經(jīng)皮與開放椎弓根釘固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折

任麗艷 沈陽市第六人民醫(yī)院急診科 （遼寧 沈陽 110006）

內(nèi)容提要：目的：對比分析經(jīng)皮椎弓根釘固定與傳統(tǒng)開放椎弓根釘固定術(shù)均結(jié)合傷椎內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法：選取2018年1月～2020年1月本院收治的胸腰椎骨折患者67例作為手術(shù)觀察對象。其中對照組22例采用傳統(tǒng)開放椎弓根釘固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨術(shù)，觀察組45例采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎椎體植骨術(shù)。對比兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、腰背痛及并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間（84.27±21.39）min、X射線暴露時間（153.4±5.1）min、術(shù)中出血量（86±19）mL，對比之下手術(shù)耗時及X射線暴露時間均顯著長于對照組（P<0.05），但術(shù)中出血量明顯更低（P<0.05），兩組在手術(shù)安全性優(yōu)劣對比方面存在爭議；胸腰背疼痛指數(shù)方面，術(shù)前兩組患者平均疼痛指數(shù)均達(dá)到8分以上，術(shù)后疼痛指數(shù)逐漸降低，觀察組在術(shù)后1d、術(shù)后3個月、術(shù)后半年時疼痛指數(shù)分別為（4.2±1.9）、（1.5±1.2）、（1.3±1.2），各階段均顯著低于同期對照組（P<0.05）；并發(fā)癥方面，兩組均存在傷口感染病例，對照組另發(fā)生1例神經(jīng)損傷，組間并發(fā)癥總發(fā)生率無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮穿刺椎弓根釘固定結(jié)合傷椎椎體植骨治療胸腰椎骨折，術(shù)中損傷小，出血量更低、恢復(fù)效果更好。

胸腰椎骨折是脊柱外科最為常見的骨折種類之一，在當(dāng)前高節(jié)奏、高強(qiáng)度的生活環(huán)境中，胸腰椎骨折發(fā)病率不斷攀升。據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，在青壯年骨折患者中交通事故、高處墜落等是胸腰椎骨折發(fā)病的重要原因之一，而在老年患者中，由于患者本身存在骨質(zhì)疏松的情況，在日常生活以及運(yùn)動中發(fā)生跌倒、滑倒等低暴力損傷都可能導(dǎo)致骨折[1]。脊柱受到外力時，可能有多種外力共同作用，但多數(shù)情況下，只是其中一種或兩種外力產(chǎn)生脊柱損害。作用于胸腰椎的外力包括壓縮，屈曲，側(cè)方壓縮，屈曲-旋轉(zhuǎn)，剪切，屈曲-分離等，伸展由于胸腰椎骨折患者常常合并神經(jīng)功能損傷以及其他臟器損傷，病情通常較為復(fù)雜，給治療帶來了非常大的難題。目前治療胸腰椎骨折的手術(shù)方法仍有諸多爭議。隨著椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折法的應(yīng)用，其療效得到世界范圍內(nèi)廣泛認(rèn)可，被公認(rèn)為是治療胸腰椎骨折最為有效的方法之一。相較傳統(tǒng)開放式椎弓根內(nèi)固定術(shù)要施行開胸背筋膜并剝離椎旁肌，手術(shù)創(chuàng)傷較大，愈合慢、恢復(fù)時間長、住院時間長等弊端較多[2]。為進(jìn)一步確切經(jīng)皮椎弓根釘固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床效果，本文特選取2018年1月～2020年1月本院收治的胸腰椎骨折結(jié)合傷椎患者67例作為臨床觀察對象，結(jié)果顯示經(jīng)皮椎弓根釘固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折安全性更高、恢復(fù)效果更好，具體報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月～2020年1月本院收治的67例胸腰椎骨折結(jié)合傷椎患者進(jìn)行手術(shù)觀察。其中對照組22例患者采用傳統(tǒng)開放椎弓根釘內(nèi)固定治療，觀察組45例患者采用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療。對照組患者中男性14例，女性8例；年齡19～62歲，平均（37.42±7.35）歲；交通事故13例，高處墜落7例，其他傷2例；T12 11例，L1 9例，L2 2例。手術(shù)時間在傷后4～14d，平均手術(shù)時間在傷后（5.1±1.3）d。觀察組患者中男性30例，女性15例；年齡20～59歲，平均（37.15±7.33）歲；交通事故29例，高處墜落14例，其他傷2例；T12 23例，L1 17例，L2 5例。手術(shù)時間在傷后4～14d，平均手術(shù)時間在傷后（5.3±1.3）d。兩組患者一般資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），可比。所有患者均符合手術(shù)指征，即患者經(jīng)過MRI等影像學(xué)檢查后證實存在追加盤損傷、同時伴有一定程度的神經(jīng)損傷。患者知悉并同意研究開展，簽署知情同意書。排除合并存在更危急并發(fā)癥以及主癥需要優(yōu)先進(jìn)行治療的患者。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)開放式椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎椎體植骨術(shù)治療。采用后正中入路，單向椎弓根釘（樞法模M8）固定傷椎，傷椎經(jīng)單側(cè)椎弓根行同種異體骨植骨，植骨量在4.5～6g，平均（5.0±0.5）g。

觀察組采用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎椎體植骨術(shù)治療。具體方法，予患者行器官內(nèi)插管全麻，麻醉后對患者進(jìn)行骨科復(fù)位，經(jīng)透視觀察復(fù)位符合要求后，精辟穿刺，于傷椎一側(cè)椎弓根放置植骨漏斗，透視側(cè)位見漏斗尖位于椎體前三分之一，并于椎體中央植入同種異體骨，植骨量在4.5～6g，平均（5.2±0.5）g。并在傷椎上下相鄰椎體在中線約3～4cm位置做4個長2cm的縱向切口，以患者關(guān)節(jié)突與橫突交界處做釘點(diǎn)，并植入穿刺針，置入導(dǎo)針，并使用擴(kuò)張器擴(kuò)開患者筋膜及附近肌肉，并采用樞法模固定椎弓根釘。

兩組患者均做好引流操作，術(shù)后1～2d后，拔出引流管，并進(jìn)行胸腰骶支具固定，指導(dǎo)患者下床活動。3～5d后，在醫(yī)生指導(dǎo)下可進(jìn)行適當(dāng)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

對患者手術(shù)時間、術(shù)中X射線暴露時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、胸腰背疼痛指數(shù)、并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)對比

經(jīng)不同手術(shù)方法進(jìn)行治療，兩組患者的手術(shù)時間、X射線暴露時間、術(shù)中出血量差異顯著，其中采用傳統(tǒng)開放式椎弓根釘治療的對照組手術(shù)時間較短、X射線暴露時間較短，但術(shù)中出血量大。采用經(jīng)皮穿刺椎弓根釘治療的觀察組，手術(shù)時間長，X射線暴露時間長，但術(shù)中出血量低（P<0.05），見表1。

表1.兩組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)(±s)

表1.兩組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)(±s)

組別 手術(shù)時間(min) X射線暴露時間(min) 術(shù)中出血量(mL)對照組(n=22) 72.35±16.22 50.3±2.7 257±48觀察組(n=45) 84.27±21.39 153.4±5.1 86±19 t 2.3063 88.7027 20.9043 P <0.05 <0.05 <0.05

2.2 胸腰背疼痛指數(shù)

治療前兩組患者的胸腰背疼痛指數(shù)無顯著差異，P>0.05；經(jīng)手術(shù)治療后，兩組患者的胸腰背疼痛指數(shù)明顯改善，在不同時段觀察組的疼痛改善效果更優(yōu)，且P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2.兩組患者胸腰背治療前后疼痛指數(shù)對比(±s)

表2.兩組患者胸腰背治療前后疼痛指數(shù)對比(±s)

組別 術(shù)前1d 術(shù)后1d 術(shù)后3個月 術(shù)后半年對照組(n=22) 8.0±1.5 6.0±2.1 3.1±1.4 2.8±1.6觀察組(n=45) 8.1±1.6 4.2±1.9 1.5±1.2 1.3±1.2 t 0.2507 3.5179 4.8502 4.2955 P>0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 并發(fā)癥情況

經(jīng)不同模式治療，對照組患者中，神經(jīng)損傷1例，傷口感染1例；采用經(jīng)皮穿刺椎弓根釘術(shù)患者觀察組出現(xiàn)傷口感染1例。兩組患者中并發(fā)癥數(shù)據(jù)基數(shù)較小，無法進(jìn)行對比統(tǒng)計。

3.討論

胸腰椎骨折結(jié)合傷椎是當(dāng)前最為常見的胸腰椎損傷，由于受高能外力較重，胸腰椎骨折情況比較復(fù)雜，患者受到損傷后，臨床通常有三種表現(xiàn)，即損傷的局部表現(xiàn)，患者在外傷受傷后出現(xiàn)劇烈的疼痛，同時伴有損傷部位的壓痛感；第二種表現(xiàn)為神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，患者由于損傷程度不同，在受傷后通常有不同程度的下肢麻木無力、刀割樣疼痛，同時消化功能也會受到一定的影響，出現(xiàn)大小便功能障礙，更有甚者下肢感覺完全消失、大小便完全不受控制。第三類臨床表現(xiàn)則為各項系統(tǒng)合并損傷，患者受傷后，出現(xiàn)較為復(fù)雜的表現(xiàn)，例如腹部疼痛、呼吸首先、意識喪失乃至休克等。每一個患者受傷之后，情況均存在差異，導(dǎo)致治療較為復(fù)雜，對患者采用最有效的手術(shù)方式，是確?；颊呱|(zhì)量的重要方式，這也要求手術(shù)的開展需要高質(zhì)量、針對性的科學(xué)展開。針對胸腰椎骨折的手術(shù)治療，需要以達(dá)到治療目的為前提，即為患者脊髓創(chuàng)造良好的恢復(fù)條件、最大限度的減少患者因為骨折丟失的脊柱活動度、恢復(fù)并且維持患者脊柱的高度以及曲線、穩(wěn)定性，除此之外，手術(shù)的開展還應(yīng)當(dāng)防止創(chuàng)傷后后凸畸形以及神經(jīng)受到的損傷。胸腰椎骨折結(jié)合傷椎治療的目的在于幫助患者恢復(fù)和重建脊柱的正常序列和力線。胸腰椎骨折為常見的脊椎損傷疾病，椎弓根釘固定是脊柱骨折常用的治療方式，能夠使傷椎位置恢復(fù)，但骨折傷椎內(nèi)容易形成空腔，故多聯(lián)合椎體內(nèi)植骨治療[3]。

當(dāng)前臨床中治療胸腰椎骨折結(jié)合傷椎的主要方法有前路手術(shù)、后路手術(shù)、前后聯(lián)合及經(jīng)皮穿刺入路多種方法。其中前后入路均會形成較大的手術(shù)損傷，術(shù)中出血量較大，對患者身體的損傷較為嚴(yán)重，恢復(fù)效果慢[4]。因此臨床中選擇后入路是治療胸腰椎骨折的主要方法。隨著經(jīng)皮穿刺椎弓根釘固定術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)的逐步成熟發(fā)展。使得手術(shù)中無需再切斷患者傷椎附近肌肉，能有效減少術(shù)中出血量和肌肉損傷。

植骨方面，對于胸腰椎骨折治療而言，植骨屬于長期以來的爭議要點(diǎn)。部分研究者[5]對后路短節(jié)段內(nèi)固定加后外側(cè)植骨融合和單純后路短節(jié)段內(nèi)固定相比較發(fā)現(xiàn)，二者的臨床效果并沒有顯著性差異，但植骨融合在受傷椎椎體高度在丟失程度大于非融合操作。上世紀(jì)80年代中后期，國外研究[6]提出經(jīng)椎弓根植骨，能夠降低胸腰椎骨折后路內(nèi)固定術(shù)后的椎體高度丟失程度。在此之后，不少研究者[7]認(rèn)為傷椎植骨能夠?qū)ψ刁w蛋殼樣改變加以改善，達(dá)到加速骨骼愈合的效果，能夠讓傷椎的生物力學(xué)性能得以改善。但在21世紀(jì)初，一些研究者開始提出異議，認(rèn)為經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨無法降低內(nèi)固定矯正度的丟失以及失敗率[8]。我國一些研究者自行設(shè)計計算骨喪失量經(jīng)椎弓根打壓植骨方法結(jié)合經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎壓縮性骨折，在生物力學(xué)實驗研究下取得了良好成果，得出結(jié)論為經(jīng)椎弓根打壓植骨術(shù)后的胸腰椎強(qiáng)度大、穩(wěn)定性高，植入的骨塊可得到應(yīng)力刺激，讓植骨塊和傷椎的骨愈合得以促進(jìn)，從而提升其生物學(xué)性能以及生物力學(xué)性能[9,10]。在臨床操作方面，應(yīng)考慮到經(jīng)皮椎穿刺弓根釘?shù)娜脶旤c(diǎn)處于關(guān)節(jié)突和橫突交界位置，手術(shù)過程中需通過反復(fù)透視讓植入物的位置更為精確化。本次研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組手術(shù)過程中患者處于X射線暴露狀態(tài)下的時間明顯長于對照組，且手術(shù)整體時間明顯長于對照組。后期病例中可通過熟練操作經(jīng)皮椎弓根釘系統(tǒng)，在手術(shù)操作技巧上不斷完善來盡可能減少放射線暴露時間，提升手術(shù)安全性。

在本次臨床研究中，雖然微創(chuàng)手術(shù)耗時時間、X射線暴露時間較高，但是患者的術(shù)中出血量顯著降低；在術(shù)后的恢復(fù)方面來看，采用經(jīng)皮穿刺椎弓根釘固定術(shù)治療的觀察組恢復(fù)效果也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)后入路開放式椎弓根釘固定術(shù)，且P<0.05。除此之外，本次研究中兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，兩組中均出現(xiàn)1例術(shù)后傷口感染病例，對照組另出現(xiàn)1例神經(jīng)損傷，在并發(fā)癥總發(fā)生率對比下兩組并無明顯差異?？梢?，總體對比之下，經(jīng)皮穿刺椎弓根釘固定結(jié)合傷椎椎體植骨治療胸腰椎骨折，術(shù)中損傷小，出血量更低、恢復(fù)效果更好，可將經(jīng)皮穿刺椎弓根釘固定結(jié)合傷椎體植骨治療作為臨床治療胸腰椎骨折的首選方案。