縣域醫(yī)共體改革成效分析
——基于德清縣醫(yī)共體A的實(shí)證研究

董建新,徐小琴,董朝霞，吳素雄

(1.湖州師范學(xué)院 醫(yī)學(xué)院,浙江 湖州 313000； 2.杭州口腔醫(yī)院湖州分院，浙江 湖州 313000； 3.葛家鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,山東 威海 264422；4.溫州大學(xué) 法學(xué)院，浙江 溫州 325035)

縣域醫(yī)共體被稱(chēng)為新時(shí)代解決基層醫(yī)療體制問(wèn)題的重大探索和突破,是建立新型醫(yī)療服務(wù)體系的“牛鼻子”,是衛(wèi)健領(lǐng)域具有革命性意義的工作[1].作為浙江省首批縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)縣，德清縣通過(guò)高度統(tǒng)一的行政意志和強(qiáng)大的行政推動(dòng)力，從組織架構(gòu)、體制機(jī)制、保障體系和服務(wù)模式4個(gè)方面進(jìn)行全方位改革，醫(yī)共體建設(shè)得到快速推進(jìn)，改革成效得到了行業(yè)部門(mén)的高度認(rèn)可，被浙江省政府表彰為推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)工作成效明顯縣.2018年，浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)在德清召開(kāi)，其做法極具典型性和代表性，被譽(yù)為縣域醫(yī)共體改革的“德清樣板”.以德清縣為例進(jìn)行縣域醫(yī)共體改革成效分析，有助于以點(diǎn)帶面，凝練浙江省乃至全國(guó)縣域醫(yī)共體改革的共性問(wèn)題，進(jìn)而提出有針對(duì)性的優(yōu)化對(duì)策與建議，對(duì)縣域醫(yī)共體的全面深入推進(jìn)具有重要的參考和借鑒價(jià)值.

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源與調(diào)查對(duì)象

德清縣醫(yī)共體A成立于2017年9月.為對(duì)比其改革前后的效果變化，本文搜集了2016—2018年的相關(guān)數(shù)據(jù)，其中2016年為改革前的數(shù)據(jù)，2017年為改革過(guò)渡期的數(shù)據(jù)，2018年為改革后的數(shù)據(jù).相關(guān)指標(biāo)主要分為4類(lèi)：一是全國(guó)性數(shù)據(jù)指標(biāo)，數(shù)據(jù)主要依據(jù)歷年《國(guó)家衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》整理獲得；二是以縣域?yàn)閱挝坏膮^(qū)域性指標(biāo)，數(shù)據(jù)主要來(lái)自縣衛(wèi)健局；三是以德清縣醫(yī)共體A為代表的案例性指標(biāo)，數(shù)據(jù)由醫(yī)共體A提供；四是基于問(wèn)卷調(diào)查的醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)共體A建設(shè)的客觀性評(píng)價(jià)，調(diào)查時(shí)間為2019年12月至2020年3月，調(diào)查對(duì)象包括普通居民、縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和基層醫(yī)務(wù)人員3個(gè)群體，共回收有效問(wèn)卷878份，其中普通居民348份、縣級(jí)醫(yī)務(wù)人員291份、基層醫(yī)務(wù)人員239份.

1.2 分析框架與研究方法

如表1所示，醫(yī)共體效果的分析框架主要涉及7大維度，研究方法既涉及質(zhì)性研究，也涉及量化研究.質(zhì)性研究采用實(shí)地考察和關(guān)鍵人物訪(fǎng)談等方式進(jìn)行.關(guān)于量化研究，一方面委托衛(wèi)健部門(mén)對(duì)相關(guān)縣域和醫(yī)共體層面數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)；另一方面采用隨機(jī)抽樣的方式，對(duì)普通居民、縣級(jí)醫(yī)務(wù)人員和基層醫(yī)務(wù)人員3個(gè)群體分別設(shè)計(jì)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，并運(yùn)用SPSS 24.0對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，問(wèn)卷的信度和效度均通過(guò)檢驗(yàn).采用對(duì)比分析法對(duì)改革前后縣域和醫(yī)共體指標(biāo)的數(shù)據(jù)變化進(jìn)行縱向分析，從而推斷出醫(yī)共體建設(shè)的效果情況.問(wèn)卷調(diào)查采用李克特五級(jí)量表法進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和分析，每道題目設(shè)置最佳、次佳、中性、次差和最差5個(gè)等級(jí)選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)依次對(duì)應(yīng)賦值“2”“1”“0”“-1”和“-2”，通過(guò)計(jì)算得出評(píng)價(jià)均值，進(jìn)而得出醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)共體建設(shè)的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià).

表1 縣域醫(yī)共體建設(shè)成效分析框架

2 結(jié)果與分析

2.1 醫(yī)療服務(wù)能力的提升

診療情況是衡量醫(yī)院工作效能和業(yè)務(wù)狀況的重要指標(biāo)[2].如表2所示，2016—2018年，醫(yī)共體A的總診療人次逐年增長(zhǎng)，縣級(jí)診療人次和門(mén)診量逐年下降，基層診療人次和門(mén)診量逐年上升.這與“提高縣域內(nèi)就診率”和“推動(dòng)分級(jí)診療”的目標(biāo)導(dǎo)向一致.縣級(jí)醫(yī)院住院量和三、四級(jí)手術(shù)占比呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，這說(shuō)明其醫(yī)療能力逐年提升.在醫(yī)共體A成立后，德清縣域內(nèi)住院就診率提升較明顯[3].

表2 2016—2018年醫(yī)共體A診療情況和德清縣域內(nèi)就診率情況

2.2 醫(yī)療資源的使用效率

平均住院日可以反映醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率和管理水平[4].醫(yī)共體A的縣級(jí)醫(yī)院平均住院日遠(yuǎn)低于同期全國(guó)公立醫(yī)院，這說(shuō)明其運(yùn)營(yíng)效率和管理水平整體較高.“雙向轉(zhuǎn)診”的目的是引導(dǎo)常見(jiàn)病和康復(fù)病人到基層就診，使上級(jí)醫(yī)院有更多的精力開(kāi)展疑難雜癥治療，其實(shí)質(zhì)是提升醫(yī)療資源的使用效率.在醫(yī)共體A成立后，“上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)困難”的情況逐漸好轉(zhuǎn)[5].2018年，該醫(yī)共體A的下轉(zhuǎn)人次相對(duì)2017年增長(zhǎng)近7倍，下轉(zhuǎn)率是2017年的2.5倍，雙向轉(zhuǎn)診頻次大幅提高(表3).

表3 醫(yī)共體A的資源使用效率相關(guān)指標(biāo)

2.3 醫(yī)共體財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)情況

如表4所示，醫(yī)共體A的財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)整體較平穩(wěn).在收入方面，除藥品收入外，其余收入均呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，2018年的總收入比2016年高1.56億，增幅達(dá)18.1%，這說(shuō)明醫(yī)共體A整體發(fā)展態(tài)勢(shì)穩(wěn)中向好.此外，“醫(yī)占比”逐漸提高，“藥占比”明顯下降，這與新醫(yī)改提出的由“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變的改革方向一致.在支出方面，各項(xiàng)支出呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，2018年的總支出比2016年高1.68億，增幅為20.0%，2017年超支0.08億，其余兩年微量正結(jié)余，醫(yī)共體A的財(cái)務(wù)收支基本平衡.

表4 醫(yī)共體A的財(cái)務(wù)收支情況

2.4 居民健康狀況改善情況

5歲以下兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率可以反映一個(gè)地區(qū)的社會(huì)環(huán)境和衛(wèi)生保健等狀況[6-7].如表5所示，德清縣5歲以下兒童死亡率不僅遠(yuǎn)低于全國(guó)平均水平，也遠(yuǎn)低于全國(guó)城市平均水平，呈逐年下降趨勢(shì).孕產(chǎn)婦死亡率3年為“零”，情況持續(xù)樂(lè)觀穩(wěn)定.這反映出德清縣居民健康改善情況良好.

表5 居民健康改善情況

2.5 居民看病負(fù)擔(dān)情況

控制醫(yī)療費(fèi)用是緩解“看病貴”問(wèn)題的關(guān)鍵，控制醫(yī)療費(fèi)用最核心的是控制“兩費(fèi)”.如表6所示，將醫(yī)共體A的牽頭醫(yī)院(二級(jí))與全國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院的“兩費(fèi)”情況進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，德清縣雖然屬于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，但次均門(mén)診費(fèi)用遠(yuǎn)低于全國(guó)同等級(jí)醫(yī)院平均水平，且相對(duì)全國(guó)逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)，該醫(yī)院逐漸趨于平穩(wěn)；次均住院費(fèi)用高于全國(guó)同等級(jí)醫(yī)院平均水平，且增長(zhǎng)幅度較快，但這并不意味著醫(yī)院在快速提高住院價(jià)格，其關(guān)鍵原因是住院手術(shù)難度增加，從而拉高了住院費(fèi)用.表2中的三、四級(jí)手術(shù)占比的大幅提高，以及病例組合指數(shù)的快速提升(由2018年的0.726上升為2019年的0.801)也充分印證了這一點(diǎn).

表6 醫(yī)共體A的牽頭醫(yī)院與全國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院“兩費(fèi)”情況對(duì)比

2.6 醫(yī)務(wù)人員工作滿(mǎn)意度

2.6.1 薪酬待遇

如圖1所示，跟全國(guó)其他地區(qū)一樣，醫(yī)供體A的縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的年均收入遠(yuǎn)高于基層醫(yī)務(wù)人員，近2倍的差距進(jìn)一步加重了基層“下不來(lái)”“留不住”的尷尬局面，與“保基層、強(qiáng)基層”的改革大方向相悖.樂(lè)觀的是2018年這種反差明顯縮小，相對(duì)2017年，基層醫(yī)務(wù)人員的年均收入增量(1.58萬(wàn))是縣級(jí)醫(yī)務(wù)人員年均收入增量(0.94萬(wàn))的1.7倍.

圖1 醫(yī)共體A的醫(yī)務(wù)人員年均收入情況Fig.1 Average annual income of medical staff in medical community A

2.6.2 工作體驗(yàn)感和滿(mǎn)意度

如表7所示，在工作壓力、能力提升和薪酬待遇3大工作體驗(yàn)自評(píng)維度中，基層醫(yī)務(wù)人員的得分均值普遍高于縣級(jí)，對(duì)其專(zhuān)業(yè)能力提升的評(píng)價(jià)最佳，而對(duì)其薪酬待遇提升情況的評(píng)價(jià)最差，且基層醫(yī)務(wù)人員普遍感覺(jué)工作壓力增加.改革前基層“門(mén)可羅雀”“生意慘淡”，改革正是為讓病人下沉，讓基層忙起來(lái).因此，工作“輕松”，并不意味著工作體驗(yàn)最佳.相反，“忙碌”在一定程度上反映出醫(yī)務(wù)人員工作效率和資源使用效率的提高.在綜合滿(mǎn)意度自評(píng)方面，醫(yī)務(wù)人員的整體滿(mǎn)意度良好，但分層差異較明顯，基層醫(yī)務(wù)人員的滿(mǎn)意度高于縣級(jí)醫(yī)務(wù)人員.

表7 醫(yī)共體A成立后醫(yī)務(wù)人員的工作“體驗(yàn)感”和“滿(mǎn)意度”李克特量表均值情況

2.7 改革效果評(píng)價(jià)

本次調(diào)研從醫(yī)務(wù)人員和普通居民兩個(gè)視角對(duì)醫(yī)共體A的改革成效進(jìn)行評(píng)價(jià)，即從醫(yī)務(wù)人員視角涉及的10個(gè)子維度和1個(gè)綜合維度評(píng)價(jià)和從普通居民視角涉及的6個(gè)子維度和1個(gè)綜合維度評(píng)價(jià).如表7所示，縣級(jí)醫(yī)務(wù)人員、基層醫(yī)務(wù)人員和普通民眾3個(gè)群體的綜合維度評(píng)價(jià)分值與所有評(píng)價(jià)維度的平均分值高度一致，說(shuō)明本次調(diào)查可信度較高.從整體來(lái)看，調(diào)查對(duì)象對(duì)縣域醫(yī)共體A的綜合評(píng)價(jià)良好，接近“基本滿(mǎn)意”程度.但醫(yī)務(wù)人員的分層差距較大，基層醫(yī)務(wù)人員的評(píng)價(jià)最高，縣級(jí)醫(yī)務(wù)人員的評(píng)價(jià)最低.進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，基層與縣級(jí)醫(yī)務(wù)人員的評(píng)價(jià)分值整體呈曲線(xiàn)平行狀態(tài)，說(shuō)明無(wú)論是基層醫(yī)務(wù)人員還是縣級(jí)醫(yī)務(wù)人員，其對(duì)各維度的評(píng)價(jià)都存在較大共性，評(píng)價(jià)最差的兩個(gè)維度是“績(jī)效考核與分配”和“管理體制機(jī)制”，評(píng)價(jià)最高的兩個(gè)維度是“雙向轉(zhuǎn)診”和“下派專(zhuān)家”.普通民眾評(píng)價(jià)最高和最低的維度分別是“下派專(zhuān)家”和“雙向轉(zhuǎn)診”.

表8 醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)共體A改革效果評(píng)價(jià)均值情況

3 討論與建議

3.1 討論

經(jīng)成效分析發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)共體成立后，無(wú)論縣域、醫(yī)共體，還是醫(yī)患個(gè)體層面，相關(guān)指標(biāo)均有起色，醫(yī)共體建設(shè)階段性成果初顯.在縣域?qū)用?，德清縣的公立醫(yī)療資源快速整合，醫(yī)共體建設(shè)快速推進(jìn)，居民健康狀況得到持續(xù)改善，縣域內(nèi)就診率有所提升.在醫(yī)共體層面，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力、服務(wù)效率、雙向轉(zhuǎn)診、財(cái)務(wù)運(yùn)行、藥占比、醫(yī)占比、平均住院日和“兩費(fèi)”控制等各項(xiàng)核心運(yùn)轉(zhuǎn)指標(biāo)穩(wěn)中向好.在醫(yī)患個(gè)體層面，作為醫(yī)療服務(wù)的直接提供者和醫(yī)共體改革的執(zhí)行末梢，醫(yī)務(wù)人員對(duì)自身的“工作體驗(yàn)感”和“綜合滿(mǎn)意度”評(píng)價(jià)尚可.在醫(yī)共體改革評(píng)價(jià)方面，醫(yī)務(wù)人員基于供方視角，普通居民基于需方視角，均給予良好的評(píng)價(jià).但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，縣域內(nèi)就診率不高，“上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)困難”，居民就醫(yī)習(xí)慣欠佳，醫(yī)護(hù)薪酬待遇滿(mǎn)意度低，利益分配尚不統(tǒng)一.其原因是：一方面國(guó)內(nèi)醫(yī)共體改革正處于初期；另一方面這些問(wèn)題都各有其特殊的現(xiàn)實(shí)背景.如：縣域就診率不高的問(wèn)題客觀上與德清的區(qū)域位置有關(guān)，德清與杭州僅10 min的高鐵車(chē)程，疊加居民收入較高，醫(yī)保杠桿作用有限，省城大醫(yī)院的虹吸作用巨大，從而導(dǎo)致病源外流，縣域內(nèi)就診率提升緩慢.

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，雖然改革后相關(guān)指標(biāo)發(fā)生了積極變化，但仍有較大的提升空間，且相關(guān)問(wèn)題還有更深層次的根源.通過(guò)縣級(jí)醫(yī)院帶動(dòng)提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力，進(jìn)而提升縣域整體醫(yī)療水平，是縣域醫(yī)共體建設(shè)的重要目標(biāo)之一.然而，當(dāng)前縣級(jí)醫(yī)院的實(shí)力有限，難以帶動(dòng)基層和輻射縣域，且縣域不強(qiáng)導(dǎo)致病源外流，嚴(yán)重制約了縣域內(nèi)就診率的快速提升.而基層不強(qiáng)嚴(yán)重制約了基層首診和向下轉(zhuǎn)診，不利于分級(jí)診療.行政意志高度統(tǒng)一是德清縣域醫(yī)共體快速推進(jìn)的一大法寶，但過(guò)強(qiáng)的行政干預(yù)制約了醫(yī)共體的自主性，并在一定程度上干擾了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，這與管辦分離的醫(yī)改方向相悖，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的多樣性和效率造成了一定的負(fù)面影響，進(jìn)而影響了民眾看病的滿(mǎn)意度.縣域醫(yī)共體是一種新型集團(tuán)化組織，由縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合而成，其規(guī)模更大，關(guān)系結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不僅涉及資源的整合和業(yè)務(wù)的融合，還涉及原來(lái)利益格局的重塑，這是縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)利益分化的重要原因[6].

3.2 建議

3.2.1 提升縣域能力

“縣級(jí)不強(qiáng)”直接制約了縣域醫(yī)共體業(yè)務(wù)能力的提升[7]，要想打破這一“天花板”束縛，可以探索建立基于“3+1”與“共+聯(lián)”相結(jié)合的新型四級(jí)縱向整合模式.所謂“3+1”是指：參照城市醫(yī)聯(lián)體的經(jīng)驗(yàn)，在縣域醫(yī)共體“縣—村”三級(jí)縱向整合的基礎(chǔ)上，將整合鏈條進(jìn)一步向上延伸，在縣域外與實(shí)力更強(qiáng)的更高層級(jí)醫(yī)院之間再增加一級(jí)縱向整合，以提升縣級(jí)醫(yī)院的能力，并向基層輻射，最終提升縣域整體能力.所謂“共+聯(lián)”是指：基于上述四級(jí)縱向整合的設(shè)想，考慮到跨縣域整合會(huì)受到“屬地限制”的體制障礙約束，因此可在縣域范圍內(nèi)實(shí)行緊密一體的“醫(yī)共體”模式，在縣域外采用整合難度較低的松散型“醫(yī)聯(lián)體”模式，形成“共+聯(lián)”兩種模式相融合的新型模式，最終形成長(zhǎng)效運(yùn)作機(jī)制.

3.2.2 優(yōu)化治理結(jié)構(gòu)

“管辦分離”是公立醫(yī)院體制改革的重要原則和方向[8]，醫(yī)共體改革涉及眾多行政部門(mén)權(quán)責(zé)的交叉，改革初期離不開(kāi)行政力量的強(qiáng)力推動(dòng)，但在實(shí)際運(yùn)營(yíng)過(guò)程中市場(chǎng)的作用也不可忽視，因此醫(yī)共體建設(shè)要將行政治理與市場(chǎng)治理相結(jié)合.一要適度降低行政治理強(qiáng)度.一方面，改革現(xiàn)有理事會(huì)和監(jiān)事會(huì)的成員結(jié)構(gòu)，避免全部由政府職能部門(mén)組成的“再行政化”現(xiàn)象；另一方面，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)共體的獨(dú)立法人地位，進(jìn)一步明確醫(yī)共體的所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、決策權(quán)和監(jiān)督權(quán)，將經(jīng)營(yíng)自主權(quán)充分下放，盡量減少政府對(duì)醫(yī)院具體事務(wù)的干涉，釋放醫(yī)院的辦醫(yī)活力.二要強(qiáng)化市場(chǎng)治理能力.一方面，在醫(yī)共體數(shù)量上，堅(jiān)決避免“一家獨(dú)大”的絕對(duì)壟斷局面，構(gòu)建區(qū)域內(nèi)“數(shù)家并存”的多方供給格局，通過(guò)適度的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)激發(fā)醫(yī)共體的發(fā)展動(dòng)力；另一方面，在機(jī)制上巧用醫(yī)保杠桿和考核評(píng)價(jià)，以倒逼醫(yī)共體內(nèi)部自我施壓，建立內(nèi)部成員單位間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提升內(nèi)部工作效率；還要在辦醫(yī)主體上支持民營(yíng)醫(yī)療發(fā)展，構(gòu)建多元化辦醫(yī)格局，提高服務(wù)的多樣性.

3.2.3 加強(qiáng)“共同體”建設(shè)

“聯(lián)而不共”催生了醫(yī)共體內(nèi)部的利益分化，通過(guò)“一體化”來(lái)推動(dòng)成員單位成為真正的“利益共同體”是縣域醫(yī)共體建設(shè)的核心目標(biāo)之一[9].一是推進(jìn)全局一體化統(tǒng)籌.在宏觀上要進(jìn)一步將“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”“六醫(yī)統(tǒng)籌”改革推向縱深；在微觀上要找到醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療對(duì)象之間的利益平衡點(diǎn)，不斷提高醫(yī)共體運(yùn)行效率.二是開(kāi)展完全一體化管理.有條件的地區(qū)可嘗試逐步取消醫(yī)共體成員單位的獨(dú)立法人資格，將現(xiàn)有的醫(yī)共體“法人代表統(tǒng)一”升級(jí)為“法人統(tǒng)一”，實(shí)行真正意義上的單一法人治理，徹底消除成員單位的潛在“離心力”，并在此基礎(chǔ)上從人、財(cái)、物、信息和業(yè)務(wù)等方面進(jìn)行完全一體化管理.三是實(shí)施全盤(pán)一體化保障.在資源保障方面，要構(gòu)建“縱向通、橫向聯(lián)”的一體化資源保障網(wǎng)絡(luò)，深入推進(jìn)人財(cái)物信息“四資統(tǒng)籌”，進(jìn)一步優(yōu)化資源配置，全面推進(jìn)人員上下流動(dòng)、物資科學(xué)調(diào)配和信息充分共享；在業(yè)務(wù)保障方面，要打造“縣級(jí)高、基層強(qiáng)”的一體化業(yè)務(wù)保障格局，進(jìn)一步強(qiáng)化人才培養(yǎng)，推進(jìn)“醫(yī)教研協(xié)同”，“造血”與“輸血”同步，積極引進(jìn)新技術(shù)、新設(shè)備；在信息保障方面，要布局“數(shù)字化、智能型”的一體化信息保障平臺(tái)，以信息技術(shù)為紐帶，推動(dòng)信息互通共享，深化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)，提升醫(yī)共體服務(wù)效率，優(yōu)化患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高社會(huì)滿(mǎn)意度[10].