定后SpO2維持在93%～95%。距手術(shù)結(jié)束約10 min時(shí)逐漸調(diào)整丙泊酚泵速至32 mL·h-1，患者無不適表現(xiàn)。手術(shù)結(jié)束前宮腔沖洗時(shí)，患者再次出現(xiàn)體動(dòng)，伴有喉鳴和咽部吞咽動(dòng)作，腹式呼吸劇烈，分泌物增多，心率、血壓快速上升，心率108次·min-1，血壓132/87 mmHg，SpO2降至80%，意識(shí)狀態(tài)模糊。遂停止一切手術(shù)操作，立即取出口咽通氣道，予患者面罩加壓給氧，100%純氧吸入，同時(shí)積極備喉罩和氣管插管，備齊丙泊酚、舒芬太尼和羅庫溴銨等麻醉誘導(dǎo)藥物及阿托品等抑制分泌藥物。約1 min后患者喉鳴及SpO2降低無顯著改善，此時(shí)靜脈予以5 mg丙泊酚推注，由于患者肥胖(BMI>28 kg·m-2)且正壓通氣時(shí)可能存在氣體進(jìn)入胃內(nèi)使得患者胃內(nèi)壓增加，為避免出現(xiàn)反流誤吸加劇低氧血癥進(jìn)展、更好改善患者通氣和保護(hù)氣道，準(zhǔn)備為患者行氣管插管。3 min后，患者喉鳴逐漸消失，口唇顏色恢復(fù)，SpO2逐漸開始回升，繼續(xù)面罩加壓給氧維持，同時(shí)靜脈予10 mg地塞米松預(yù)防喉頭水腫。約8 min后，患者逐漸蘇醒，SpO2恢復(fù)至96%，血壓120/66 mmHg，心率85次·min-1，神志清楚，安返病房。術(shù)后4 d順利出院。

2 討論

喉痙攣誘發(fā)的原因可能包含麻醉深度減淺、外科操作刺激、氣道分泌物增多、口咽通氣道置入位置欠佳及放置刺激、術(shù)中長時(shí)間通氣不佳、肥胖、自身氧儲(chǔ)備功能較差和吸痰刺激等。本例患者術(shù)畢宮腔內(nèi)沖洗時(shí)出現(xiàn)體動(dòng)，隨后出現(xiàn)血壓心率快速上升，SpO2迅速下降至80%，伴有喉鳴音，考慮在淺麻醉下，因氣道輔助通氣裝置置入刺激誘發(fā)氣道痙攣的可能。

圍手術(shù)期喉痙攣主要見于既往合并哮喘或過敏史、氣道高反應(yīng)性、近期上呼吸道感染、肥胖、睡眠呼吸暫停、被動(dòng)吸煙史和電解質(zhì)紊亂的患者[3]，各類手術(shù)均會(huì)發(fā)生。麻醉深度、麻醉操作、麻醉用藥及圍麻醉期氣道管理等是喉痙攣發(fā)生的重要影響因素，麻醉深度偏淺是喉痙攣發(fā)生的主要原因。特別當(dāng)患者在淺麻醉狀態(tài)下接受手術(shù)刺激(如疼痛)、氣道刺激(如吸痰、插管和拔管)和伴有氣道分泌物增多時(shí)，術(shù)中喉痙攣的發(fā)生率則大大增加[4-5]。

喉痙攣是指咽喉部肌肉反射性收縮使得聲門內(nèi)收、部分或完全關(guān)閉，出現(xiàn)呼吸困難甚至完全性呼吸道梗阻。表現(xiàn)為典型的吸氣性喉鳴音、通氣困難、長時(shí)間低氧血癥和紫紺[6]，發(fā)作時(shí)應(yīng)與支氣管痙攣、分泌物或異物導(dǎo)致的氣道梗阻等相鑒別。長時(shí)間缺氧會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致循環(huán)波動(dòng)和腦組織等其他重要臟器的損傷，氣道梗阻嚴(yán)重者還可出現(xiàn)負(fù)壓性肺水腫，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)死亡。因而預(yù)防喉痙攣的發(fā)生、及時(shí)判斷和積極處理尤為重要[7-8]。

喉痙攣一旦發(fā)生，應(yīng)立即中止所有可能的誘發(fā)因素及不良刺激，予以持續(xù)面罩正壓通氣，同時(shí)注意預(yù)防反流誤吸的發(fā)生[4]。靜脈推注丙泊酚可通過降低喉反射達(dá)到緩解喉部肌肉反射收縮的作用[8]。此外，重度、持續(xù)喉痙攣應(yīng)立即靜脈予以快速起效的肌松藥行氣管內(nèi)插管，常用肌松藥包括琥珀膽堿和羅庫溴銨等[9]。采用阿芬太尼或右美托咪啶等減輕患者不適和躁動(dòng)發(fā)生率也可在一定程度上減少喉痙攣的發(fā)生率[10]。其他可采用的治療方案還包括靜脈予以地塞米松預(yù)防喉頭水腫、利多卡因改善喉部肌肉痙攣和咳嗽，以及鎂劑、地西泮等，但其有效性還需進(jìn)一步驗(yàn)證[11]。

本案例為一成人術(shù)中喉痙攣患者，術(shù)前訪視可見肥胖、頸項(xiàng)短、舌體大和既往睡眠打鼾史，提示此類可疑困難氣道和氣道梗阻高危患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇麻醉方式。不應(yīng)因?qū)m腔鏡手術(shù)持續(xù)時(shí)間短、周轉(zhuǎn)快、對蘇醒速度和質(zhì)量要求高而盲目選擇無插管全身麻醉，喉罩或氣管插管等對于此類患者是更為安全的選擇。即使選擇無插管麻醉，也應(yīng)備好各類氣道管理工具，同時(shí)長時(shí)間低氧血癥和分泌物增多均有可能誘發(fā)喉痙攣，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中氣道管理。此外，對于置入口咽通氣道的患者，其麻醉深度要求也相應(yīng)增高，在手術(shù)結(jié)束前，麻醉醫(yī)生不應(yīng)為加快蘇醒速度而提前減淺麻醉深度，這些均可能成為發(fā)生喉痙攣的誘因。而針對可能誘發(fā)喉痙攣的潛在因素也應(yīng)積極預(yù)防和處理，如術(shù)前或在置入氣道輔助通氣裝置時(shí)予以抑制腺體分泌的藥物，及調(diào)整口咽通氣道位置或型號(hào)使其對位和通氣良好，避免可能誘發(fā)氣道痙攣的麻醉藥物氯胺酮等[12]。未來，關(guān)于成人術(shù)中喉痙攣的預(yù)防和圍麻醉期管理還應(yīng)進(jìn)一步探究與完善。