動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血介入治療后慢性意識(shí)障礙的危險(xiǎn)因素

韓 超 王如海 張 成 楊東升 于 強(qiáng) 胡海成

阜陽(yáng)師范大學(xué)附屬第二醫(yī)院，安徽 阜陽(yáng) 236000

通信作者：胡海成

動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性和繼發(fā)性損傷并產(chǎn)生較為嚴(yán)重生理、病理改變的急性腦動(dòng)脈血管疾病，是導(dǎo)致患者重殘，甚至死亡的重要因素［1］。動(dòng)脈瘤破裂出血不僅對(duì)腦實(shí)質(zhì)造成原發(fā)性損傷，如合并顱內(nèi)血腫、破入腦室系統(tǒng)，還可引起腦積水、腦血管痙攣、腦細(xì)胞水腫等繼發(fā)性腦細(xì)胞損傷，以及引起體內(nèi)各項(xiàng)炎癥指標(biāo)及生化指標(biāo)的變化，導(dǎo)致患者預(yù)后差異較大［2］，特別是造成慢性意識(shí)障礙（prolonged disorders of consciousness，pDoC），對(duì)患者家庭和社會(huì)造成極大的負(fù)擔(dān)。

慢性意識(shí)障礙是指各種原因致腦組織嚴(yán)損傷后意識(shí)喪失≥28 d 的意識(shí)障礙［3］，一般認(rèn)為丘腦-皮層網(wǎng)絡(luò)和皮層-皮層網(wǎng)絡(luò)等大腦網(wǎng)絡(luò)通路的破壞是意識(shí)障礙的主要原因［4］。pDoC 包括植物狀態(tài)（vegetative state，VS）和 微 意 識(shí) 狀 態(tài)（minimally conscious state，MCS）［5］。臨床實(shí)踐表明，植物狀態(tài)患者意識(shí)恢復(fù)較困難，微意識(shí)狀態(tài)則有較好的恢復(fù)潛力。近年來(lái)，動(dòng)脈瘤的介入治療越來(lái)越被人們接受，影響介入栓塞治療預(yù)后的因素較多，預(yù)后存在不確定性。aSAH患者介入治療與pDoC的相關(guān)性研究尚無(wú)報(bào)道，本研究對(duì)阜陽(yáng)師范大學(xué)附屬第二醫(yī)院2019-05—2022-03 治療的102 例aSAH 經(jīng)介入治療后出現(xiàn)pDoC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后介入治療出現(xiàn)pDoC 的危險(xiǎn)因素及相關(guān)因素對(duì)pDoC的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2019-05—2022-03阜陽(yáng)師范大學(xué)附屬第二醫(yī)院經(jīng)頭顱CT檢查已確診存在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者；（2）行數(shù)字減影血管造影（DSA）或頭顱CTA檢查確診并行介入治療的患者；（3）本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，所有患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)DSA或CTA 檢查未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤；（2）腦外傷、破裂的腦血管畸形或腫瘤出血等其他原因致患者意識(shí)障礙合并蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；（3）既往有意識(shí)障礙、凝血功能障礙、肝腎衰竭等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；（4）破裂動(dòng)脈瘤行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)及顱內(nèi)血腫清除術(shù)患者；（5）發(fā)病28 d內(nèi)死亡或再次發(fā)生腦卒中的患者。

1.2 收集資料納入102例aSAH患者，收集患者行介入治療術(shù)前各項(xiàng)臨床資料，主要包括：年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、入院時(shí)Hunt-Hess 分級(jí)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血清葡萄糖與鉀的濃度比值、血漿白蛋白、動(dòng)脈瘤直徑、是否合并急性腦積水、腦出血破入腦室系統(tǒng)、合并顱內(nèi)血腫、28 d后不同醫(yī)師參照昏迷恢復(fù)量表-修訂版（coma recovery scale-revised，CSR-R）各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，CRS-R 評(píng)分為慢性意識(shí)障礙患者（pDoC 組）21 例，非pDoC 組81 例。患者術(shù)前均行頭顱CTA 檢查，入院后根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行Hunt-Hess 分級(jí)：Ⅰ級(jí)4 例，Ⅱ級(jí)45 例，Ⅲ級(jí)30 例，Ⅳ級(jí)13例，V級(jí)10例?；颊吲R床特征見(jiàn)表1。

1.3 治療方法患者入院后評(píng)估手術(shù)指征，102 例患者均行經(jīng)股動(dòng)脈穿刺顱內(nèi)動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)或顱內(nèi)動(dòng)脈支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療，其中單獨(dú)行彈簧圈栓塞術(shù)61 例（59.8%），顱內(nèi)動(dòng)脈支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)41 例（40.2%），合并急性腦積水急診行腦室外引流術(shù)26 例（25.4%），術(shù)前及術(shù)后按動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南給予脫水降顱壓、預(yù)防腦血管痙攣、預(yù)防癲癇等規(guī)范化治療。

1.4 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)所有患者通過(guò)住院時(shí)體格檢查或復(fù)查獲得28 d 后的意識(shí)情況，發(fā)病后持續(xù)≥28 d 意識(shí)喪失判定為pDoC。采用CRS-R 量表進(jìn)行意識(shí)評(píng)定，1 名主治醫(yī)師、1 名副主任醫(yī)師分兩次評(píng)定入院時(shí)GCS評(píng)分，取平均值。意識(shí)喪失的具體評(píng)定方法：①VS：聽(tīng)覺(jué)評(píng)分≤2 分，視覺(jué)評(píng)分≤1 分，運(yùn)動(dòng)評(píng)分≤2分，言語(yǔ)評(píng)分≤2分，交流評(píng)分0分，喚醒度≤2分；②MCS：聽(tīng)覺(jué)3～4分，視覺(jué)2～5分，運(yùn)動(dòng)3～5分，言語(yǔ)3分，交流1分，喚醒3分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）描述，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)。使用單因素和多因素Logistic回歸分析，以評(píng)估血清葡萄糖與血清鉀的比值、Hunt-Hess分級(jí)等各變量與是否形成pDoC 這一因變量之間的關(guān)系。以急性腦積水、顱內(nèi)血腫等獨(dú)立危險(xiǎn)因素為檢驗(yàn)變量，以pDoC 為狀態(tài)變量，利用Medcalc（版本19.0.2）軟件繪制ROC，同時(shí)計(jì)算曲線下面積。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析單因素分析顯示，年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、血漿白蛋白、動(dòng)脈瘤直徑、發(fā)病時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)前血清葡萄糖和鉀的比值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖、腦出血破入腦室、Hunt-Hess 分級(jí)、急性腦積水、顱內(nèi)血腫是pDoC 形成的可能危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 102例aSAH患者臨床資料單因素分析Table 1 Univariate analysis of clinical data of 102 aSAH patients

2.2 預(yù)測(cè)pDoC的多因素Logistic 回歸分析 對(duì)上述單因素分析中P＜0.05 的因素進(jìn)行多因素二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，Hunt-Hess分級(jí)、急性腦積水、顱內(nèi)血腫等為pDoC 的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 預(yù)測(cè)慢性意識(shí)障礙的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistics regression analysis of risk factors in predicting prolonged disorders of consciousness

2.3 危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值以Hunt-Hess 分級(jí)、急性腦積水、顱內(nèi)血腫為檢驗(yàn)變量，以pDoC為狀態(tài)變量繪制ROC 曲線。Hunt-Hess 分級(jí)的AUC 為0.895（95%CI：0.818～0.947，P＜0.001），約登指數(shù)為0.4893，敏感度76.20%，特異度91.4%。急性腦積水、顱內(nèi)血腫、Hunt-Hess 分級(jí)聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC 為0.924（95%CI：0.855～0.967，P＜0.001），敏感度85.71%，特異度91.36%。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 不同危險(xiǎn)因素對(duì)慢性意識(shí)障礙預(yù)測(cè)能力的受試者特征工作曲線Figure 1 ROC of the predictive power of different risk factors for prolonged disorders of consciousness

表3 危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)慢性意識(shí)障礙的曲線下面積Table 3 Area under the curve of risk factors predicting prolonged disorders of consciousness

3 討論

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的最常見(jiàn)原因，約占85%［6］。腦動(dòng)脈瘤破裂血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔并隨腦脊液循環(huán)充滿腦脊液，常合并顱內(nèi)血腫以及腦室內(nèi)積血、腦積水等，伴隨不同程度的意識(shí)障礙及神經(jīng)功能缺失［7］，表現(xiàn)為不同級(jí)別的Hunt-Hess 分級(jí)。由于aSAH患者病情復(fù)雜，在經(jīng)介入治療后仍伴隨多種影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。特別是重癥患者，同樣選擇介入治療的aSAH 患者，預(yù)后存在不同的結(jié)局，aSAH 患者中約50%死亡，約15%重度殘疾，只有20%～35%的患者預(yù)后良好［8］。有報(bào)道指出，aSAH患者血清葡萄糖和鉀的比值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖、Hunt-Hess 分級(jí)等與預(yù)后有相關(guān)性［9］。這些因素與pDoC可能存在一定的關(guān)系，而從患者術(shù)前各種危險(xiǎn)因素中尋找出具有代表性的因素預(yù)測(cè)pDoC 發(fā)生的概率尤為重要。

本研究顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致顱內(nèi)血腫形成是pDoC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本次研究排除了因顱內(nèi)血腫量較多需行開(kāi)顱手術(shù)的病例，共收集蛛網(wǎng)膜下腔出血合并顱內(nèi)血腫的病例16例（42.9%），形成pDoC9例（56.3%），發(fā)生的概率較高。動(dòng)脈瘤破裂致顱內(nèi)血腫的原因可能與以下因素有關(guān)：一方面，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血致破裂動(dòng)脈瘤壁炎性反應(yīng)，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)增多［10］，使動(dòng)脈瘤體周圍的蛛網(wǎng)膜粘連、重疊，影響動(dòng)脈瘤突然破裂后血流的沖擊方向，造成不同部位的顱內(nèi)血腫或硬膜下血腫；另一方面，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂口主要位于瘤體尾部較多，形成腦實(shí)質(zhì)血腫的動(dòng)脈瘤體尾部大多向腦組織生長(zhǎng)［11］，顱內(nèi)血腫造成腦組織實(shí)質(zhì)性損害及相鄰腦組織的壓迫性損害，大量顱內(nèi)血腫破入腦室時(shí)，往往形成較嚴(yán)重的壓迫癥狀及腦室鑄型，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后腦血管痙攣及腦積水，引起腦組織的缺血缺氧［12］。本研究未對(duì)不同部位的血腫做統(tǒng)計(jì)分析，但有研究顯示，側(cè)裂內(nèi)血腫（interhemispheric subdural hematomas，ISH）、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫（intracerebral hem orrhage，ICH）與預(yù)后WFNS 分級(jí)量表、GCS 分級(jí)指標(biāo)差異不明顯，可能與大部分ISH 血腫量小于ICH 組血腫量有關(guān)［13］。有文獻(xiàn)指出aSAH合并血腫患者預(yù)后差，顱內(nèi)血腫量與患者預(yù)后成反比關(guān)系，患者血腫量越大病情越危重［14］，支持本次研究結(jié)果。

急性腦積水是aSAH 嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是影響aSAH患者pDoC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中出血破入腦室系統(tǒng)35 例，形成急性腦積水26 例，占腦室系統(tǒng)出血74.3%，較其他文獻(xiàn)報(bào)告的腦室內(nèi)積血中25%～55%［15］的病例繼發(fā)腦積水更高，說(shuō)明腦室積血是急性腦積水的主要因素，其發(fā)生機(jī)制尚不完全明確，可能與腦脊液在循環(huán)通路中的分泌增加、循環(huán)梗阻以及吸收障礙有關(guān)［16］。動(dòng)脈瘤破裂出血后血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)，血液成分刺激脈絡(luò)叢分泌腦脊液增加，進(jìn)入腦室的血液凝聚成血凝塊阻塞室間孔、中腦導(dǎo)水管、第四腦室出口等腦脊液循環(huán)通路，造成腦脊液循環(huán)不暢，腦脊液中紅細(xì)胞促進(jìn)釋放大量的炎性因子，進(jìn)而引起蛛網(wǎng)膜下腔纖維化，造成蛛網(wǎng)膜顆粒對(duì)腦脊液吸收障礙，最終導(dǎo)致腦室內(nèi)腦脊液分泌大于吸收，從而形成腦積水［17］。即使手術(shù)治療，其對(duì)預(yù)后也有一定影響，腦積水癥狀長(zhǎng)期的改善率僅25%［18］，可能是因急性腦積水導(dǎo)致顱內(nèi)壓急速增高、腦灌注壓降低、腦細(xì)胞水腫，增加了腦血管痙攣、腦缺血的概率。研究表明，未及時(shí)處理的腦積水嚴(yán)重?fù)p害了神經(jīng)系統(tǒng)，降低了患者的辨別能力和預(yù)后生存質(zhì)量［16］，影響患者預(yù)后。因此，在保證腦灌注壓的前提下盡可能控制血壓，防止更多的血液進(jìn)入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔，并通過(guò)腰穿、腰大池持續(xù)引流等盡快促進(jìn)腦脊液血液成分減少，及時(shí)處理腦積水可以改善患者預(yù)后，減少pDoC的發(fā)生。

本研究顯示，患者術(shù)前高級(jí)別Hunt-Hess分級(jí)與pDoC 的發(fā)生密切相關(guān)，為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與國(guó)內(nèi)其他文獻(xiàn)［19］報(bào)道一致。術(shù)前低級(jí)別的Hunt-Hess 分級(jí)預(yù)示著手術(shù)效果較好，而高級(jí)別Hunt-Hess分級(jí)者手術(shù)預(yù)后較差，可能原因是蛛網(wǎng)膜下腔出血量大，多伴有腦室出血、顱內(nèi)血腫，且手術(shù)難度大，術(shù)后腦血管痙攣、再出血等并發(fā)癥的發(fā)生率高［20］。本研究還顯示，Hunt-Hess分級(jí)越低，手術(shù)效果越好，形成pDoC概率越低。有文獻(xiàn)報(bào)道，早期手術(shù)干預(yù)能顯著降低病死率及傷殘率［21］。

本研究顯示，較高級(jí)別的Hunt-Hess分級(jí)合并急性腦積水及顱內(nèi)血腫導(dǎo)致pDoC 形成的概率更高。入院時(shí)高Hunt-Hess 分級(jí)的患者預(yù)示直接或間接腦組織損傷更加嚴(yán)重，急性腦積水導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，腦血流灌注不足，兩者之間產(chǎn)生相互影響，與國(guó)外文獻(xiàn)［22］報(bào)道一致。顱內(nèi)血腫合并急性腦積水可能導(dǎo)致高Hunt-Hess分級(jí)，可能因顱內(nèi)血腫直接造成腦組織損傷并繼發(fā)周圍腦細(xì)胞水腫，且血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)步一步增高，甚至形成腦疝，加深了患者意識(shí)障礙［23］，增加了pDoC發(fā)生的概率。

本研究還納入aSAH 患者術(shù)前血清葡萄糖和鉀的比值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖、腦出血破入腦室等多個(gè)可能造成繼發(fā)性腦損害的因素，結(jié)果顯示，上述因素對(duì)aSAH 介入術(shù)后形成pDoC 可能有影響。KASIUS等［24］研究報(bào)道，入院時(shí)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高增加患者發(fā)生不良預(yù)后的危險(xiǎn)性。FUJIKI 等［25］的研究認(rèn)為，患者的不良預(yù)后與血糖、血糖/鉀比值呈顯著正相關(guān)。另一研究［26-39］顯示，繼發(fā)性腦室出血是腦出血患者不良預(yù)后的獨(dú)立因素。但上述因素未進(jìn)入本次研究的多因素回歸方程，可能與本研究中pDoC患者數(shù)量較少有關(guān)。

aSAH 患者較高級(jí)別的Hunt-Hess 分級(jí)、合并急性腦積水、顱內(nèi)血腫可能與介入術(shù)后pDoC 有關(guān)，聯(lián)合發(fā)生對(duì)于pDoC 有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值，應(yīng)盡早干預(yù)，降低患者出現(xiàn)pDoC的概率，改善患者預(yù)后。本研究為回顧性分析，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的樣本較少，其發(fā)生pDoC 的病例及影響因素分析較少，尚需積累資料進(jìn)一步探討。