心臟人工瓣膜置換術(shù)后長奈瑟菌血流感染1例報(bào)道

江雨航，高 源，秦維超，曾 顏

（1.重慶大學(xué)附屬江津醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 402260；2.重慶醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，重慶 400016）

長奈瑟菌（Neisseriaelongata）屬于奈瑟菌屬，奈瑟菌屬中絕大部分為革蘭陰性雙球菌，而長奈瑟菌革蘭染色形態(tài)呈陰性長桿狀。與其他奈瑟菌一樣，長奈瑟菌主要是人口咽部的定植菌，屬于條件致病菌，通常由于牙科手術(shù)或心血管介入性操作引起感染。長奈瑟菌引起的感染病例在國外曾有部分報(bào)道，目前我國僅有4例病例報(bào)道[1-4]，國內(nèi)外報(bào)道的大多數(shù)病例為感染性心內(nèi)膜炎[5-7]，少數(shù)病例為血流、泌尿道、骨髓的感染[8-9]。近期重慶大學(xué)附屬江津醫(yī)院從1例曾行二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的慢性心力衰竭患者血培養(yǎng)中分離到1株長奈瑟菌，但該患者并未出現(xiàn)明顯感染性心內(nèi)膜炎的指征。本研究從細(xì)菌分離與鑒定、藥物敏感性試驗(yàn)等方面對(duì)這株長奈瑟菌進(jìn)行分析，希望能引起臨床微生物工作者的重視。

1 病例資料

患者，女，52歲，農(nóng)民，因“心力衰竭伴反復(fù)發(fā)熱”收入重慶大學(xué)附屬江津醫(yī)院心內(nèi)科。患者12年前因反復(fù)感染于外院就診，心臟彩超提示瓣膜贅生物形成，診斷為“感染性心內(nèi)膜炎”，經(jīng)抗感染治療并行二尖瓣、主動(dòng)脈瓣人工瓣膜置換術(shù)后好轉(zhuǎn)出院，院外長期口服華法林。3年前患者因心力衰竭入住重慶大學(xué)附屬江津醫(yī)院，治療出院后堅(jiān)持服用華法林，未定期隨訪。此次入院前2周受涼后出現(xiàn)勞力性呼吸困難伴發(fā)熱，體溫37 ℃～38 ℃，在院外診所輸液治療2次，具體用藥不詳，仍有勞力性呼吸困難，無咳嗽、咳痰以及拔牙史，為求進(jìn)一步治療至重慶大學(xué)附屬江津醫(yī)院就診。入院當(dāng)天門診心電圖提示異位心律、心房纖顫、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、偶發(fā)室性期前收縮、ST段改變。入院查體：體溫36.3 ℃，脈搏73次/min，呼吸20次/min，血壓12.77/9.18 kPa，神志清，雙肺未聞及干、濕啰音，第一心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及金屬瓣膜音，三尖瓣聞及吹風(fēng)樣雜音，余未聞及雜音。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.47×109/L，中性粒細(xì)胞百分比89.40%，C反應(yīng)蛋白75.09 mg/L，降鈣素原1.07 ng/mL，B型鈉尿肽1 172 pg/mL，凝血酶原時(shí)間62.7 s，活化部分凝血活酶時(shí)間100.6 s，凝血酶時(shí)間15.5 s，囑患者停用華法林，積極治療糾正心力衰竭。入院后1 d出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫最高39.3 ℃，采集左右側(cè)雙手2套血培養(yǎng)送檢，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性給予哌拉西林-他唑巴坦抗感染（4.5 g q 8 h 30滴/min）。培養(yǎng)20 h后2套血培養(yǎng)需氧瓶均報(bào)陽，經(jīng)培養(yǎng)后鑒定為長奈瑟菌，心臟彩超提示未見明顯贅生物（圖1），排除感染性心內(nèi)膜炎，患者血流感染診斷明確。入院2 d后患者尿白細(xì)胞3+，第3天行中段尿培養(yǎng)，結(jié)果為陰性。血培養(yǎng)報(bào)陽2 d后積極與臨床溝通治療情況，患者此時(shí)體溫和炎癥指標(biāo)較前均有所下降，提示經(jīng)驗(yàn)治療有效，但考慮哌拉西林-他唑巴坦可能會(huì)對(duì)患者血小板及凝血功能造成影響，將哌拉西林-他唑巴坦更換為第三代頭孢菌素頭孢唑肟進(jìn)行抗感染治療，抗感染治療5 d后患者體溫恢復(fù)穩(wěn)定，炎癥指標(biāo)趨于正常，血培養(yǎng)復(fù)查陰性，2周后其余并發(fā)癥呈好轉(zhuǎn)趨勢，隨即出院。出院后20 d門診隨訪示血凝和血常規(guī)均正常。

圖1 心臟彩超結(jié)果

2 病原微生物檢查與結(jié)果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定

患者入院1 d后，采集左右側(cè)雙手血培養(yǎng)各2套送檢，2瓶需氧瓶分別于22和24 h后報(bào)陽，厭氧瓶均陰性。取血培養(yǎng)物涂片，行革蘭染色鏡檢，可見大量革蘭陰性桿菌（圖2）。分別轉(zhuǎn)種至哥倫比亞血瓊脂平板、無抑制劑巧克力平板和麥康凱平板（鄭州安圖公司），置于35 ℃、5%CO2培養(yǎng)。24 h后血平板和巧克力平板上均可見大小約為1 mm的淡黃色、半透明、圓形、黏稠菌落（圖3、圖4）；麥康凱平板上不生長。取純菌落涂片，行革蘭染色，鏡下呈革蘭陰性長桿狀（圖5）。生化試驗(yàn)呈觸酶陰性、氧化酶陽性、硝酸鹽還原陰性，不利用葡萄糖。純菌落質(zhì)譜鑒定結(jié)果為長奈瑟菌（2.18分，圖6）。純菌落配置3.0麥?zhǔn)蠞岫染鷳乙?，采用法國生物梅里埃公司VITEK-2 Compact NH卡鑒定為長奈瑟菌，生物編碼為1633000000。

圖2 血培養(yǎng)革蘭染色結(jié)果（×1 000）

圖3 血平板菌落形態(tài)

圖4 巧克力平板菌落形態(tài)

圖5 純培養(yǎng)革蘭染色結(jié)果（×1 000）

圖6 質(zhì)譜鑒定結(jié)果

2.2 分子生物學(xué)鑒定

利用16SrRNA序列分析法對(duì)此株菌進(jìn)行測序，正向引物為5'-GAGAGTTTGATCCTGGCTCAG-3'，反向引物為5'-TACGGCTACCTTGTTACGAC-3'，目的片段約為1 500 bp。將聚合酶鏈反應(yīng)純化產(chǎn)物直接測序，測序結(jié)果在美國國立生物技術(shù)信息中心數(shù)據(jù)庫用BLAST進(jìn)行序列比較，選取比較長度1 393 bp，分析結(jié)果與長奈瑟菌長亞種（ATCC 25295）同源性達(dá)99.6%。

2.3 體外藥物敏感性試驗(yàn)

由于長奈瑟菌感染的相關(guān)報(bào)道和研究罕見，美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）沒有推薦的常規(guī)藥物敏感性試驗(yàn)方法與折點(diǎn)，參考傅慶萍等[1]的方法，查閱《桑福德抗微生物治療指南》[10]、《臨床微生物學(xué)手冊》[11]等資料，借鑒腦膜炎奈瑟菌折點(diǎn)，采用紙片擴(kuò)散法測量抑菌圈直徑，E-Test法測量最小抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）。體外藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示，該分離菌對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟、阿奇霉素、米諾環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑、氯霉素、美羅培南敏感；對(duì)環(huán)丙沙星、青霉素耐藥。根據(jù)其環(huán)丙沙星耐藥性，分析結(jié)果，用紙片擴(kuò)散法（左氧氟沙星）和HAEMO ATB藥物敏感性試驗(yàn)板條（法國生物梅里埃公司）對(duì)長奈瑟菌進(jìn)行體外藥物敏感性試驗(yàn)，結(jié)果顯示左氧氟沙星抑菌圈直徑6 mm，氧氟沙星MIC值＞2 μg/mL，由此推斷該株長奈瑟菌為喹諾酮類抗菌藥物耐藥株。采用德國西門子公司MicroScanWalkAway全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀配套NUC61藥敏卡板分析長奈瑟菌對(duì)哌拉西林-他唑巴坦的敏感性，結(jié)果顯示其MIC值≤16 μg/mL。利用頭孢硝基噻吩試紙條檢測是否產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，測試結(jié)果為陰性。

3 討論

奈瑟菌屬包括3個(gè)亞種，即長奈瑟菌延長亞種（Neisseriaelongatasubsp.elongata）、長奈瑟菌糖酵解亞種（Neisseriaelongata subsp.glycolytica）、長奈瑟菌硝酸鹽還原亞種（Neisseriaelongatasubsp.nitroreducens）[11]。本株長奈瑟菌經(jīng)鑒定為長奈瑟菌延長亞種，目前我國僅有1例報(bào)道[1]，國內(nèi)外的報(bào)道均以硝酸鹽還原亞種多見[2-4，12]。奈瑟菌屬形態(tài)通常為革蘭陰性雙球菌，但長奈瑟菌形態(tài)為革蘭陰性桿狀菌，長奈瑟菌氧化酶陽性。采用法國生物梅里埃公司VITEK-2 Compact GN卡來鑒定此菌時(shí)，鑒定結(jié)果通常為殺鮭氣單胞菌，導(dǎo)致錯(cuò)誤的鑒定結(jié)果。同其他的奈瑟菌一樣，長奈瑟菌主要為人上呼吸道的定植菌，屬于條件致病菌，一般因牙科操作及心血管介入性操作導(dǎo)致感染，通常引起感染性心內(nèi)膜炎。

感染性心內(nèi)膜炎是病原菌直接侵入血流至心臟引起的心臟瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，病原體常在心臟病灶處，多在心臟瓣膜上沉積并繁殖，從而形成心臟瓣膜或心臟內(nèi)膜贅生物，贅生物的形成是感染性心內(nèi)膜炎的特征性標(biāo)志。靜脈吸毒和心臟介入史是導(dǎo)致該病的重要危險(xiǎn)因素。血培養(yǎng)陽性是感染性心內(nèi)膜炎的1個(gè)重要診斷提示，但由于大多數(shù)患者在入院前或采集血培養(yǎng)前已經(jīng)使用過抗菌藥物，易導(dǎo)致血培養(yǎng)假陰性。心臟彩超能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)贅生物的形成，有較高的敏感性，是檢出感染性心內(nèi)膜炎的主要方法[13]。

本例患者心臟彩超提示無贅生物，基本確定其無新發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，但長奈瑟菌已經(jīng)引起血流感染，結(jié)合該例患者既往有感染性心內(nèi)膜炎史、心臟瓣膜手術(shù)史，并出現(xiàn)慢性心力衰竭，如果臨床不及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性干預(yù)用藥，患者病情最終可能還是會(huì)再次發(fā)展為感染性心內(nèi)膜炎。該例患者常年的慢性心力衰竭和心臟存在人工金屬瓣膜是2個(gè)危險(xiǎn)誘因，再加上近期受涼導(dǎo)致其免疫力下降，很可能是導(dǎo)致其感染長奈瑟菌的首要原因。另外，本例患者臨床經(jīng)驗(yàn)性采取哌拉西林-他唑巴坦抗感染，靜脈滴注哌拉西林-他唑巴坦，4.5 g哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉滴注30 min時(shí)，血漿哌拉西林峰濃度為298 mg/L，他唑巴坦峰濃度為24 mg/L，均已超過了體外藥物敏感試驗(yàn)顯示的16 μg/mL，故患者經(jīng)哌拉西林-他唑巴坦治療3 d后其炎癥基本已經(jīng)得到控制。此外，長奈瑟菌還可以引起尿路感染，本例患者入院后2 d尿液白細(xì)胞3+，提示可能有尿路感染，結(jié)合血培養(yǎng)結(jié)果，推測很可能是長奈瑟菌同時(shí)還導(dǎo)致了尿路感染，哌拉西林-他唑巴坦延長滴注對(duì)各種單純和復(fù)雜尿路感染具有很好的療效[14]，這就解釋了經(jīng)過哌拉西林-他唑巴坦抗感染1 d后送檢的尿培養(yǎng)為何是陰性的?？紤]到哌拉西林-他唑巴坦可能對(duì)患者凝血功能造成影響，與臨床積極溝通，建議臨床改用第三代頭孢菌素頭孢唑肟，最終患者炎癥迅速得以完全控制。

綜上所述，臨床微生物工作者應(yīng)對(duì)長奈瑟菌造成的血流感染予以重視，不要輕易認(rèn)定為污染菌，其形態(tài)很容易誤導(dǎo)操作人員，質(zhì)譜儀在少見菌鑒定方面能為臨床提供快速、準(zhǔn)確的鑒定報(bào)告。臨床的經(jīng)驗(yàn)性用藥也需要謹(jǐn)慎，選對(duì)抗菌藥物關(guān)乎患者的預(yù)后是否良好。而且，檢驗(yàn)科與臨床的溝通非常重要，檢出罕見菌應(yīng)積極探索，認(rèn)識(shí)并了解病原菌，主動(dòng)與臨床溝通，幫助臨床采用合理的用藥方案，盡快治愈患者。