授權理論模式下的活動性疼痛評估在肺癌患者術后 疼痛管理中的應用

吳和平 袁娟 丘麗紅

中山大學腫瘤防治中心胸科，廣州 510000

肺癌是臨床上最常見的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率位居惡性腫瘤之首，嚴重威脅患者生命健康安全〔1〕。目前臨床治療最主要的有效方式仍以外科手術為主，但其在治療疾病的同時可能因撕裂、牽拉、腫脹等物理因素以及內源性致痛等化學因素造成組織損傷，導致患者術后疼痛從而引起心理、生理、行為上產生嚴重不適，是最常見的術后癥狀之一〔2〕。術后疼痛不僅主觀意識上給患者帶來了極大痛苦，還極易造成患者內分泌、免疫功能等改變，導致肺不張、低氧血癥等一系列并發(fā)癥，甚至轉變?yōu)槁蕴弁?，嚴重影響患者手術治療效果、術后功能康復以及生活質量〔3〕。因此，有效的術后疼痛管理已經成為術后護理的關鍵組成部分，優(yōu)化疼痛評估和管理對肺癌術后患者緩解疼痛、促進康復等均具有非常重要意義〔4〕。疼痛評估是疼痛管理的基礎，也是采取疼痛管理的最有力依據(jù)，只有準確地對患者進行疼痛評估，才能有效地采取具體針對性疼痛護理措施〔5〕。研究顯示〔6〕，患者術后活動下的疼痛結果較靜息性疼痛更敏感，有效控制患者活動性疼痛對軀體功能恢復最大化、縮短住院時間、加速康復能夠起到重要作用?；顒有蕴弁丛u估和管理已經成為術后疼痛管理效果的一個重要衡量指標，目前根據(jù)臨床實踐中發(fā)現(xiàn)〔7〕，大多數(shù)患者因其對疼痛認識不足以及擔心增加藥物劑量、藥物成癮等誤區(qū)而不報告疼痛或故意降低主觀評分，導致術后疼痛無法及時得到緩解，疼痛控制管理效果較差。研究顯示〔8〕，有效的鎮(zhèn)痛效果與患者的疼痛自我管理具有密切聯(lián)系，患者對待疼痛的態(tài)度和信念同樣影響疼痛護理質量。授權理論是近年來醫(yī)學護理領域的一個新熱點，該理論主要強調患者的個人能力和權利，通過向患者提供專業(yè)疾病知識、護理技能以及提供有效資源的幫助下，使患者可以積極投身參與到自身護理和決策中，最終達到改變不良環(huán)境，掌握控制生活，將康復效果最大化〔9〕。本研究旨在探討授權理論模式下的活動性疼痛評估在肺癌患者術后疼痛管理中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2020年8月中山大學腫瘤防治中心胸外科收治的肺癌行手術治療患者110例，采用隨機數(shù)字表法將其均分為對照組和觀察組。納入標準：①符合臨床肺癌診斷標準并確診；②接受手術治療；③術后24 h無并發(fā)癥；④術后接受靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)；⑤無意識障礙，可以進行正常溝通和交流；⑥同意參與本次研究。排除標準：①有精神類疾病，無法正常溝通；②有既往肺癌手術史；③有活動功能障礙，無法正?；顒?；④手術為肺全切或術中轉換為開胸手術；⑤不同意參與本次研究。對照組男27例，女28例；年齡45～75歲，平均(52.45±1.35)歲；文化程度：小學5例，初中10例，高中24例，大專及以上16例；手術類型：腔鏡手術48例，開胸手術7例。觀察組男29例，女26例；年齡42～76歲，平均(51.73±2.16)歲；文化程度：小學6例，初中9例，高中23例，大專及以上17例；手術類型：腔鏡手術47例，開胸手術8例。兩組患者年齡、性別、文化程度以及手術類型等基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予術后常規(guī)疼痛護理干預，患者返回病房后，對其及家屬進行疼痛評估宣教以及鎮(zhèn)痛泵的使用方法和注意事項等內容，當患者進行活動性動作時如翻身、坐起等加大鎮(zhèn)痛泵藥量；術后1 d后每隔6 h采用NRS進行一次靜息性和活動性疼痛程度評估，根據(jù)評估分值采取具體鎮(zhèn)痛措施。觀察組患者在此基礎上給予授權理論模式下的活動性疼痛評估干預，具體實施如下。

1.2.1成立授權理論疼痛管理小組 選取1名經驗豐富、溝通能力強的護士長任小組長以及4名責任護士組成授權理論模式下的活動性疼痛評估干預小組。根據(jù)臨床醫(yī)師以及語言治療師專業(yè)指導共同制定出術后疼痛評估方式、評估頻次以及具體干預措施等，并制作成疼痛知識管理小手冊發(fā)放到患者手中。定期對小組成員進行授權理論和疼痛知識管理培訓，掌握應用數(shù)字分級評分法(NRS)以及四等級功能活動評分法(FAS)，制定疼痛控制目標和實施方法。小組每周進行一次方案討論會，提出在方案實施過程中遇到的問題以及實施中取得的有效經驗進行交流，不斷完善方案。

1.2.2評估工具 ①NRS是將一條直線按照疼痛等級分為10段，0表示無痛，根據(jù)疼痛程度逐漸遞增，10表示劇烈疼痛，患者根據(jù)自身感受選擇一個可以代表其疼痛的數(shù)值。②FAS是醫(yī)護人員根據(jù)觀察患者某功能活動完成度情況將功能活動受疼痛影響程度進行分級，共分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四個等級，其中Ⅰ級為功能活動完全沒有受限制，能夠正常獨立完成功能活動；Ⅱ級為輕度限制功能活動，經過非藥物措施后可進行功能活動；Ⅲ級為中度限制功能活動，采取非藥物措施后可嘗試進行功能活動，但不能夠完成完整項功能活動；Ⅳ級為重度限制功能活動，采取非藥物措施無法嘗試開展功能活動。

1.2.3建立患者疼痛管理檔案 為患者建立疼痛管理檔案，主要包括疼痛記錄評估單，詳細記錄患者疼痛時間、部位、性質、癥狀、采取的鎮(zhèn)痛措施以及鎮(zhèn)痛效果等。同時教會患者自己記錄疼痛日記，學會疼痛自我管理。

1.2.4授權理論模式下的活動性疼痛評估 (1)疼痛教育：根據(jù)患者具體狀況及疼痛程度，對其進行每周一次，每次1 h的授權理論疼痛自我管理教育，并結合授權理論模式下的活動性疼痛評估后實施鎮(zhèn)痛措施，主要內容：①明確問題：患者術前由小組成員對其進行健康教育，針對術后疼痛管理著重進行講解和介紹，使其了解靜息性疼痛與活動性疼痛的區(qū)別，以及疼痛管理對術后康復的重要作用。根據(jù)患者的想法以及關注的問題，幫助患者總結康復過程中遇到的問題，主動參與，積極思考，引導患者明確解決問題的方法，使患者在自我反思中提高疼痛自我管理能力。②表達想法：采用提問回答的方式，鼓勵患者表達出內在真實想法，對疼痛控制和治療效果存在的疑慮和困惑都可以坦然地傾訴出來，讓患者成為主要講述者，增強其主動性和積極性，護理人員作為傾聽者，可準確掌握患者的真實想法。針對患者關心的鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛治療相關知識進行進一步闡述和宣教，讓其對鎮(zhèn)痛藥物作用機制等樹立正確觀念，強化其信念和態(tài)度，鼓勵患者積極表達出疼痛感受。③制定計劃并實施：協(xié)助患者共同制定完成術后疼痛護理管理計劃并設立疼痛管理目標，護理人員運用專業(yè)知識對其進行評估并幫助其完善具體方法。教會患者運用NRS自評疼痛程度，同時參照FAS等級劃分標準，采取不同措施，當疼痛控制在目標范圍內，鼓勵患者進行床下活動，學會測量步行距離等，并制定相應的功能訓練計劃，促進康復。④評價結果：通過疼痛管理記錄本記錄疼痛控制目標是否達成。同時患者能夠正確掌握兩種疼痛評估方式，清楚表法疼痛感受，具有較好的自我管理能力。每周患者討論中，各成員分享想法，總結經驗，與護理人員進行溝通，尋求指導。(2)疼痛評估：患者術后返回ICU病房6 h后開始進行疼痛評估，采用NRS進行靜息性疼痛評估，評估后指導患者進行有效咳嗽，根據(jù)患者完成度情況運用FAS進行活動性疼痛評估，進行評級。針對評級評分具體措施見圖1。

圖1 評級評分具體措施

1.3 觀察指標

①采用NRS數(shù)字分級評分法〔10〕對兩組患者干預前后的靜息性疼痛和活動性疼痛程度情況進行比較，其中1～3分為輕微疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。分值越低，疼痛感越小。具有較好的信度和效度，Cronbach α系數(shù)為0.984。②對兩組患者干預后的術后早期功能活動情況進行統(tǒng)計比較，主要包括首次下床時間、排氣時間以及術后第3天下床活動距離等內容。③采用疼痛自我管理行為問卷對兩組患者干預前后的自我管理情況進行評分比較，該問卷主要包括知識學習和自我管理兩個方面，共10 個條目，采用Linkert 4級評分法(0～3分)滿分為30分。該量表具有較好的信度和效度，Cronbach α系數(shù)為0.894。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后的靜息性疼痛和活動性疼痛程度情況

實施授權理論模式下的活動性疼痛評估干預后，觀察組靜息性和活動性疼痛程度評分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后疼痛程度情況(分，

2.2 兩組患者干預后的術后早期功能活動情況

實施授權理論模式下的活動性疼痛評估干預后，觀察組早期功能活動各指標情況均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預后的術后早期功能活動情況

2.3 兩組患者干預前后的自我管理情況

實施授權理論模式下的活動性疼痛評估干預后，觀察組自我管理行為評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后的自我管理情況(分，

3 討論

肺癌是一種常見的惡性腫瘤，近年來我國肺癌發(fā)病率和致死率日益增長，威脅患者生命健康。目前肺癌有效治療方式仍以外科手術為主，但由于手術創(chuàng)傷、神經壓迫或損傷以及術后體位不適等原因，常常引起患者術后疼痛，導致患者出現(xiàn)嚴重的心理負擔和生理疼痛，造成患者內分泌、免疫功能等改變，導致肺不張、低氧血癥等一系列并發(fā)癥，甚至轉變?yōu)槁蕴弁矗瑥亩绊懶g后恢復〔11〕。因此，疼痛管理已經成為患者術后護理的一個重要組成部分，其中疼痛評估又是疼痛管理的第一步，是疼痛管理的基礎，做好疼痛評估，才能有效地采取具體針對性疼痛護理措施〔12〕。術后疼痛是一種主觀感受，護理人員無法替代去評估，臨床上多采用NRS進行自評，但無法客觀準確地反映患者功能活動能力，存在一定的局限性。因此，疼痛評估需結合客觀疼痛評估工具，以護理人員為主，通過觀察患者表現(xiàn)出的功能活動完成情況進行評級，進而彌補了NRS主觀評估的不足之處〔13〕。

臨床研究顯示〔14〕，患者對疼痛的認知以及自我管理能力等因素均會影響術后恢復效果，術后的疼痛知識教育對患者身心康復就顯得尤為重要。但目前臨床上的常規(guī)疼痛知識教育因醫(yī)護人員不足、內容籠統(tǒng)概括，宣教不到位，缺乏針對性等缺點，引起宣教形式化，所取得的效果甚微。研究表明〔15〕，采取有效地疼痛相關知識教育，加強肺癌術后患者對疼痛知識的全面掌握以及提升疼痛自我管理意識，促進其對疼痛管理的能力，積極配合疼痛治療，有利于加速術后康復。因此，術后向患者強化疼痛教育，鼓勵患者積極準確地反映疼痛，使其能積極配合疼痛護理方案，具有至關重要的作用。授權理論是以患者為中心，以患者掌握學習技能和知識為基礎，強化、發(fā)展患者的各種技巧為目標，為患者構建正面的教育氛圍，強化患者內在意識，增強患者的自我控制感的一種新型護理理念。在授權理論指導下，提高患者高度參與自身疼痛管理，樹立正確認識，積極參與到疼痛治療方案中，主動表達對疼痛管理的需求，從而較好地控制疼痛，使術后康復效果最大化〔16〕。

本研究將授權理論模式下的活動性疼痛評估應用于肺癌患者術后疼痛管理中，通過成立授權理論疼痛管理小組，NRS結合FAS四級等級功能活動評分法對患者術后進行針對性疼痛護理，臨床操作難度較低，較為準確且直觀地對患者疼痛程度及功能活動之間的影響進行判斷。本研究結果顯示，實施授權理論模式下的活動性疼痛評估干預后，觀察組靜息性和活動性疼痛程度評分均明顯低于對照組，主要在于疼痛是一種強烈的主觀感受，直接影響到患者疼痛的自評結果，醫(yī)護人員無法代替患者進行評價，因此授權理論下的主觀疼痛評價工具與客觀疼痛評估工具相結合，有助于疼痛管理目標更加精準，對患者疼痛評估更為全面，為后期活動性疼痛治療方案提供了有利依據(jù)；觀察組早期功能活動各指標情況均顯著優(yōu)于對照組，主要在于早期功能活動可有效促進患者系統(tǒng)功能恢復，只有充分有效的鎮(zhèn)痛才能促使患者盡早開展活動。臨床發(fā)現(xiàn)，患者往往因缺乏活動性疼痛評估而不敢開展功能活動，進而影響康復?；谑跈嗬碚撓碌奶弁丛u估，提高了患者的參與意識，與患者共同制定的功能鍛煉計劃和預期下床活動目標更貼合患者實際情況，也充分體現(xiàn)了患者的意愿，為患者樹立了一種積極自信的心態(tài)，加速下床活動時間。本研究觀察組自我管理行為評分明顯高于對照組，主要在于自我行為管理與患者術后疼痛管理密切相關，對緩解疼痛癥狀、保持身心健康都發(fā)揮著巨大作用。授權理論下的疼痛評估，將系統(tǒng)地向患者講解相關疾病知識，患者參與度較高，對健康知識掌握較好，有利于提高自我行為管理，從而促進康復。由此可以看出，授權理論模式下的活動性疼痛評估可顯著降低肺癌患者術后疼痛，有效提升早期功能活動，提高患者自我管理行為水平，減少并發(fā)癥。

綜上所述，授權理論模式下的活動性疼痛評估可顯著降低肺癌患者術后疼痛，有效提升早期功能活動，提高患者自我管理行為水平，減少并發(fā)癥，對患者獲取良好預后具有重要意義。

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