術(shù)前針刺聯(lián)合雙氯芬酸鈉滴眼液對(duì)糖尿病性視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜光凝治療所致疼痛的療效評(píng)價(jià)

徐 碩

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可引起視網(wǎng)膜微血管出血、滲出、玻璃體增殖，嚴(yán)重者可出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離而導(dǎo)致失明。視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是目前臨床治療DR 的首選方法，可維持有效視力，提高患者的生活質(zhì)量。但光凝治療可引起眼脹、眼痛、流淚伴頭痛、惡心等癥狀而影響患者治療依從性[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疼痛的發(fā)生與神經(jīng)遞質(zhì)水平密切相關(guān)，光凝治療引起的疼痛可導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)遞質(zhì)水平紊亂[2]。中醫(yī)認(rèn)為，DR 屬于“暴盲”“視瞻昏渺”“青盲”等范疇，多因肝腎虧虛、肝郁氣滯所致，激光光凝術(shù)可進(jìn)一步加重局部氣滯血瘀，不通則痛[3]。針灸是中醫(yī)常用外治法，現(xiàn)代研究認(rèn)為其可激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)源性痛覺(jué)調(diào)節(jié)系統(tǒng)而起到鎮(zhèn)痛作用[4]。本研究探討中醫(yī)針灸聯(lián)合雙氯芬酸鈉滴眼液緩解DR 視網(wǎng)膜光凝治療所致疼痛的效果及對(duì)疼痛相關(guān)因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月至2021 年3 月在浙江省瑞安市中醫(yī)院眼科治療的DR 患者145 例，根據(jù)患者住院病歷號(hào)末尾奇偶數(shù)分為觀(guān)察組（n=80）和對(duì)照組（n=65）。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014 年）》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）成年患者；（3）初治患者；（4）無(wú)溝通交流障礙；（5）符合視網(wǎng)膜光凝手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)；（6）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有青光眼、黃斑、小分支靜脈阻塞等其他眼部疾?。唬?）近1 個(gè)月有非甾體類(lèi)抗炎藥等服用史；（3）合并有凝血功能障礙、惡性腫瘤、肝腎功能障礙等其他嚴(yán)重疾??；（4）有精神疾病史；（5）對(duì)膠布、金屬、碘伏過(guò)敏者。

1.3 治療方法 兩組均給予視網(wǎng)膜光凝治療，對(duì)照組術(shù)前3 d 給予雙氯芬酸鈉滴眼液（湖北康正藥業(yè)有限公司，規(guī)格：5 mg∶5 mL，批號(hào)190320），每天4 次點(diǎn)術(shù)眼。觀(guān)察組術(shù)前給予針刺聯(lián)合雙氯芬酸鈉滴眼液治療，雙氯芬酸鈉滴眼液用法用量同對(duì)照組，術(shù)前給予術(shù)眼同側(cè)手掌的合谷、中渚、后溪三個(gè)穴位進(jìn)行針灸，維持30 min，拔針后立即進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝治療。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)（1）于治療前、光凝治療后3 d，抽取患者外周靜脈血標(biāo)本8 mL，置于EDTA 抗凝管，于取血后1 h 內(nèi)上離心機(jī)處理，4000 r/min 離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒（南京建成生物工程研究所，批號(hào)20190314）檢測(cè)P 物質(zhì)（SP）、五羥色胺（5-HT）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）、去甲腎上腺素（NE）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，采用硫代巴比妥酸比色法試劑盒（南京建成生物工程研究所，批號(hào)20190307）檢測(cè)丙二醛（MDA）水平，采用黃嘌呤氧化酶法試劑盒（南京建成生物工程研究所，批號(hào)20190220）檢測(cè)超氧化物歧化酶（SOD）水平，檢測(cè)儀器：美國(guó)Hyperion MR Ⅲ型酶標(biāo)儀。（2）采用視覺(jué)模擬量表McGrill 問(wèn)卷（SF-MPQ）評(píng)價(jià)患者視網(wǎng)膜光凝手術(shù)后眼部疼痛情況，該量表包括疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI）、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和現(xiàn)有痛強(qiáng)度（PPI），其中PRI 包括感覺(jué)項(xiàng)（總分33 分）和情感項(xiàng)（12 分），VAS 總分10 分，PRI 和VAS 分?jǐn)?shù)越高，表明患者疼痛越嚴(yán)重，PPI 評(píng)級(jí)0～5 級(jí)，級(jí)別越高，疼痛越嚴(yán)重[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)分析組間差異；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)分析組間差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：雙側(cè)α=0.05；本次研究統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 22.0 軟件。

2 結(jié)果

2.1 兩組DR 患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組DR 患者一般資料比較

2.2 兩組DR 患者術(shù)后SF-MPQ 評(píng)分比較 術(shù)后SF-MPQ 評(píng)分，觀(guān)察組PRI 中感覺(jué)項(xiàng)、情感項(xiàng)評(píng)分和VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀(guān)察組PPI 評(píng)級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），其0～1 級(jí)比例為73.75%。見(jiàn)表2。

表2 兩組DR 患者術(shù)后SF-MPQ 評(píng)分比較

2.3 兩組DR 患者治療前后疼痛因子水平比較 治療前，兩組患者血清SP、5-HT、β-EP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀(guān)察組和對(duì)照組治療后血清SP、5-HT 和β-EP 較治療前升高（P＜0.05）；觀(guān)察組治療后血清SP、5-HT 和β-EP 明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組DR 患者手術(shù)前后疼痛因子水平比較（）

表3 兩組DR 患者手術(shù)前后疼痛因子水平比較（）

注：觀(guān)察組術(shù)前予雙氯芬酸鈉滴眼液+針刺治療；對(duì)照組術(shù)前予雙氯芬酸鈉滴眼液治療；DR 為糖尿病性視網(wǎng)膜病變；SP 為P 物質(zhì)；5-HT為五羥色胺；β-EP 為β-內(nèi)啡肽；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

2.4 兩組DR 患者治療前后應(yīng)激因子水平比較 治療前，兩組患者NE、SOD、MOA 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀(guān)察組和對(duì)照組治療后NE 和MDA較治療前升高（P＜0.05），而SOD 較治療前降低（P＜0.05）；觀(guān)察組治療后NE 和MDA 明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），而SOD 明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組DR 患者手術(shù)前后應(yīng)激因子水平比較（）

表4 兩組DR 患者手術(shù)前后應(yīng)激因子水平比較（）

注：觀(guān)察組術(shù)前予雙氯芬酸鈉滴眼液+針刺治療；對(duì)照組術(shù)前予雙氯芬酸鈉滴眼液治療；DR 為糖尿病性視網(wǎng)膜病變；NE 為去甲腎上腺素；SOD 為超氧化物歧化酶；MDA 為丙二醛；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

2.5 兩組DR 患者治療前后炎性因子水平比較 治療前，兩組患者CRP、IL-6 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀(guān)察組和對(duì)照組治療后CRP 和IL-6較治療前升高（P＜0.05）；觀(guān)察組治療后CRP 和IL-6明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組DR 患者手術(shù)前后炎性因子水平比較（）

表5 兩組DR 患者手術(shù)前后炎性因子水平比較（）

注：觀(guān)察組術(shù)前予雙氯芬酸鈉滴眼液+針刺治療；對(duì)照組術(shù)前予雙氯芬酸鈉滴眼液治療；DR 為糖尿病性視網(wǎng)膜病變；CRP 為C 反應(yīng)蛋白；IL-6 為白細(xì)胞介素-6；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

3 討論

DR 占2 型糖尿病患者的44%～51.3%，是臨床常見(jiàn)的致盲原因，需要接受視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療，如何減輕患者光凝術(shù)治療時(shí)的疼痛反應(yīng)是臨床亟待解決的問(wèn)題[7]。雙氯芬酸鈉滴眼液是一種眼用非甾體類(lèi)抗炎藥物，可明顯降低角膜敏感性，減輕局部炎癥反應(yīng)，在角膜擦傷、白內(nèi)障術(shù)后和激光光凝術(shù)后不適的治療中發(fā)揮重要的作用。但其存在眼部過(guò)敏、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、胃腸道不適等不良反應(yīng)[8]。

中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病病程日久，耗氣傷陰，使氣血不足，營(yíng)衛(wèi)不和。氣虛無(wú)力行血，瘀血內(nèi)生，阻滯脈絡(luò)，目珠失于濡養(yǎng)。激光光凝術(shù)屬于外來(lái)性損傷，可加重局部氣滯血瘀。治則以利氣通絡(luò)、清熱活血為法[9]。本研究所取穴位包括術(shù)側(cè)合谷、中渚、后溪等，合谷是手陽(yáng)明大腸經(jīng)穴，可升清降濁、宣通氣血。中渚為手少陽(yáng)三焦經(jīng)穴，可清熱疏風(fēng)、舒筋活絡(luò)。后溪為手太陽(yáng)小腸經(jīng)穴，可清心安神、通經(jīng)活絡(luò)。三穴相伍，共奏利氣通絡(luò)、清熱活血之功效[10-11]。

本研究采用SF-MPQ 評(píng)分評(píng)價(jià)患者光凝術(shù)后疼痛程度，結(jié)果顯示，觀(guān)察組PRI 中感覺(jué)項(xiàng)、情感項(xiàng)評(píng)分及VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，PPI 評(píng)級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，提示中醫(yī)針灸聯(lián)合雙氯芬酸鈉滴眼液對(duì)緩解DR視網(wǎng)膜光凝治療所致疼痛有較好的效果。雙氯芬酸鈉作為一種非甾體類(lèi)抗炎藥物，可選擇性抑制環(huán)氧合酶，阻止炎性介質(zhì)前列腺素的釋放，并能促進(jìn)三酰甘油、花生四烯酸相結(jié)合而降低白三烯合成，降低手術(shù)刺激所致的炎癥反應(yīng)，抑制炎性介質(zhì)所致的瞳孔縮小作用[12]。針灸刺激合谷、中渚、后溪等穴位可調(diào)節(jié)血管功能，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)炎癥代謝產(chǎn)物分解和吸收，并能改善血管通透性，減少炎性滲出，緩解其對(duì)神經(jīng)的牽張性刺激作用。此外，針刺刺激還可激活內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)分泌而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[13]。兩種治療方法通過(guò)不同的作用途徑發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。

視網(wǎng)膜光凝治療后的疼痛與致痛物質(zhì)大量分泌、炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)[14]。SP 是一種神經(jīng)肽，由中樞神經(jīng)或外周神經(jīng)末梢分泌，促進(jìn)釋放興奮性氨基酸谷氨酸，提高傷害感受神經(jīng)元活性而參與痛覺(jué)傳遞[15]。5-HT 可與受體相結(jié)合而介導(dǎo)疼痛發(fā)生[16]。β-EP 是一種內(nèi)源性鎮(zhèn)痛因子，可特異性結(jié)合神經(jīng)組織中的嗎啡受體，發(fā)揮類(lèi)似嗎啡的鎮(zhèn)痛效果，在機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重的疼痛刺激后大量分泌[17]。NE是兒茶酚胺類(lèi)應(yīng)激激素，可激動(dòng)α 受體而引起血管收縮、血壓升高，并可激動(dòng)β 受體而促進(jìn)心肌收縮，增加外周組織和器官血流[18]。MDA 是自由基損傷的副產(chǎn)物，其血清水平可反映機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)程度。SOD 屬于抗氧化酶，可清除機(jī)體自由基，阻斷自由基導(dǎo)致的生物膜損傷，保護(hù)細(xì)胞免受過(guò)氧化損傷[19]。CRP 是重要的炎癥指標(biāo)，可靈敏反映機(jī)體炎癥狀態(tài)[20]。IL-6 是經(jīng)典的促炎因子，可單獨(dú)或與TNF-α 產(chǎn)生協(xié)同作用而促進(jìn)炎癥反應(yīng)[21]。既往關(guān)于中醫(yī)針灸治療術(shù)后疼痛的研究多集中在對(duì)疼痛癥狀的改善方面，各種量表均具有一定的主觀(guān)性，缺乏客觀(guān)性指標(biāo)的相關(guān)研究。本研究通過(guò)檢測(cè)治療前后血清SP、5-HT、β-EP、NE、MDA、SOD、CRP 和IL-6 水平發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)針灸聯(lián)合雙氯芬酸鈉滴眼液可緩解DR 視網(wǎng)膜光凝治療中產(chǎn)生的疼痛，其作用可能是通過(guò)調(diào)節(jié)疼痛介質(zhì)釋放，改善患者應(yīng)激、炎性狀態(tài)實(shí)現(xiàn)的。

綜上所述，中醫(yī)針灸聯(lián)合雙氯芬酸鈉滴眼液對(duì)緩解DR 視網(wǎng)膜光凝治療產(chǎn)生的疼痛有較好的效果，有助于改善患者應(yīng)激、炎性狀態(tài)。