吉林省居民感知服務(wù)質(zhì)量與基層衛(wèi)生服務(wù)利用的關(guān)系

李欣茹，李晶華，周昂迪，宋怡雯，邵瑋婭，馬京玉，張 莉,2

1吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林長春，130021； 2濱州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，山東煙臺，264033

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，在維護城鄉(xiāng)居民健康中起到“守門人”的作用。引導(dǎo)居民利用基層衛(wèi)生服務(wù)，有助于衛(wèi)生資源的合理配置和利用[1]，降低患者的疾病負擔(dān)[2]，促進基層首診、分級診療的格局形成[3]。然而，當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)的比例仍處于較低水平，居民就醫(yī)向大醫(yī)院集中的現(xiàn)狀并未得到明顯改善[4]。因此，探討如何引導(dǎo)居民基層就醫(yī)，提高基層衛(wèi)生服務(wù)利用水平十分重要。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)療機構(gòu)競爭力的核心要素，也是醫(yī)院發(fā)展和建設(shè)的重要內(nèi)容。居民感知醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量已逐漸成為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)[5]，對提高醫(yī)療服務(wù)水平具有重要指導(dǎo)作用，也是影響居民利用衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵變量之一[1]。本研究以就診居民為中心，采用居民感知服務(wù)質(zhì)量來衡量對基層醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)質(zhì)量的真實感知與體驗[6]，能更加直接地反映居民的需求，從而暴露醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的弱點和弊端。以往的研究大多將居民感知服務(wù)質(zhì)量總分或均分作為一個同質(zhì)的整體進行分析，忽略了得分相同的個體在不同條目上的評價不同，從而造成整體內(nèi)部異質(zhì)性較大[7]。因此，本研究采用潛在剖面分析(latent profile analysis，LPA)的方法，以個體為中心，根據(jù)不同條目得分將具有相似反應(yīng)模式的個體分為同一類別，以得到不同群體類型，使得組內(nèi)方差最小化，而組間方差最大化[8]。本研究采用潛在剖面分析的方法分析居民感知服務(wù)質(zhì)量的不同類型，并探討其與基層衛(wèi)生服務(wù)利用的關(guān)系，為提高居民感知服務(wù)質(zhì)量，促進基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)的利用，實現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的格局提供依理論依據(jù)和建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究采用多階段分層抽樣的方法，首先，根據(jù)吉林省各市州2018年人均GDP水平將其劃分為經(jīng)濟相對發(fā)達地區(qū)和相對欠發(fā)達地區(qū)，并考慮樣本城市地理位置分布均衡的基礎(chǔ)上選取4個市州，每個市/州中選取2個區(qū)/縣級市/縣，每個區(qū)/縣級市/縣立意抽取1個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共抽取8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。于2019年8-9月在每家基層醫(yī)療機構(gòu)招募80余名當(dāng)日就診居民，獲得知情同意后由調(diào)查員對照問卷問題向居民提問并填寫。共發(fā)放問卷1378份，收回有效問卷1344份，有效回收率為97.53%。

1.2 研究方法

采用問卷調(diào)查法進行數(shù)據(jù)收集。問卷內(nèi)容主要包括：①調(diào)查對象基本情況。包括性別、年齡、學(xué)歷、自評健康狀況等。②調(diào)查對象衛(wèi)生服務(wù)利用情況。本研究選擇調(diào)查對象過去一年來被調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診次數(shù)和持續(xù)就診時長來評價其基層衛(wèi)生服務(wù)利用情況。③調(diào)查對象感知衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。采用陳琦等人根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點制定的Servqual量表來評價基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量[9]。該量表共17個條目，包括有形性(1-2)、可靠性(3-4)、響應(yīng)性(5-6)、保證性(7-11)、移情性(12-15)、費用可接受性(16-17)6個維度，采用Likert 5級評分，1-5分分別表示從非常不同意到非常同意，評分越高表示居民感知衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量越高。該量表在本研究中Cronbach's alpha為0.866。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用R語言中的tidyLPA軟件包進行潛在剖面分析，使用SPSS 24.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。對居民感知衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量利用潛在剖面分析進行分類，對于計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進行描述性分析。采用多項logistic回歸分析人口統(tǒng)計學(xué)變量對居民感知衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量潛在類別組的影響，采用二分類 logistic回歸分析居民感知服務(wù)質(zhì)量與基層衛(wèi)生服務(wù)利用關(guān)系。P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究采用赤池信息量準(zhǔn)則 (Akaike information criterion, AIC) 、貝葉斯信息準(zhǔn)則 (Bayesian information criterion, BIC) 和經(jīng)過樣本校正的貝葉斯信息準(zhǔn)則(SABIC)，信息熵(entropy)和基于Bootstrap的似然比檢驗(Bootsrapped likelihood ratio test, BLRT)作為潛在剖面分析模型適配指標(biāo)。AIC、BIC、SABIC值越小，表示模型擬合越好。Entropy用來評估分類質(zhì)量，取值范圍為0-1，其值大于等于0.80，說明分類的準(zhǔn)確率超過90%，Entropy值越接近1，表示分類的準(zhǔn)確率越高[10]。BLRT-p用來比較k類模型與k-1類模型之間的擬合差異，BLRT-p達到顯著水平(P<0.05)，表明k個類別模型的擬合效果要優(yōu)于k-1個類別模型。在參考模型適配指標(biāo)的同時，也應(yīng)結(jié)合分類的實際意義和類別包含的樣本數(shù)來確定最終的類別數(shù)目[11]。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本次研究共調(diào)查就診居民1344名, 其中男性427名(31.77%)，女性917名(68.23%)；年齡<60歲651名(48.44%)，≥60歲693名(51.56%)；文化程度主要是初中及以下(63.39%)；422名(31.40%)居民自評健康狀況較差。

2.2 居民感知服務(wù)質(zhì)量的潛在剖面分析

為了最大限度的展示不同個體在感知服務(wù)質(zhì)量上的分布差異，本研究以居民感知服務(wù)質(zhì)量的17個條目為觀察變量，分別設(shè)置1-4個類別數(shù)目進行潛在剖面分析的模型擬合估計。表1呈現(xiàn)了LPA的模型擬合結(jié)果，隨著各模型類別數(shù)量的增加，AIC、BIC、SABIC的值在模型2時下降幅度最大且開始平緩下降，模型2、3、4的BLRT都達到了顯著性水平，模型3、4的Entropy值相比于模型2更接近于1，說明模型3、4擬合較佳，綜合考慮各類別包含的樣本數(shù)，分為3個潛在剖面的模型3為最佳模型。

表1 不同類別的潛在剖面分析擬合信息

圖1表明，剖面1在居民感知服務(wù)質(zhì)量中各題項的得分均是最低的，包含了13.2%的被試，因此命名為低感知服務(wù)質(zhì)量組；剖面2包含了71.0%的被試，各題項的得分居中，命名為中感知服務(wù)質(zhì)量組；最后，剖面3(15.8%)的居民感知服務(wù)質(zhì)量中各題項的得分均是最高的，因此命名為高感知服務(wù)質(zhì)量組。

圖1 居民感知服務(wù)質(zhì)量評分的類別均值剖面

2.3 居民感知服務(wù)質(zhì)量潛在類別特征

以居民滿意度潛在類別為因變量，將包括性別、年齡、學(xué)歷、醫(yī)保類型、就診機構(gòu)類型、自評健康狀況、家庭醫(yī)生簽約情況等自變量納入logistic回歸分析，并把類別“高感知服務(wù)質(zhì)量組”作為基準(zhǔn)的比較參考類別。模型回歸結(jié)果表明，自評健康狀況、是否簽約家庭醫(yī)生對其居民感知服務(wù)質(zhì)量潛在類別均產(chǎn)生不同程度影響。與自評健康好的居民相比，自評健康差的居民在低感知服務(wù)質(zhì)量組的回歸系數(shù)B為正值且差異顯著(P<0.05)，表明自評健康差的居民更可能是低感知服務(wù)質(zhì)量組。與已簽約家庭醫(yī)生的居民相比，未簽約家庭醫(yī)生的居民在低感知服務(wù)質(zhì)量組的回歸系數(shù)B為正值且差異顯著(P<0.05)，表明未簽約家庭醫(yī)生的居民更可能是低感知服務(wù)質(zhì)量組。見表2。

表2 人口統(tǒng)計學(xué)變量對3個潛類別組的多項logistic回歸

2.4 居民感知服務(wù)質(zhì)量與基層衛(wèi)生服務(wù)利用關(guān)系

采用二分類 logistic回歸分析來檢驗居民感知服務(wù)質(zhì)量與基層衛(wèi)生服務(wù)利用的關(guān)系。以居民過去一年就診次數(shù)為因變量(0代表≤3次，1代表>3次)，以居民感知服務(wù)質(zhì)量潛在類別組為自變量進行分層回歸分析，第一步，將居民感知服務(wù)質(zhì)量潛在類別組納入模型，第二步在此基礎(chǔ)上將居民社會人口學(xué)特征作為控制變量納入模型。結(jié)果顯示，控制居民社會人口學(xué)特征后，高感知服務(wù)質(zhì)量組的居民過去一年就診次數(shù)較低感知服務(wù)質(zhì)量組的居民更多(OR=2.351)。以居民持續(xù)就診時長為因變量(0代表≤1年，1代表>1年)，以居民感知服務(wù)質(zhì)量潛在類別組和居民社會人口學(xué)特征為自變量進行分層回歸分析，第一步，將居民感知服務(wù)質(zhì)量潛在類別組納入模型，第二步在此基礎(chǔ)上將居民社會人口學(xué)特征作為控制變量納入模型。結(jié)果顯示，控制居民社會人口學(xué)特征后，相較于低感知服務(wù)質(zhì)量組的居民，高感知服務(wù)質(zhì)量組(OR=2.113)、中感知服務(wù)質(zhì)量組(OR=1.785)的居民持續(xù)就診時長更長。見表3。

表3 居民基層衛(wèi)生服務(wù)利用的logistic回歸分析

3 討論

3.1 居民感知衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量有待提升

本研究應(yīng)用潛在剖面分析將居民分成高、中、低3類感知服務(wù)質(zhì)量亞組，其中，大部分(71.0%)居民處于中感知服務(wù)質(zhì)量組，說明當(dāng)前基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量還有待提升。在這3類人群中，移情性維度(條目12-14)得分均較低，這與以往的研究結(jié)果一致[12-13]。移情性作為評價服務(wù)提供者能否能做到關(guān)心顧客以及了解顧客的需求以提供個性化服務(wù)的指標(biāo)[14]，其水平較低可能是由于基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)患溝通方式及個性化服務(wù)內(nèi)容尚不能滿足居民當(dāng)前的需求。 因此， 基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)強化以患者為中心的服務(wù)理念，制訂個性化的服務(wù)內(nèi)容，不斷滿足差異化的居民健康狀況和服務(wù)需求。醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)樹立良好的職業(yè)精神，增加在行醫(yī)過程中的人文關(guān)懷，注重保護患者的個人隱私，用更好的態(tài)度為居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。此外，研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，在3類感知服務(wù)質(zhì)量潛在類別組中，居民對費用可接受性維度(條目16-17)評分接近，且都達到3.4分以上。說明大部分就診居民基本能夠接受當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的價格，基層醫(yī)療機構(gòu)在減輕居民疾病負擔(dān)、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上發(fā)揮了一定的作用。

3.2 人口學(xué)變量對居民感知衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量潛在類別的影響

研究結(jié)果表明，自評健康狀況會影響居民感知衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的潛在類別，自評健康狀況差的居民感知到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量更低，這與以往的研究相似[15]。這可能是由于自評健康狀況差的居民其衛(wèi)生服務(wù)需求也更高，而基層醫(yī)療服務(wù)水平尚不能滿足這部分人的復(fù)雜需求[16]，因此他們感知到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較低。自評健康狀況同時也是患者心理狀況的一種反映，自評健康較差的居民在就診時在心理和生理方面的醫(yī)療需求都會相應(yīng)增加，基層醫(yī)療機構(gòu)不僅要完善服務(wù)內(nèi)容，提高診療技術(shù)，更要關(guān)注患者的心理狀況，重視患者就醫(yī)體驗，為其提供心理上的支持。此外，研究結(jié)果還顯示，未簽約家庭醫(yī)生的居民相較于簽約的居民更可能屬于低感知服務(wù)質(zhì)量組，這與Feng等人的研究結(jié)果類似[17]。對家庭醫(yī)生團隊來說，簽約增強了他們對患者的責(zé)任感，改善了醫(yī)患溝通，建立起醫(yī)患之間的信任，從而提高了居民感知服務(wù)質(zhì)量[18]。對簽約居民來說，他們在利用家庭醫(yī)生服務(wù)項目的過程中感受到家庭醫(yī)生服務(wù)帶來的好處，建立相對固定且長久連續(xù)的醫(yī)患關(guān)系，提升了居民對于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的獲得感與認同感，因此感知到的服務(wù)質(zhì)量也就越高?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)仍要不斷完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加大對家庭醫(yī)生政策的宣傳力度，提高轄區(qū)居民的簽約率。同時，提升家庭醫(yī)生團隊對常見病、慢性病的診療能力，制定更加科學(xué)、合理和人性化的簽約服務(wù)模式，維持家庭醫(yī)生團隊和居民之間長期穩(wěn)定的簽約關(guān)系，從而幫助實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級診療格局。

3.3 居民感知衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量是其利用基層衛(wèi)生服務(wù)的重要影響因素

研究結(jié)果表明，感知衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量會影響居民在基層醫(yī)療機構(gòu)就診次數(shù)和就診年限，控制年齡、學(xué)歷、自評健康狀況、是否簽約家庭醫(yī)生等因素后，組間的差異仍具有統(tǒng)計學(xué)意義。趙晶的研究同樣發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療質(zhì)量是影響城鄉(xiāng)居民基層衛(wèi)生服務(wù)利用行為的重要因素，并且在衛(wèi)生資源更為豐富和優(yōu)良的地區(qū)，居民更傾向于選擇基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[1]。這說明基層醫(yī)療機構(gòu)需要不斷增強服務(wù)能力，提髙衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，從而促使居民選擇基層醫(yī)療機構(gòu)就診，增加基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)利用率。政府應(yīng)加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的財政支持，改善基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的設(shè)施設(shè)備水平，促進高水平醫(yī)學(xué)人才有序流入。同時，基層醫(yī)療機構(gòu)要強化以患者為中心的服務(wù)理念，以改善居民就醫(yī)感受為導(dǎo)向，從技術(shù)性和非技術(shù)性層面去滿足居民的需求，為人民群眾提供安全、便捷、高性價比的醫(yī)療服務(wù)，進而提升居民的感知服務(wù)質(zhì)量，引導(dǎo)居民基層就診。