兩種入路單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)對非小細(xì)胞肺癌病人術(shù)后康復(fù)進(jìn)程、肺功能及內(nèi)環(huán)境指標(biāo)的影響

牛磊 霍承瑜 劉宗志 王兵

隨著胸外科微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，電視輔助胸腔鏡手術(shù)在肺癌病人中的應(yīng)用越來越廣泛，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較，其具有切口小、創(chuàng)傷與術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢[1]。但臨床發(fā)現(xiàn)，采取胸腔鏡手術(shù)術(shù)后病人仍會存在中等程度急性疼痛，部分病人還會遺留慢性胸壁疼痛[2]。相較于常規(guī)多孔胸腔鏡手術(shù)，采取經(jīng)肋間單孔胸腔鏡手術(shù)能一定程度減輕手術(shù)創(chuàng)傷，但存在較高的肋間神經(jīng)損傷風(fēng)險，術(shù)后疼痛仍較明顯[3]。近期經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于胸腺瘤、縱隔腫瘤等胸外科疾病，顯示出了更為優(yōu)越的效果[4-5]。但經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)在肺癌中應(yīng)用的有關(guān)研究尚不多見，其應(yīng)用效果及安全性仍需進(jìn)一步論證。本研究選取非小細(xì)胞肺癌病人82例，觀察比較經(jīng)劍突下與經(jīng)肋間單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)對非小細(xì)胞肺癌術(shù)后康復(fù)進(jìn)程、肺功能及內(nèi)環(huán)境指標(biāo)的影響，為臨床治療提供參考支持。

對象與方法

一、對象

選取民航總醫(yī)院2019年2月～2021年2月收治的82例非小細(xì)胞肺癌病人，依據(jù)手術(shù)入路不同分為經(jīng)劍突下組(43例)和經(jīng)肋間組(39例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌；(2)臨床分期Ⅰ～Ⅱa期；(3)病灶直徑<5 cm；(4)接受肺葉切除術(shù)；(5)術(shù)前未采取放化療、免疫治療、靶向治療；(6)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：病灶處于肺中葉；合并高血壓、心律失常、中重度瓣膜關(guān)閉不全、冠心病；體質(zhì)量指數(shù)>30 kg/m2；既往有肺部手術(shù)史；存在門釘淋巴結(jié)；合并其他類型惡性腫瘤；術(shù)中中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；(8)臨床資料不全。兩組性別、年齡、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤位置、腫瘤類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)民航總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過(2019-L-K-02)。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法：兩組病人術(shù)前均常規(guī)行心電圖、肺功能、痰培養(yǎng)、血常規(guī)等檢查，戒煙1周以上，對肺功能較差病人行肺功能鍛煉、咳嗽鍛煉，必要時可給予解痙化痰藥物干預(yù)；麻醉方式均應(yīng)用雙腔氣管插管全麻，行單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)。經(jīng)劍突下入路病人若為單側(cè)手術(shù)者在劍突下做斜切口(長4～5 cm)，雙側(cè)手術(shù)者做劍突下橫切口；經(jīng)肋間入路病人視病變位置在腋前線第4或第5肋間行切口(長3 cm)。(1)經(jīng)劍突組行經(jīng)劍突下手術(shù)(圖1)：術(shù)側(cè)軀干抬高約30 °，行同期雙側(cè)手術(shù)者選取水平位，消毒鋪巾，做劍突下切口，分離皮下組織與腹直肌，創(chuàng)建肋下隧道，而后游離到心膈角位置，將隔胸膜打開，檢查胸膜空間，明確病變位置，采取肺葉切除或者肺葉切除聯(lián)合部分切除。(2)經(jīng)肋間組行經(jīng)肋間下手術(shù)(圖2)：選取健側(cè)臥位，實(shí)現(xiàn)健側(cè)單孔通氣，做肋間切口，腔鏡輔助下行肺葉切除術(shù)。同期行雙側(cè)手術(shù)者，在一側(cè)肺葉切除之后，術(shù)中變換體位，行對側(cè)部分切除術(shù)。兩組在切除手術(shù)標(biāo)本后均送病理檢查，明確為非小細(xì)胞肺癌后，行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，清掃范圍包括第10站的肺門淋巴結(jié)與3站以上的縱隔淋巴結(jié)。術(shù)畢置引流管(經(jīng)劍突下組在切口置引流管，經(jīng)肋間組置胸腔引流管)，術(shù)后均密切監(jiān)測出血量、血糖、血壓、心率、心電圖、血氧飽和度等，常規(guī)給氧、抗感染、抗血栓處理，視病人恢復(fù)情況鼓勵其早期下床活動。

A：經(jīng)劍突下入路切口體表定位；B：創(chuàng)建隧道；C：打開縱隔胸膜；D：切除肺葉圖1 經(jīng)劍突下手術(shù)流程圖

A：經(jīng)肋間入路切口體表定位；B：進(jìn)胸；C：切除肺葉圖2 經(jīng)肋間手術(shù)流程圖

2.觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、住院時間、置管時間、下床活動時間、術(shù)中出血量；(2)以視覺模擬評分量表(VAS)評價術(shù)后6 小時、1 天、2 天、3 天疼痛程度[6]；(3)機(jī)體內(nèi)環(huán)境指標(biāo)，在術(shù)前、術(shù)后1 天、3 天分別抽取病人晨起時空腹靜脈血5 ml，低溫離心10分鐘(轉(zhuǎn)速3 000 r/min)，提取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-6水平，電化學(xué)發(fā)光法檢測肌酸激酶(CK)水平；(4)肺功能指標(biāo)，在術(shù)前、術(shù)后1個月分別應(yīng)用肺功能檢測儀測定最大自主通氣量(MVV)、第1秒用力呼氣流量(FEV1)/用力肺活量(FVC)水平，以評價肺功能情況；(5)并發(fā)癥，包括肺部感染、肺不張、持續(xù)肺漏氣、胸腔積液、皮下氣腫、傷口感染、心律失常等；(6)術(shù)后1年生存情況。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組手術(shù)情況比較見表2。 經(jīng)劍突下組淋巴結(jié)清掃數(shù)為(17.26±3.75)枚，經(jīng)肋間組為(17.49±3.50)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)劍突下組手術(shù)時間較經(jīng)肋間組長，但住院時間、置管時間、下床活動時間短于經(jīng)肋間組，術(shù)中出血量少于肋間組，兩組比較差異，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組手術(shù)情況

2.兩組術(shù)后VAS評分比較見表3。經(jīng)劍突下組術(shù)后6 小時、1 天、2 天、3 天的VAS評分均低于經(jīng)肋間組,兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組術(shù)后VAS評分

3.兩組手術(shù)前后機(jī)體內(nèi)環(huán)境指標(biāo)見表4。 重復(fù)測量方差分析顯示，血清CRP、CK、IL-6水平各時間點(diǎn)間有顯著差異(P<0.05)，兩組血清CRP、CK、IL-6水平有顯著差異(P<0.05)，血清CRP、CK、IL-6水平時間與組間存在交互作用(P<0.05)，隨時間的延長兩組血清CRP、CK、IL-6水平有先增高再降低趨勢，且經(jīng)劍突下組均低于經(jīng)肋間組。

表4 兩組手術(shù)前后機(jī)體內(nèi)環(huán)境指標(biāo)

4.兩組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較見表5。兩組術(shù)前、術(shù)后1個月MVV、FEVl/FVC水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與術(shù)前相比，兩組術(shù)后1個月MVV、FEVl/FVC水平均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)

5.兩組并發(fā)癥比較見表6。 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表6 兩組并發(fā)癥情況(例，%)

6.兩組生存率：經(jīng)劍突下組術(shù)后1年生存33例，生存率為76.74%(33/43)；經(jīng)肋間組術(shù)后1年生存29例，生存率為74.36%(29/39)，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.063，P=0.802)。

討論

早期肺癌病變范圍小，未侵犯胸腔內(nèi)重要臟器，也未產(chǎn)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行手術(shù)切除效果確切[7-8]。美國臨床腫瘤學(xué)會、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)等肺癌診治指南均推薦將根治性肺葉切除術(shù)作為早期肺癌首選術(shù)式，多項研究也證實(shí)，腔鏡下肺葉切除術(shù)治療與傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有相似的預(yù)后[9-10]。

隨微創(chuàng)技術(shù)不斷進(jìn)步，對手術(shù)的微創(chuàng)、安全性的要求越來越高，對肺葉切除術(shù)的手術(shù)入路也不斷改進(jìn)，本研究顯示，與常規(guī)經(jīng)肋間手術(shù)比較，經(jīng)劍突下手術(shù)雖手術(shù)時間略長，但住院、置管及下床活動時間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后疼痛感更輕?？紤]原因在于，經(jīng)肋間手術(shù)術(shù)中器械需反復(fù)進(jìn)出切口，還需對腔鏡角度進(jìn)行不斷調(diào)整，會導(dǎo)致肋間軟組織遭受擠壓，造成肋間神經(jīng)刺激及損傷，引起較強(qiáng)疼痛感，不利于病人術(shù)后早期下床活動及術(shù)后恢復(fù)。而經(jīng)劍突下入路手術(shù)可防止肋間神經(jīng)與肌肉等的胸壁組織損傷，減輕切口疼痛，利于術(shù)后咳嗽、排痰與早期活動，促進(jìn)術(shù)后肺復(fù)張，且對胸腹腔刺激也較小，出血少，術(shù)后引流少，置管時間更短，也利于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，縮短住院時間[11]。研究報道，經(jīng)劍突手術(shù)術(shù)后疼痛較經(jīng)肋間手術(shù)更輕，支持本研究結(jié)果[12]。同時，經(jīng)劍突下手術(shù)美觀度高，又維持了胸部完整性，且應(yīng)用一個切口可同期對雙側(cè)胸部病變進(jìn)行處理，避免術(shù)中翻身與建立二次手術(shù)切口，應(yīng)用前景良好。但與經(jīng)肋間手術(shù)比較，經(jīng)劍突手術(shù)潛行路徑長，對術(shù)者與器械要求高，術(shù)中操作難度較高，會導(dǎo)致手術(shù)時間相對延長。

手術(shù)創(chuàng)傷可引起創(chuàng)傷反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變，不利于術(shù)后早期恢復(fù)[13-14]。CRP、IL-6屬經(jīng)典炎癥指標(biāo)，其中CRP為急性時相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體遭受創(chuàng)傷后會大量生成，IL-6可起到較強(qiáng)促炎作用，對血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，并促使急性期白細(xì)胞形成及趨化，促進(jìn)炎癥反應(yīng)進(jìn)展。CK屬一種心肌酶，在肌肉產(chǎn)生炎癥或損傷時，其表達(dá)可增高[15-16]。本研究中，兩組術(shù)后血清CRP、CK、IL-6水平均較術(shù)前增高，但經(jīng)劍突下組增高幅度較經(jīng)肋間組小，提示經(jīng)劍突下手術(shù)對機(jī)體組織損傷更小，這也可能為經(jīng)劍突手術(shù)術(shù)后恢復(fù)較快的內(nèi)在機(jī)制。本研究還顯示，兩組術(shù)后MVV、FEVl/FVC等肺功能指標(biāo)降低水平及術(shù)后1年生存率無差異，提示經(jīng)劍突下手術(shù)并不會增加肺功能損傷，且能較好地切除病灶，獲得滿意療效，對預(yù)后無不良影響。此外，兩組肺部感染、肺不張、傷口感染、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生率無差別，提示在掌握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，應(yīng)用兩種入路手術(shù)的安全性相似，不會因經(jīng)劍突下手術(shù)操作復(fù)雜而增加并發(fā)癥風(fēng)險。需注意的是，經(jīng)劍突下手術(shù)的操作距離較長，需應(yīng)用專門加長雙關(guān)節(jié)器械，器械長度長且具有一定彎角，可經(jīng)任意角度進(jìn)入胸腔，減少器械之間干擾；鏡頭可應(yīng)用30 °鏡頭，助手移動幅度小，利于保持術(shù)野清晰；在采取左側(cè)手術(shù)分離肺門時，為減輕鏡頭對心臟造成的壓迫，扶鏡助手不需勉強(qiáng)將操作點(diǎn)維持在畫面中心處，使主刀醫(yī)師可清晰看到手術(shù)操作區(qū)域即可；同時，注意經(jīng)劍突手術(shù)雖分離胸腔粘連較傳統(tǒng)入路更具優(yōu)勢，但在粘連區(qū)域較多時，單純由劍突下切口的分離效率低，建議增加輔助操作孔；此外，在采取左側(cè)手術(shù)時，術(shù)中需對橈動脈血壓及心電圖進(jìn)行密切監(jiān)測，當(dāng)進(jìn)出器械有阻力時需及時退出器械，防止損傷心包與心臟，且長時間操作可能會由于壓迫心臟造成心出血量減少、血壓降低等，應(yīng)立即停止操作，在生命體征穩(wěn)定后再繼續(xù)手術(shù)，如果術(shù)中反復(fù)產(chǎn)生心臟壓迫癥狀，應(yīng)考慮調(diào)節(jié)手術(shù)床角度，若仍不理想，需考慮再做肋間切口，保障手術(shù)順利進(jìn)行。

綜上，相較于經(jīng)肋間入路手術(shù)，經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)不僅療效肯定，且可減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛感，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，安全可行。但本研究為回顧性研究，入選樣本量偏少，研究結(jié)果仍需將來大樣本前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。